Большинство современных женщин хорошо понимают, что вопрос их здоровья — дело первостепенной важности. Можно заботиться о своей спортивной форме, о правильном питании, одновременно следуя простым рекомендациям, которые помогут сохранить здоровыми молочные железы. Следует помнить, что каждая женщина прежде всего сама ответственна за свое здоровье. Врач может Вам помочь, но только при условии что Вы нацелены на выздоровление.
Вас беспокоит уплотнение в молочной железе?
Какие симптомы характеризуют патологию молочных желез?
При заболеваниях молочных желез могут наблюдаться боль, болезненность при надавливании, изменение формы и внешнего вида, изменения кожи, покрывающей железу. Чаще появляются одно или несколько уплотнений в исходно мягкой ткани железы. Большинство новообразований молочной железы не представляют опасности и легко излечимы, но нужно запомнить одно правило: любое уплотнение, появившееся в молочной железе, должно быть исследовано врачом-маммологом. Скорее всего (около 80% случаев) образование окажется доброкачественным, но необходимо исключить возможность более опасного заболевания.
Доброкачественные изменения молочных желез относятся к наиболее распространенным заболеваниям у женщин и включают в себя различные по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам процессы.
Отличительной особенностью молочной железы является сложность четкой дифференцировки физиологических и патологических изменений, а также различных типов доброкачественной, прежде всего диффузной патологии. Это обусловлено тем, что нормальное строение молочной железы характеризуется большой вариабельностью не только у разных женщин, но и у одной и той же женщины в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и даже периода менструального цикла.
Простая гиперплазия
Специфических клинических проявлений данного заболевания нет, иногда можно обнаружить образование в молочной железе.
Диагностика гиперплазии заключается в проведении маммографии, УЗИ, по мере необходимости МРТ на котором может быть обнаружено линейное, очаговое, региональное усиление сигнала, сходное со злокачественным процессом. При подобных данных показана биопсия.
При атипичной гиперплазии клетки в расширенных вторичных протоках отличаются умеренным полиморфизмом за счет выстилающего их миоэпителия; возможно формирование угревидных и папиллярных структур. Специфических клинических проявлений нет, обнаруживается случайно. Показано хирургическое лечение.
Внутрипротоковая папиллома
Наличие внутрипротоковой папилломы сопровождается обильными выделениями из соска прозрачного, желтовато-зеленоватого или коричневого и даже кровянистого цвета. Как правило кроме этого пациенток больше ничего не беспокоит.
Одиночные папилломы чаще встречаются в менопаузе (возраст 60 лет и более), множественные – у молодых женщин. В подростковом возрасте встречается ювенильный папилломатоз («болезнь швейцарского сыра»).
Диагностика внутрипротоковой папилломы
- Маммография: при обычном исследовании часто не видны; иногда определяются как неспецифическое скопление микрокальцинатов;
- Дуктография – оптимальный метод визуализации.
Перед выполнением дуктографии необходимо цитологическое исследование отделяемого соска.
- УЗИ молочных желез
Лечение хирургическое – секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.
Киста молочной железы – наиболее частое образование молочной железы. Встречается у 20–50 % женщин репродуктивного возраста с максимальной частотой в периоде перименопаузы. Но может встречаться в любом возрасте. Редко встречается у мужчин. Размер варьирует в менструальном цикле, максимальный в предменструальном периоде. В результате чрезмерного роста соединительной ткани протоков и окружающей стромы секрет желез застаивается в расширенных протоках, его количество со временем увеличивается, и начинают расти кисты. Мелкие кисты могут сливаться, образуя многокамерные. В 8,5% случаев при присоединении инфекции развивается перифокальное воспаление, проявляющееся выраженным фиброзированием капсулы кисты и «нагноением кситы».
Диагностика кисты молочной железы
- Маммография. Маммографически кисты хорошо визуализируются у пациенток с инволюцией ткани молочных желез. В молодом возрасте лучше выполнять УЗИ молочных желез!
- УЗИ молочных желез
При визуализации крупных кист всегда показана аспирационная биопсия с цитологическим исследованием.
Консервативное лечение показано при множественных кистах небольших размеров. Низкие дозы пероральных контрацептивов снижают частоту развития кист. Заместительная гормонотерапия не влияет на частоту их возникновения. Хирургическое лечение (секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием) показано при больших, активно накапливающихся кистах или в случаях неэффективности консервативной терапии.
Галактоцеле – вариант ретенционной киста, возникает в период лактации или беременности вследствие закупорки одного из растянутых млечных протоков, локализуется около соска развивается; может быть у младенцев обоего пола, что является результатом нарушения реабсорбции, – «молоко ведьм». Возможно сочетание с хронической галактореей при приеме пролактин-стимулирующих препаратов или при аденоме гипофиза. Определяется в виде плотного округлого образования, характер которого трудно оценить при пальпации из-за плотных окружающий тканей лактирующей молочной железы.
Диагностика галактоцеле
- Маммография.
- УЗИ.
Диагностике помогает пункционная биопсия под УЗИ-наведением с цитологическим исследованием.
Лечение: аспирация, удаление кисты.
Аденома молочной железы – редкая опухоль – узловое образование размером 1,5–2 см, образующееся при аденозах:
Диагностика: УЗИ и маммографическая картина неспецифичны и сходны с другими доброкачественными опухолями.
Лечение: секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.
Аденома соска молочной железы (цветущий аденоз, субареолярный протоковый папилломатоз) – редкая опухоль. У подростков может достигать больших размеров,
Перерождается в злокачественное образование в 3 % случаев.
Лечение хирургическое – секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.
Фиброаденома молочной железы – самый частый вариант опухолей из соединительнотканно-эпителиальных групп. В 50% случаев фиброаденома формируется на фоне выраженной мастопатии. Составляет 1/5 всех образований молочной железы, в 15% случаев носит множественный характер. Наиболее часто встречается в возрасте 20–35 лет, среди женщин старше 40 лет – в 8–10 % случаев и 10 % в периоде менопаузы. Встречается почти постоянно при пролиферативной мастопатии в виде мелких очаговых образований.
Диагностика фиброаденомы молочной железы
- Маммография.
- УЗИ.
- МРТ.
В возрасте женщины < 30 лет необходимо начать с УЗИ молочных желез (сочетание клинического осмотра и данных сонографии может быть исчерпывающим); в возрасте после 30 лет можно использовать и маммографию. Необходимость биопсии зависит от клинических и лабораторных данных.
Возможности МРТ в дифференцировке сомнительных рентгенологических и ультразвуковых данных ограничены. Возможно динамическое наблюдение. Показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием, при наличии множественных фиброаденом (фиброаденоматоз) в различных отделах молочной железы возможно выполнение подкожной мастэктомии с первичной маммопластикой имплантатами различных модификаций.
Прогноз в целом отличный, озлокачествление наблюдается редко, при этом развивается рак (около 5 %) либо карциносаркома; при сочетании с беременностью отмечаются необычайно быстрые темпы роста фиброаденомы (в ряде случае 3–5-кратное увеличение); в менопаузе возможна инволюция фиброаденомы – обызвествление в виде «попкорна».
Фиброаденолипома (гамартома, липофиброаденома, аденолипофиброма) – редкое образование, возникающее из-за локализованного разрастания жировой, железистой, фиброзной ткани.
Диагностика фиброаденолипомы
- Маммография.
- УЗИ.
Из способов визуализации оптимальна маммография. Диагноз устанавливается в основном по результатам биопсии.
Лечение хирургическое – секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.
Липома молочной железы – жировое образование в молочной железе. Клинически липома выглядит как уплотнение округлой или овальной формы, уплощенное, не всегла четко отграниченное от окружающих тканей. Встречается у 1 % населения; двухстороннее поражение отмечается в 3 % случаев; может быть множественной
Диагностика липомы молочной железы
- Маммография.
- УЗИ
- МРТ
Листовидная опухоль – редкая группа опухолей, составляющих не более 0,3 % всех новообразований молочных желез. Возникает в относительно молодом возрасте из внутрипротоковой фиброаденомы. Впервые описана в 1838 г. J. Muller под названием Cystosarcoma phyllodes.
Выделяют 3 основных варианта течения заболевания:
1) простая (доброкачественная) листовидная опухоль – 40–80 %;
2) пограничная (промежуточная) листовидная опухоль – 10–20 %;
3) злокачественная листовидная опухоль –5–30 %;
Диагностика листовидной опухоли
- Маммография.
- УЗИ.
- МРТ.
Для дифференциальной диагностики используется радионуклидное исследование 99m Тс. При злокачественной листовидной опухоли накопление радио-фармпрепарата определяется на ранних и поздних изображениях, а при доброкачественной – только на ранних.
Цитологический метод в диагностике листовидной опухоли информативен только в 30 %. Это связано с трудностями морфологической интерпретации, чаще всего ставится диагноз «рак молочной железы».
Лечебная тактика строится с учетом полученной диагностической и морфологической информации и заключается в использовании различных хирургических методов. При доброкачественной листовидной опухоли и небольших ее размерах показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. Энуклеация даже при небольших размерах недопустима (частота местных рецидивов после секторальной резекции – 20 %, а после энуклеации – 100 %). При больших опухолях, деформирующих молочную железу, показана мастэктомия без лимфаденэктомии с маммопластикой.
Прогноз:
- доброкачественные листовидные опухоли не склонны к рецидивированию (< 10 % за 10 лет);
- рецидивы, как правило, текут более злокачественно;
- промежуточный вариант рецидивирует в 29 %, а злокачественный – в 36 % случаев;
- возможно метастазирование (злокачественная листовидная опухоль) в легкие;
- 5-летняя выживаемость при злокачественном варианте – 55–75 %.
Очаговый фиброз – наблюдается в 50% случаев у женщин в возрасте 40-49 лет, у 38% — в возрасте 30-39 лет, реже в других возрастных группах.
- Частота встречаемости в резецированных образцах – не более 8 %;
- может быть исходом воспалительного процесса;
- встречается как нормальный вариант инволюции;
- может быть гормонально-зависимым.
Диагностика очагового фиброза
- Маммография.
- УЗИ.
Лечение зависит от интерпретации данных визуализации и гистологических находок от биопсии.
Аденоз – состояние, пограничное между нормой у молодых женщин и патологией у женщин старше 22-25 лет.
Проявляется болевыми ощущениями, особенно в предменструальный период, набухание молочных желез и их уплотнение. При пальпации молочные железы плотные, с отдельно диффузно расположенными узлами, нерезко отграниченными от окружающих тканей.
Диагностика аденозов
- Маммография (данные в целом неспецифичны):
- УЗИ (выполняется после маммографии при выявлении объемного образования):
- МРТ (с контрастированием).
Процедурой, определяющей диагноз, является corе-биопсия или эксцизионная биопсия.
Лечение: эксцизионная биопсия или секторальная резекция.
Прогноз: повышение риска развития рака молочной железы (инфильтративного) до 6 раз.
Радиальный рубец
Часто сочетается с дольковым и протоковым преинвазивным раком или с тубулярной карциномой.
Риск развития инфильтративного рака высокий. Дифференцируется с тубулярным раком. Часто затруднен.
Диагностика радиального рубца
- Маммография:
- УЗИ:
Дифференцируется с инфильтративным раком молочной железы.
Если при биопсии (corе-биопсия, стереотаксическая биопсия) не обнаружено признаков злокачественности, рекомендуется наблюдение.
Если обнаружены фокусы атипической гиперплазии или преинвазивного рака, показана резекция молочной железы.
Жировой некроз развивается в любом возрасте у женщин и мужчин после травмы (случайное повреждение, ишемия тканей, ятрогенное и т. д.). Может быть при коллагенозах или диабете. Выявляется как болезненное, плотное образование.
Диагностика жирового некроза
- Маммография:
- УЗИ.
Для верификации тонкоигольная биопсия не подходит, так как очень мало клеточного материала (вплоть до его полного отсутствия).
Лечение назначается в зависимости от данных биопсии. При отрицательных данных рекомендовано наблюдение.
Опухолеподобные процессы
Наибольшее клиническое значение имеют:
- воспалительная псевдоопухоль (прогноз хороший, так как нет склонности к озлокачествлению;
- эктазия протоков часто развивается у курящих женщин, при гиперпролактинемии;
- гинекомастия.
Диагностика опухолеподобных процессов
- Маммография.
- УЗИ.
- МРТ.
Биопсия показана при подозрении злокачественного процесса по клинико-ультразвуковым данным.
Лечение симптоматическое. Прогноз хороший, нет склонности к озлокачествлению.
Диффузные дисгормональные дисплазии молочных желез (мастопатии)
Самое распространенное доброкачественное заболевание молочных желез у женщин. Составляет 90 % маммологического потока. Частота встречаемости мастопатий в популяции соответствует 60–80 %, а среди женщин репродуктивного возраста, страдающих различными гинекологическими заболеваниями, достигает 35–90 % (Бурдина Л. М., 2007).
Причины мастопатии:
- фрустрирующие ситуации, которые присутствуют в жизни каждой современной женщины (неудовлетворенность семейным положением, конфликтные ситуации на работе, психоэмоциональные стрессы и др.); невротические расстройства, психоэмоциональные стрессы приводят к дезинтеграции взаимосвязей между корой головного мозга и гипоталамической системой; нарушение регуляторных функций гипоталамуса нервной (вегетативной) и эндокринной системами организма влечет развитие дисфункции нижележащих уровней гормональной регуляции и оказывает негативное влияние на ткань молочной железы; у женщин, страдающих различными вариантами диффузной мастопатии, отмечается снижение парасимпатической реактивности и увеличение доли симпатико-адреналовой реактивности;
- факторы репродуктивного характера (малое количество заканчивающихся родами беременностей, большое количество абортов, возраст при беременности и родах, рождение крупного плода, длительность лактации или ее отсутствие, раннее менархе и позднее наступление менопаузы и др.);
- заболевания женской половой сферы, в первую очередь воспалительные процессы в органах малого таза;
- неблагоприятные факторы гинекологического анамнеза (нарушения менструального цикла, ановуляторное бесплодие, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, опухоли яичников); гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогестерона сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к обтурации протоков и образованию кист; вследствие нарушения соотношения эстрогены / прогестерон у 97,8 % женщин репродуктивного возраста возникают дисгормональные дисплазиии молочных желез; при дисфункциональных маточных кровотечениях поражение молочных желез встречается в 56,7 % случаев, при вторичной аменорее – в 43,6 %; гиперпролактинемия является одной из причин эстроген-прогестинового дисбаланса. Пролактин стимулирует увеличение количества рецепторов эстрадиола в тканях молочной железы, повышает чувствительность клеток молочной железы к действию эстрадиола и ускоряет рост ее эпителиальных клеток;
- факторы сексуального характера (отсутствие или позднее начало половой жизни – в 30 лет и старше, пониженное либидо, дискомфорт в интимной жизни и др.);
- эндокринные нарушения (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников); у 64 % женщин с различными формами мастопатии наблюдается патология щитовидной железы; у больных с синдромом поликистозных яичников изменения в молочных железах регистрируются в 25 % случаев; гепатопатии; гипо- и диспротеинемии, развивающиеся при заболеваниях печени, снижают ее белково-синтетическую функцию, что приводит к повышению концентрации циркулирующих эстрогенов; отмечаются у 40–60 % женщин с дисгормональной молочной железой; генетическая отягощенность; принадлежность женщин к генотипу AIAI по гену GPIIIα является фактором повышенного риска развития доброкачественных заболеваний молочных желез; сочетание гиперреактивности организма с гомозиготностью по аллелю PL-AI гена GPIIIα является прогностически значимым маркером диффузной дисгормональной дисплазии молочной железы. Считается, что степень риска развития рака молочной железы возрастает при кистозных изменениях и зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации.
Диагностика мастопатии
- Маммография. Н. И. Рожкова выделяет 5 форм
диффузной мастопатии:
- диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);
- диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
- диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
- смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;
- склерозирующий аденоз.
- УЗИ
Для выбора адекватной тактики лечения принципиальным является:
- узловой процесс или диффузный;
- причины или комплекс факторов, повлекших возникновение заболевания;
- вариант фиброзно-кистозной мастопатии;
Узловая мастопатия чаще встречается у пациенток 30–50 лет. Узловые новообразования в молочных железах более четкие, чем при диффузной мастопатии. Образования в молочных железах могут быть одиночными и множественными, выявляться в одной или в обеих железах; определяются на фоне диффузной мастопатии (грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и выделения из сосков). Современные методы диагностики – маммография, дуктография, пневмокистография, УЗИ – позволяют детально охарактеризовать пальпируемое новообразование (киста, липома, фиброаденома, фиброз
и т. д.).
Показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.
Способ малоинвазивного удаления опухолевых заболеваний молочной железы
Малые опухолевидные образования, выявляемые при маммографическом скрининге и других визуализирующих методах (до 30 %), должны быть подвергнуты прицельной (стереоскопической или под контролем УЗИ) тонкоигольной пункционной биопсии. При наличии атипических и пролиферативных изменений необходимо удаление всего патологического очага. Методами выбора являются секторальная резекция, лампэктомия, вакуумная биопсия и криолампэктомия. Традиционным методом является секторальная резекция, которая достаточно травматична, особенно при наличии множественных узлов.
Приложение. Алгоритм обследования пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез
1) Осмотр клинициста → оценка данных визуализации → диффузный процесс или узловой.
2) При узловом процессе: биопсия → цитологическое исследование → хирургическое лечение (при необходимости).
3) При диффузном процессе: исследование гормонального статуса, биохимический анализ крови и т. д.
Консультация гинеколога, при необходимости – эндокринолога, гастроэнтеролога и т. д.
Провоторов Максим Евгеньеви
Хирург-мамолог. Стаж 11 лет
Кандидат наук. Высшая категории.
Яшкина Александра Викторовна
Химиотерапевт. Стаж 19 лет
Кандидат наук.
