Лимфедема остается малоизученным заболеванием, которое может возникнуть после лимфаденэктомии. Здесь мы рассмотрим патогенез лимфедемы, методы диагностики и естественную историю поражения конечностей. Мы рассмотрим частоту возникновения лимфедемы верхних конечностей у пациенток, получавших лечение по поводу злокачественных новообразований молочной железы, и лимфедемы нижних конечностей у пациенток, получавших лечение по поводу гинекологических злокачественных новообразований. Наконец, мы рассмотрим традиционные методы лечения лимфедемы, а также представим новые методы хирургического лечения, которые находятся в стадии активного изучения.
Мы сразу предупреждаем, что центр профессора Хитарьяна не занимается лечением лимфедемы, а данная статья представлена в качестве ознакомительного материалы с целью увеличения осведомлённости читателей. Но мы лечим отеки ног и лимфостаз, если они связаны с проблемами вен.
Определение, классификация и патогенез лимфедемы
Наряду с артериальной и венозной сосудистой сетью лимфатическая система представляет собой важный компонент системы кровообращения. Лимфатические каналы в первую очередь регулируют поток жидкости в интерстиции. В нормальных условиях венозные капилляры реабсорбируют 90% жидкости в тканях, а лимфатические каналы поглощают оставшиеся 10% лимфатической жидкости, белков и других молекул. Затем лимфатическая жидкость поступает в бассейны регионарных лимфатических узлов. В конечном счете, эта жидкость транспортируется обратно в левую подключичную вену, чтобы попасть в венозную систему через грудной проток.
Лимфедема возникает в результате лимфатической недостаточности и неадекватного транспорта лимфы. Снижение лимфооттока вызывает накопление богатой белком интерстициальной жидкости, что приводит к вздутию, разрастанию жировой ткани и прогрессирующему фиброзу. Впоследствии может произойти утолщение кожи и выпадение волос. Прогрессирующая лимфедема без адекватного лечения может привести к функциональным нарушениям, снижению качества жизни и физической деформации. Клинически лимфедема проявляется в виде отека пораженной конечности. Также могут быть поражены голова, шея, грудь или гениталии.
Лимфедема обычно классифицируется как первичная или вторичная.
Первичная лимфедема связана с врожденным пороком развития лимфатических каналов. Это может быть результатом любого из ряда расстройств, которые могут быть спорадическими или наследственными. Предполагаемая распространенность первичной лимфедемы составляет 1,15 на 100 000 человек в возрасте до 20 лет. У детей двумя основными причинами являются болезнь Милроя и дистихиаз лимфедемы.
Вторичная лимфедема является следствием хирургического удаления или повреждения лимфатических узлов, постлучевого фиброза лимфатических узлов, травмы или инфекции. Лимфедема верхних конечностей обычно ассоциируется с лечением рака молочной железы. Степень лимфедемы коррелирует с количеством удаленных лимфатических узлов и степенью лучевой обработки подмышечной области. Лимфедема нижних конечностей наблюдается у пациентов, получающих лечение по поводу гинекологических злокачественных новообразований и рака предстательной железы, а также меланомы и лимфомы. У большинства пациентов лимфедема развивается в течение трех лет после лечения. В дополнение к лимфедеме, связанной с лечением рака, хроническую лимфедему могут вызывать побочные эффекты запущенных заболеваний, таких как застойная сердечная недостаточность, неврологические заболевания, заболевания печени и терминальная стадия почечной недостаточности. Увеличение численности бариатрической популяции также привело к увеличению заболеваемости лимфедемой. Лимфедема, вызываемая паразитом Wucheria bancrofti и передаваемая комарами, остается наиболее распространенной причиной лимфедемы во всем мире.
К сожалению, на сегодняшний день ни одна стратегия, применяемая для предотвращения возникновения лимфедемы, не доказала своей эффективности. Новые клинические данные предполагают, что у некоторых пациентов может быть первичная предрасположенность к лимфедеме; однако в этих случаях лимфедема не становится клинически очевидной до тех пор, пока не произойдет какое-либо вторичное вызывающее событие. Поздняя лимфедема определяется как впервые возникшая лимфедема в возрасте после 35 лет. Это часто связано с вызывающим событием, таким как травма или инфекция. После установления лимфедема может прогрессировать до хронического состояния. «Хроническая лимфедема» обычно классифицируется как лимфедема, сохраняющаяся более трех месяцев. Оценки распространенности хронической лимфедемы составляют от 1,3 до 1,5 на 1000 человек.
На клеточном уровне лимфедема представляет собой сложное взаимодействие лимфангиогенеза, воспаления, фиброза и липидного обмена. Недавняя работа продемонстрировала, что воспалительные реакции могут играть значительную роль в патогенезе лимфедемы. Лимфатический застой приводит к воспалению CD4 (+) Т-клеток и дифференцировке Т-хелперов 2 (Th2). Используя мышей с дефицитом Т-клеток или CD4 (+) клеток, Авраам и др. показали, что воспалительная реакция необходима для патологических изменений лимфедемы, включая фиброз, отложение жира и лимфатическую дисфункцию. Такая работа потенциально может лучше выявить молекулярные механизмы, лежащие в основе прогрессирующего фиброза, связанного с хронической лимфедемой. Вмешательство на уровне передачи сигнала может предотвратить и/или обратить вспять развитие фиброза, который возникает при хронической лимфедеме.
Диагностика лимфедемы
Диагноз лимфедемы обычно ставится после тщательного сбора анамнеза и физикального обследования. Начальные стадии лимфедемы начинаются с мягкого точечного отека, обычно на односторонней конечности. Со временем хронический отек стимулирует воспалительные изменения в подкожном пространстве. Эти изменения приводят к уплотнению и утолщению кожи, что в конечном итоге перерастает в безболезненный отек с фиброзными изменениями кожи и подкожных тканей.
Лимфедематозная конечность обычно оценивается в условиях клиники. Оценка включает в себя последовательные измерения с течением времени для оценки изменений в состоянии пораженной конечности. Если контралатеральная конечность не задействована, измерения этой конечности используются в качестве контроля. Если анатомические точки измерения не стандартизированы, между наблюдателями может наблюдаться большая вариабельность. В нашем учреждении верхняя конечность измеряется следующим образом: средний палец, проксимальнее проксимального межфалангового сустава (PIP) и проксимальнее пястно-фалангового сустава (MCP); запястье проксимальнее шиловидного отростка; предплечье на четыре дюйма дистальнее локтевого отростка; локоть вытянут в сгибе; средняя часть предплечья на четыре дюйма проксимальнее локтевого отростка; подмышечная впадина на восемь дюймов проксимальнее локтевого отростка. Нижнюю конечность измеряют следующим образом: подъем проксимальнее плюснефаланговой кости (MTP); лодыжка проксимальнее лодыжечной кости; икра на шесть дюймов дистальнее нижней границы надколенника; колено у подколенной складки; середина бедра на шесть дюймов проксимальнее верхней границы надколенника; пах на восемь дюймов или десять дюймов выше верхней границы надколенника. верхняя граница надколенника. Сопутствующие боль и усталость также обычно регистрируются при клиническом обследовании. Наконец, всем пациентам для заполнения выдается опросник по лимфедеме рака молочной железы (LBCQ), представляющий собой проверенный инструмент для оценки симптомов лимфедемы.
При использовании визуализации наиболее распространенным методом диагностики является непрямая радионуклидная лимфосцинтиграфия. Эта процедура требует внутрикожной или подкожной инъекции соответствующего радиоактивно меченого индикатора (коллоид сульфида сурьмы 99mTc или человеческий сывороточный альбумин, меченный 99mTc). Критерии диагностики лимфатической дисфункции включают:
1) замедленную, асимметричную или отсутствующую визуализацию регионарных лимфатических узлов;
2) асимметричную визуализацию лимфатических каналов;
3) коллатеральные лимфатические каналы;
4) прерывистые сосудистые структуры;
5) визуализация лимфатических узлов глубокой лимфатической системы.
Наличие «кожного обратного оттока» считается ненормальным. Интерпретируется как представляющее собой экстравазацию лимфатической жидкости из лимфатических сосудов в интерстиций в результате лимфатической и/или венозной гипертензии.
Помимо лимфосцинтиграфии, магнитно-резонансная томография и компьютерная аксиальная томография имеют клиническое применение. Эти методы визуализации позволяют объективно документировать структурные изменения, вызванные лимфедемой. Недавние достижения в области магнитно-резонансного подхода улучшили визуализацию аномалий лимфатических сосудов как при использовании без усиления, так и при использовании с контрастированием.
В нашем учреждении мы использовали протокол, аналогичный описанному Arrive et al. Этот протокол аналогичен магнитно-резонансной (МР) лимфографии забрюшинного пространства и не предполагает введения контрастного вещества. При МР-лимфографии используется трехмерная последовательность быстрого спинового эха с высоким пространственным разрешением. Основным преимуществом протокола трехмерной изотропной МРТ-лимфографии является получение исходных изображений с более тонкими срезами. Более тонкие изображения обеспечивают оптимальную обработку данных изображения для получения изображений с проекцией максимальной интенсивности (MIP) и многоплановых переформатированных изображений (MPR). МР-лимфография также дает потенциальное преимущество трехмерной оценки конечности, что потенциально позволяет рассчитать объемы конечности.
Использование индоцианиновой зеленой лимфографии стало важным методом визуализации при обследовании пациентов с лимфедемой верхних и нижних конечностей. Лимфография индоцианиновым зеленым позволяет определить степень тяжести патофизиологической лимфедемы в режиме реального времени без облучения. Сообщалось также, что этот метод полезен для интраоперационной навигации при лимфатической хирургии. При прогрессировании вторичной лимфедемы рук/ног/лица результаты лимфографии изменяются с нормального «линейного» рисунка на аномальный «кожный обратный поток’. С помощью этой визуализации кожные паттерны обратного потока могут быть визуализированы как слабый кожный паттерн обратного потока «всплеск», умеренный кожный паттерн обратного потока «звездная пыль’ или выраженный кожный паттерн обратного потока «диффузный’. Прогрессирование лимфографической картины может соответствовать патологии лимфатической системы.
Анализ биоэлектрической импедансной спектроскопии — это новый диагностический метод для клинической оценки лимфатического отека. Метод использует сопротивление электрическому току при сравнении жидкостных отделений внутри организма. Он рассматривался как экономически эффективный и воспроизводимый метод обследования пациентов с подозрением на лимфедему. Этот метод позволяет неинвазивно определять количество внеклеточной жидкости в конечностях. Этот метод чувствителен и воспроизводим и, вероятно, найдет все большее применение при раннем выявлении лимфедемы и лечении ее.
Наконец, были также разработаны инновационные биомаркеры для облегчения диагностики на ранних стадиях. Для выявления пациентов с лимфедемой была разработана транскриптомика кожи человека на основе микрочипов. Такие панели многовариантных биомаркеров должны чутко отличать людей, страдающих лимфедемой, от нормальных индивидуумов.
Лимфедема, связанная с раком молочной железы
Рак молочной железы, включая все случаи инвазивной карциномы и карциномы in situ, ежегодно диагностируется более чем у 796 000 женщин в мире. Эти женщины впоследствии проходят лечение, которое может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию, антиэстрогенную терапию и/или таргетную терапию. Методы лечения эффективны, и в настоящее время в мире проживает почти семь миллиона человек, перенесших инвазивный рак молочной железы. Тем не менее, пациенты, перенесшие рак молочной железы, могут испытывать послеоперационные и отдаленные осложнения в результате своего лечения.
Лимфедема верхней конечности является хорошо узнаваемым долгосрочным осложнением либо подмышечной лимфодиссекции (ALND), либо даже только биопсии сторожевого лимфатического узла (SLN). Зарегистрированная частота лимфедемы, связанной с раком молочной железы, при ALND варьируется в широких пределах, варьируя от 2% до 56%. Отчеты продемонстрировали снижение показателей качества жизни, а также психосоциальные трудности, которые могут включать нарушения образа тела, постоянную неопределенность и неблагоприятные последствия для отношений. Кроме того, лимфедема может мешать повседневной жизни, вызывая ограничение диапазона движений, боль, повышенное напряжение кожи, рецидивирующую инфекцию, отек конечности и восприятие пациентом чувства тяжести в пораженной конечности. Нарушение функций влияет на способность работать и участвовать в спортивных мероприятиях. Также могут наблюдаться изменения кожи, такие как утолщение и выпадение волос. В то время как у пациентов может развиться лимфедема в любое время после лечения рака молочной железы, 70% пострадавших сообщают, что симптомы у них появляются в течение одного-двух лет.
Существует множество систем стадирования лимфедемы верхних конечностей. Международное общество лимфологов описывает три стадии лимфедемы. Стадия следующая: стадия 0, латентное состояние без явного отека, но с нарушением транспорта лимфы; стадия 1, раннее накопление жидкости, которое спадает с поднятием конечности; стадия 2, само по себе поднятие конечности не уменьшает отек, и язвы могут присутствовать, а могут и не присутствовать; и стадия 3, лимфостатическая слоновость. Эти стадии относятся только к физическому состоянию конечности; необходимо разработать более детальную систему стадирования, включающую патологию.
Факторы риска развития лимфедемы были тщательно изучены и широко описаны в литературе. Что касается самого рака молочной железы, то в качестве факторов риска сообщалось о большем размере опухоли и расположении в верхнем наружном квадранте. Исследование Iowa Women's Health, в котором приняли участие 1287 пациенток, показало, что более поздняя стадия опухоли, большее количество удаленных узлов и наличие опухолеположительных узлов были положительно связаны с развитием лимфедемы. Также было обнаружено, что физическое функционирование значительно ниже у пациентов с метастазами рака.
Широкий диапазон зарегистрированных случаев лимфедемы, связанной с раком молочной железы, в значительной степени обусловлен различиями в схемах лечения, при этом некоторые методы лечения имеют значительно более высокие показатели развития лимфедемы. В исследовании, проведенном с участием 516 пациентов, Веронези и соавт. показали снижение частоты лимфедемы у пациентов, получавших биопсию SLN, по сравнению с пациентами, получавшими ALND. Совсем недавно в исследовании Национального хирургического адъювантного проекта по молочной железе и кишечнику (NSABP) B-32 изучалась лимфедема, связанная с раком молочной железы, в ходе трехлетнего наблюдения за 1975 пациентами с ALND и 2008 пациентами с биопсией SLN. Они пришли к выводу, что частота лимфедемы увеличилась при ALND по сравнению с биопсией SLN (14% против 8%). Кроме того, по мере увеличения количества удаленных лимфатических узлов возрастает риск и тяжесть лимфедемы. Облучение молочной железы или подмышечных лимфатических узлов также увеличивает риск и тяжесть лимфедемы. Комбинация ALND и облучения приводит к более высокой частоте развития лимфедемы, чем при любом из методов лечения по отдельности. Гартнер и др. изучали эффект химиотерапии, изучая различные комбинации хирургического вмешательства и лучевой терапии, с химиотерапией и без нее. Эти авторы продемонстрировали, что независимо от схемы лечения химиотерапия увеличивает риск развития лимфедемы. Следует отметить, что важным фактором, связанным с широким спектром зарегистрированных случаев лимфедемы, является субъективный характер диагностического критерия, который используется для определения лимфедемы. Некоторые исследования основаны на разнице в окружности конечностей >1 см между конечностями, в то время как другие исследования полагаются на «субъективные симптомы’ в качестве основного диагностического критерия.
Реконструкция рака молочной железы была названа возможной причиной развития лимфедемы. Однако исследования показали, что эти опасения необоснованны. Интересно, что недавнее исследование показало, что реконструкция молочной железы связана со снижением частоты развития лимфедемы. Кард и др. показали, что у пациенток, которые не подвергались реконструкции ни с использованием аутологичной ткани, ни на основе имплантатов, вероятность развития лимфедемы, связанной с раком молочной железы, была значительно выше — 9,9% против 3,7%.
Факторы пациента, связанные с лимфедемой, связанной с раком молочной железы, включают индекс массы тела (ИМТ) и возраст. Исследование здоровья женщин показало, что более высокий исходный ИМТ, большая окружность талии и бедер и худшее общее состояние здоровья были положительно связаны с развитием лимфедемы. Врачи исследователи сообщают, что у пациентов с ИМТ >30 на момент лечения вероятность развития лимфедемы в 3,6 раза выше. Влияние возраста более противоречиво. В обзорном исследовании, в котором приняли участие 3253 пациента, Gartner и соавт. сообщалось, что более молодой возраст был в значительной степени связан с более тяжелыми симптомами. И наоборот, Парк и др. обнаружено, что функция верхних конечностей коррелирует с возрастом, причем пожилые пациенты имеют более низкие баллы по показателям инвалидности плеча и кистевого исхода. Эти выводы были подтверждены Pezner и соавт. воз установила, что частота лимфедемы составляла 25% в возрасте старше 60 лет и 7% в возрасте менее 60 лет. Дополнительные факторы риска образа жизни, о которых сообщалось, включают малоподвижный образ жизни.
Некоторые предположили, что факторы пациента и лечение рака могут лишь частично объяснить риск развития лимфедемы и что, следовательно, наследственная генетическая предрасположенность должна играть определенную роль. В одном исследовании, проведенном с участием 120 пациентов, у пациентов с SNP в генах рецепторов VEGFR2, VEGFR3 и RORC вероятность развития лимфедемы была значительно выше. Генетическая предрасположенность должна быть дополнительно изучена, чтобы прояснить эту возможную связь.
Хотя факторы риска были выявлены, механизм, с помощью которого они способствуют развитию лимфедемы, менее ясен. Хирургическое вмешательство физически изменяет лимфатические каналы, снижая способность отводить лимфатическую жидкость и вызывая накопление жидкости и тканевого белка. Излучение усиливает пролиферацию эндотелия и фиброз. Опухоли индуцируют воспалительное состояние, а химиотерапия и облучение могут еще больше усугубить эту управляемую хозяином воспалительную реакцию. Предполагается, что пожилой возраст увеличивает риск лимфедемы из-за уменьшения количества лимфовенозных анастомозов, которые могут открываться в ответ на повышение внутритканевого давления в конечностях, тем самым снижая компенсаторные механизмы. Несмотря на то, что существует множество гипотез, необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить патофизиологию развития лимфедемы, связанной с раком молочной железы.
Хотя никакие стратегии снижения риска не были окончательно обоснованы, стратегии включают в себя предотвращение втыкания игл и повышение артериального давления в ипсилатеральной верхней конечности и профилактические меры, такие как ношение компрессионной одежды во время авиаперелетов. Были предложены перспективные модели эпиднадзора для выявления лимфедемы и проведения лечения на более ранней стадии. Сторонники этой программы полагали, что более раннее выявление и лечение уменьшат потребность в интенсивной реабилитации, а также будут экономически эффективными. При использовании модели проспективного наблюдения с интервальным скринингом было установлено, что стоимость лечения лимфедемы на ранней стадии на одного пациента в год составляет 636,19 долларов США, по сравнению со стоимостью лечения лимфедемы на поздней стадии в традиционной модели, основанной на направлении, которая составляла 3 124,92 доллара США.
Среди пациенток с раком молочной железы существует общий недостаток знаний о риске лимфедемы и методах снижения риска. Кван и др. провели анкетирование 389 пациенток с инвазивным раком молочной железы, чтобы определить их уровень осведомленности о лимфедеме. Они обнаружили, что по шкале от 0 до 7 средний балл осведомленности о лимфедеме составил 4. Кроме того, более пожилой возраст был достоверно связан с более низким баллом. Другие исследования показали, что повышение осведомленности о лимфедеме коррелирует с более высоким риском ее развития. Однако у тех пациентов с лимфедемой, которые получили адекватную информацию, симптомы значительно уменьшились. Было показано, что обучение с помощью медсестры и физические упражнения снижают степень лимфедемы. По всей стране были внедрены программы, направленные на повышение осведомленности пациентов. Российский рамочный проект по борьбе с лимфедемой — это национальная инициатива, разработанная под руководством клинических экспертов и исследователей в области лимфедемы. Хотя проект преследует множество целей, они уделили приоритетное внимание разработке и предоставлению соответствующих практических образовательных программ по лимфедеме для больных раком молочной железы.
Взгляд гинекологической онкологии на лимфедему нижних конечностей
По оценкам Российского онкологического общества, в настоящее время в России проживает более миллиона человек, перенесших гинекологический рак. Поскольку это число продолжает расти, растет осведомленность о долгосрочных осложнениях, связанных с этим заболеванием, и его лечении. Лимфедема нижних конечностей (ЛЕЛ) в значительной степени недостаточно изучена и является одним из таких непреднамеренных последствий. В настоящее время данные о LEL в результате гинекологических злокачественных новообразований ограничены ретроспективными исследованиями и затруднены из-за отсутствия стандартных диагностических оценок, что делает диагноз неуловимым. Кроме того, сопутствующие заболевания, такие как тромбоз глубоких вен, застойная сердечная недостаточность и медикаментозное лечение, могут вызывать отек нижних конечностей, что затрудняет оценку LEL.
Однако, когда диагностируется LEL, воздействие на пациентов может быть существенным, как в физическом, так и в психологическом плане. Сообщалось, что после лечения гинекологических злокачественных новообразований LEL влияет на способность женщины функционировать, включая снижение способности выполнять повседневную деятельность и потерю работы. Дополнительные физические последствия LEL включают дискомфорт в ногах, вторичный по отношению к тяжести, боли и стянутости кожи, а также сексуальные трудности. Что касается психологических последствий, то выжившие после гинекологического рака с LEL постоянно сообщают о снижении качества жизни и уверенности в себе, а также о повышенной тревожности и депрессии.
Поскольку рак и его лечение являются наиболее распространенной причиной развития вторичной лимфедемы, необходимо понимание его истинного воздействия. У пациенток, проходивших лечение по поводу гинекологических злокачественных новообразований, риски LEL могут быть разделены на следующие группы:
1) предоперационные факторы (например, генетическая предрасположенность, ожирение, возраст, раса, состояние питания).;
2) интраоперационные факторы (например, количество удаленных лимфатических узлов, местоположение узловой диссекции и выполненные процедуры);
3) послеоперационные факторы (например, адъювантное лечение, инфекция/травма конечности).
Выявление факторов риска и стратификация риска могут помочь получить представление о профилактических мерах и раннем выявлении/вмешательстве для пациентов, которые подвергаются повышенному риску развития LEL. Следовательно, необходимость получить представление об этом состоянии является настоятельной. Цель этого раздела — предоставить обзор текущей литературы и обзор LEL у женщин с гинекологическими онкологическими заболеваниями.
Рассечение паха и рак вульвы
Первичное лечение рака вульвы состоит из радикальной хирургической резекции опухоли вульвы и паховой или пахово-бедренной лимфодиссекции. Поскольку иссечение паховой области является аналогом иссечения подмышечных лимфатических узлов на нижних конечностях, эта процедура коррелирует с самым высоким риском развития LEL в гинекологии, варьирующимся от 25% до 67%. Таким образом, хотя, по оценкам, этим заболеванием страдают всего 3500 женщин в год, эта связанная с лечением заболеваемость наиболее широко изучалась при раке вульвы по сравнению с другими видами гинекологического рака.
В соответствии с другими локализациями заболевания, в одном отчете отмечалось, что удаление большего числа лимфатических узлов, особенно более шести, было связано с более высокой вероятностью развития LEL. Другие факторы, повышающие риск развития LEL, включают развитие инфекции и, что интересно, закрытие разреза скобкой. Другие предполагаемые факторы риска включают пожилой возраст и диабет. Кроме того, высокий выход из пахового дренажа был связан с более высоким риском развития LEL и разрушения раны.
Также были предприняты усилия по снижению частоты ЛЕЛ у пациенток, перенесших операцию по поводу рака вульвы. Одним из самых значительных результатов в снижении заболеваемости стало внедрение методики с тремя разрезами по сравнению с резекцией единым блоком. Эта хирургическая модификация, наряду с сохранением подкожной вены, значительно снизила частоту LEL, а также других осложнений, связанных с этой процедурой. В дальнейших усилиях по снижению ассоциации хирургических осложнений, в частности LEL, было проведено рандомизированное проспективное исследование с использованием наложения швов с добавлением или без добавления фибринового герметика после рассечения паховой области у женщин, перенесших операцию по поводу рака вульвы. К сожалению, показатели LEL, основанные на измерениях конечностей, были высокими, превышая 60% в обеих группах, и использование фибринового герметика не снижало LEL, что привело к необходимости альтернативных мер.
Быстро набирающей популярность областью является использование биопсии SLN вместо полной диссекции лимфатических узлов. Основываясь на данных литературы по раку молочной железы, биопсия SLN была успешно применена в отдельных случаях со снижением хирургической заболеваемости без ущерба для онкологических исходов. Было показано, что биопсия SLN является безопасной альтернативой полному иссечению паховой области у женщин с раком вульвы с аналогичной частотой рецидивов в паховой области. Что еще более впечатляюще, частота LEL в группе биопсии SLN составила 1,9% по сравнению с 25% в группе, перенесшей полное вскрытие, и улучшила результаты, связанные с хирургическим вмешательством. Поскольку эти методы становятся все более широко используемыми и оцениваемыми, истинное воздействие биопсии SLN может привести к изменению стандартов практики, что значительно снизит частоту LEL при лечении гинекологических злокачественных новообразований.
Диссекция тазовых лимфатических узлов и рак шейки матки, матки и яичников
При злокачественных новообразованиях, поражающих шейку матки, матку и яичники, первичная терапия состоит из хирургического вмешательства с удалением основного пораженного органа и прилегающих структур, а также тазовой лимфодиссекции (PLND) +/- парааортальной лимфодиссекции. Хотя LEL как следствие PLND изучен меньше, чем у женщин, перенесших иссечение паховой области по поводу рака вульвы, он также был описан. Ретроспективные исследования сообщают, что частота развития LEL в этой группе пациентов колеблется от 2,4% до 41% и, как было показано, значительно выше, чем в общей популяции.
Аналогично рассечению паховой области, было последовательно показано, что степень рассечения лимфатических узлов коррелирует с развитием LEL, хотя количество лимфатических узлов колеблется от 10 до 31 лимфатического узла. Другим постоянным фактором является удаление огибающих подвздошных узлов во время PLND, которое уменьшает лимфатические узлы в паху и, как ожидается, приведет к более высокому уровню LEL, как это наблюдается при лечении рака вульвы. Хотя большинство исследований не являются универсальными, они сообщают о повышенном риске развития LEL после хирургического вмешательства в сочетании с лучевой терапией.
Факторы, усугубляющие LEL, аналогичны тем, о которых сообщалось при отеке верхних конечностей и тем, которые связаны с рассечением паховой области, и включают длительную физическую активность/стояние и тепловое воздействие. Однако, что касается других потенциальных факторов риска, таких как возраст, ретроспективные исследования показали различные результаты. Хотя ожирение независимо ассоциировано с LEL, сообщения о случаях гинекологического рака были менее достоверными.
Усилия по снижению развития LEL, вторичного по отношению к PLND, были оценены менее тщательно, чем его аналог в паховой области. На этом форуме Фудзивара и его коллеги оценили применение оментопластики/оментопексии в забрюшинных узловых впадинах. В результате этой хирургической процедуры авторы отметили снижение частоты лимфедемы и лимфоцеле у женщин с раком шейки матки и эндометрия по сравнению с контрольной группой. Другой хирургической модификацией, хотя большинство исследований было проведено при раке вульвы, является биопсия SLN вместо PLND. Хотя более масштабные исследования продолжаются, использование картирования биопсии SLN при раке шейки матки и эндометрия продемонстрировало многообещающие предварительные результаты. Поскольку эти методы подвергаются дальнейшей оценке и используются все чаще, истинное воздействие биопсии SLN может привести к изменению стандартов практики, что значительно снизит частоту LEL при лечении гинекологических злокачественных новообразований.
Диагностика лимфедемы нижних конечностей
Существует множество факторов, ограничивающих понимание LEL при гинекологических злокачественных новообразованиях, независимо от провоцирующей причины LEL (расслоение паховой области или PLND). Во-первых, существует недостаточная осведомленность о LEL как со стороны поставщиков медицинских услуг, так и со стороны пациентов, что приводит к игнорированию состояния или задержке направления на лечение. Во-вторых, несогласованные методы измерения и отсутствие критериев определения еще больше затрудняют диагностику LEL. Было использовано измерение объема конечностей с учетом вытеснения воды; однако из-за проблем с осуществимостью это часто ограничивается определенными средами. Во многих исследованиях использовались измерения окружности нижних конечностей с заранее установленными интервалами, сопоставимыми с оценками, используемыми в литературе для оценки лимфедемы верхних конечностей. Одним из наиболее часто используемых инструментов является использование субъективной диагностики, основанной на наличии симптомов. Картер и его коллеги недавно продемонстрировали, что опросник по лимфедеме гинекологического рака (GCLQ) может быть использован в качестве эффективного инструмента для выявления выживших с LEL после лечения гинекологического рака.
В дополнение к прямым измерениям и анкетированию была также проведена оценка визуализации. Хотя это непрактично для повседневного использования, Лу и др. недавно сообщалось о наличии увеличенных лимфатических сосудов в пораженных конечностях с использованием МР-лимфографии для оценки LEL, вторичной по отношению к гинекологическим злокачественным новообразовани. Независимо от того, какой метод используется, очевидна необходимость в усовершенствованных и последовательных методах диагностики. Другим фактором, осложняющим диагностику LEL, является различное время начала заболевания. В большинстве исследований сообщается о диагнозе LEL в течение первого года (в среднем от четырех до шести месяцев) после лечения, причем у 5% диагноз был поставлен в течение первого месяца. Однако следует проводить долгосрочную оценку, поскольку до 20% случаев LEL диагноируются после первого года.
Дальнейшие направления лечения лимфедемы нижних конечностей
По мере роста осведомленности улучшаются усилия по устранению всех аспектов LEL, вторичных по отношению к гинекологическим видам рака. Включение оценок качества жизни, особенно тех, которые фокусируются на LEL, в исследования гинекологической онкологии поможет нам лучше понять влияние этого состояния. Понимание распространенности и разработка определения и последовательной меры для LEL имеют решающее значение. В настоящее время Группа гинекологической онкологии проводит проспективное исследование с использованием стандартизированного объективного измерения конечностей, а также субъективных измерений/оценок качества жизни у женщин, перенесших операцию по поводу рака вульвы, шейки матки или маточных труб. Хотя результаты не будут доступны в течение некоторого времени, это исследование привлекает запоздалое внимание к важной проблеме у выживших после гинекологических злокачественных новообразований.
Методы лечения лимфедемы
Когда диагностируется лимфедема, независимо от локализации заболевания, методы лечения чрезвычайно разнообразны, и в настоящее время не существует стандартных рекомендаций. Этот недостаток информации приводит к неадекватному или несвоевременному лечению и, скорее всего, способствует снижению качества жизни пациентов с LEL.
Современный терапевтический подход к лечению лимфедемы основан на физиотерапевтических методах. Комплексная противоотечная физиотерапия (CDPT) предназначена для уменьшения объема конечностей и поддержания здоровья кожи и может стимулировать лимфатический транспорт и способствовать удалению задержанных интерстициальных белков. CDPT основывается на специфической для лимфатической системы технике массажа, называемой ручным лимфодренажом (MLD). Легкая степень ручного сжатия тканей усиливает наполнение кожных лимфатических сосудов и улучшает расширение и сужение лимфатических сосудов. МЛД может также задействовать пути для лимфотока и усиливать развитие дополнительных лимфатических путей.
В дополнение к MLD, подход CDPT включает в себя уход за кожей, физические упражнения и внешнюю компрессию. Компрессионная повязка с коротким растяжением создает многослойный отсек, который усиливает сокращение и отток лимфы. Во время активного сжатия тканей аномально повышенная ультрафильтрация снижается, что приводит к улучшению реабсорбции жидкости. Как только объем отека уменьшится, для поддержания терапевтического эффекта потребуется облегающая эластичная одежда. Также может потребоваться ночное сжатие. Относительно неэластичные рукава и предметы одежды, которые передают давление сжатия от 40 до 80 мм рт.ст., предотвратят повторное накопление жидкости после успешной CDPT. Одежда должна быть правильно подогнана и заменяться каждые три-шесть месяцев.
В то время как CDPT приносит пользу большинству пациентов с лимфедемой, вмешательства являются трудоемкими, отнимающими много времени и дорогостоящими. Потенциально неудобная и видимая одежда может отрицательно сказаться на качестве жизни пациента. Кроме того, эти вмешательства не всегда оказываются успешными. Большинству пациентов удается адекватно контролировать отек, но некоторым могут потребоваться дополнительные вмешательства. Было также показано, что прерывистая пневматическая компрессия усиливает декомпрессивный эффект стандартных методов лечения.
Принципы хирургического лечения лимфедемы
Было описано множество хирургических вмешательств для лечения лимфедемы, и любое хирургическое вмешательство должно основываться на четко определенных показаниях. Типичный кандидат на хирургическое вмешательство потерпел неудачу при консервативной терапии с увеличением размера и веса конечности и нарушением функции конечности. Пациенты, которые не поддаются компрессионным методам, могут испытывать рецидивирующий лимфангит. В нашей практике пациенты, у которых было три или более эпизодов лимфангита в год, требующих перорального или внутривенного введения антибиотиков, являются кандидатами на хирургическое вмешательство. Фиброзно-жировая замена подкожной клетчатки может ухудшить отток лимфатической жидкости и ограничить возможности успешного хирургического вмешательства. Хотя золотым стандартом лечения лимфедемы конечностей остается медикаментозное лечение, включающее декомпрессивные мероприятия, хирургические методы лечения, включая иссечение, лимфатико-венулярное шунтирование и пересадку васкуляризованных лимфатических узлов, находятся в стадии активного изучения.
Методы иссечения используются с 1910-х годов и включают в себя удаление жировых отложений и липосакцию. Операция по разглаживанию включает удаление лимфедематозной жировой ткани вплоть до фасции с последующей пересадкой кожи или первичным закрытием после поднятия кожных лоскутов. В то время как более ранние сообщения об этой методике демонстрируют ее неоптимальные результаты и высокую частоту осложнений, более поздние сообщения показывают, что удаление может иметь хорошие функциональные результаты и минимальные осложнения. Сальгадо сообщает об уменьшении объема на 21% при хирургическом иссечении верхней конечности более чем через год после операции. Липосакция стала применяться совсем недавно для удаления подкожного лимфедематозного жира и доказала свою эффективность для уменьшения объема. В своем исследовании с участием 37 пациентов Дамстра и соавт. сообщалось об уменьшении объема верхней конечности на 118% через год после липэктомии с помощью аспирации. Также сообщалось о долгосрочных результатах: уменьшение объема верхних конечностей на 101% за пять лет. Преимуществом, помимо уменьшения объема, является увеличение кожного кровотока, что может снизить частоту возникновения целлюлита. Наиболее распространенным недостатком этого метода является временное онемение. Восстановительные операции, включая иссечение и липосакцию, эффективно уменьшают объем лимфедемы, но потенциально могут привести к нарушению оставшейся функциональной структуры лимфатической системы. В результате компрессионная терапия часто необходима на долгосрочной основе.
Лимфовенулярное шунтирование — это еще одно хирургическое лечение лимфедемы. Супермикрохирургия с помощью микроскопии высокой мощности была использована для анастомозирования лимфатических каналов с подкожными венулами диаметром менее 0,8 мм. При «микрохирургическом лимфатико-венозном анастомозе» лимфатические сосуды с окружающей тканью вводятся в вену (>2 мм), и тромбоз участка анастомоза неизбежен при возникновении венозного рефлюкса. При «супермикрохирургическом лимфатико-венулярном анастомозе» лимфатический сосуд анастомозируется с венулой или веной меньшего размера (приблизительно 0,5 мм) методом коаптации интима к интиме и может предотвратить тромбоз участка анастомоза даже при возникновении венозного рефлюкса. Этот метод основан на двух концепциях. Во-первых, подкожные лимфатические узлы в меньшей степени подвержены лимфедеме и могут быть использованы для шунтирования. Во-вторых, давление в подкожных венулах низкое и, следовательно, венозный обратный отток сведен к минимуму. Чанг проспективно применил эту методику у 20 пациентов с лимфедемой верхних конечностей. Он создавал от двух до пяти анастомозов для каждого пациента. Девятнадцать пациентов сообщили об улучшении симптомов после операции, а через год после операции наблюдалось среднее уменьшение объема на 35% .
Альтернативный метод был предложен Кампизи и соавт. Методика заключается в наложении анастомоза лимфатических сосудов с коллатеральной ветвью магистральной вены и подтверждении функциональности клапанного аппарата. Функциональный клапан обеспечит однонаправленный лимфоток, тем самым ограничивая вероятность оттока крови и тромбоза анастомоза. Лимфатические сосуды здорового вида, обнаруженные в месте хирургической операции, вводятся непосредственно в вену с помощью U-образного шва и затем фиксируются к срезанному концу вены дополнительными швами между границей вены и перилимфатической жировой тканью. В крупнейшем ретроспективном исследовании с участием 1800 пациентов за 10 лет Кампизи демонстрирует уменьшение объема на 67% и отмечает, что 85% пациентов смогли прекратить консервативное лечение. Недостатками этой процедуры являются то, что она технически сложна, а результаты в настоящее время непредсказуемы. Преимущества лимфовенулярного шунтирования включают минимальную инвазивность и низкую частоту осложнений.
Самым последним достижением в хирургическом лечении лимфедемы является пересадка васкуляризованных лимфатических узлов. Здоровые лимфатические узлы, артерии и вены пересаживают из неповрежденной подмышечной впадины, паха или шейного отдела в пораженный лимфедемой участок. Одна из гипотез заключается в том, что перенесенные лимфатические узлы действуют как насос и всасывающий канал для лимфатического клиренса. Лин и др. сообщают, что более чем через четыре года после операции объем верхней конечности уменьшился на 51% при переносе паховых лимфатических узлов на запястье. Ченг и др. сообщают об уменьшении окружности нижней конечности более чем на 60% при использовании субментальных лимфатических узлов, перенесенных на лодыжку. В исследовании Беккера из 24 пациентов с переносом паховых лимфатических узлов в подмышечную впадину по поводу лимфедемы верхних конечностей физиотерапию удалось прекратить у 62,5% пациентов.
Развитие лимфедемы в донорском участке остается проблемой. Первоначальная литература свидетельствовала о том, что заболеваемость была минимальной. Недавние сообщения свидетельствуют о более высокой частоте вторичной лимфедемы, чем считалось ранее. При изучении пациентов, перенесших васкуляризированный лимфатический перенос, Виньес и соавт. установлено, что у шести из 26 пациентов развилась хроническая лимфедема, определяемая как разница ≥2 см по сравнению с контралатеральной стороной. Лимфедема этого донорского участка остается серьезной проблемой, и любая пересадка VLNS (васкуляризированных лимфатических узлов) должна включать оценку лимфатических узлов, дренирующих донорский участок.
Обратное лимфатическое картирование — это метод, который был предложен для дифференциации бассейнов лимфатических узлов, дренирующих конечность, от тех, которые могут быть полезны для сбора и переноса васкуляризованных лимфатических узлов. Этот метод аналогичен обратному картированию подмышечных впадин, которое было представлено Климбергом и соавт. Обратное лимфатическое картирование основано на принципе дифференциальной идентификации бассейнов лимфатических узлов с отдельными схемами дренажа. Технеций может быть введен в дорсальное пространство конечности аналогично технике инъекции, которая выполняется вовремя лимфосцинтиграфии. Одновременно лимфазурин синий может быть введен либо в область туловища, либо в область паховых узлов. Отличая лимфатические узлы, дренирующие конечность, от тех, которые поддаются пересадке васкуляризированных лимфатических узлов, этот метод может снизить частоту вторичной лимфедемы в донорском участке.
Лимфостаз и лимфедема
Если у вас есть сильные отеки ног или так называемый лимфостаз нижних конечностей, то лечение нужно начинать незамедлительно, чтобы заболевание не перешло в лимфедему. В первую очередь нужно обратиться к флебологу, например, в наш медицинский центр, так как чаще всего причина лифостаза это флебологические проблемы. Вам нужно сделать УЗИ вен ног, чтобы установить причину. Если причина в венах, то вам проведут лечение и лимфостаз пройдёт, а значит и не будет осложнений.
Выводы
Лечение лимфедемы остается сложной задачей, требующей знания лежащей в ее основе патофизиологии. Пациенты со злокачественными новообразованиями молочной железы или гинекологии подвержены риску развития лимфедемы, особенно в условиях лимфаденэктомии и/или лучевой терапии. Хотя основным методом лечения остается физиотерапия, в настоящее время активно исследуются новые захватывающие хирургические методы лечения.
Использование материалов сайта означает согласие с нашим дисклеймером. Информация предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультации врача. Подробнее…
Другие флебологические статьи:
Флебологи нашего центра
Хитарьян Александр Георгиевич
Профессор. Опыт 32 года
Врач высшей категории
Гусарев Дмитрий Александрович
Кандидат наук. Опыт 31 год
Врач высшей категории.
Орехов Алексей Анатольевич
Кандидат наук. Опыт 24 года
Врач высшей категории
Кисляков Василий Николаевич
Кандидат наук. Опыт 8 лет
Первая категория
До и после лечения в нашем центре
