В нашей клинике операции на молочной железы разделены по нескольким направлениям. Это оперативные вмешательства выполняемые по поводу онкологических заболеваний молочной железы и реконструктивно-пластическая хирургия. Наша клиника имеет большой практический опыт и значительный уровень знаний в области практической и онкологической маммологии. Наши специалисты регулярно проходят курсы повышения квалификации. Мы регулярно посещаем зарубежные и отечественные научно-практические конференции, мастер-классы ведущих специалистов и тесно сотрудничаем с медицинскими центрами Европы. Приоритетным направлением сотрудничества является обмен опытом и освоение передовых медицинских методик.
Основные операции на молочной железе
Секторальная резекция молочной железы
Секторальная резекция молочной железы заключается в удаление участка ткани молочной железы. Как правило, выполняется при доброкачественных образованиях молочной железы (фиброаденома, фибролипома, гранулема и др.), а так же при подозрении на рак молочной железы с целью установления окончательного диагноза и непосредственно при «начальном» раке молочной железы как лечебный этап. Данная операция, в большинстве случаев, выполняется под местной анестезией. Наркозное обеспечение используется при непальпируемых образованиях, когда опухоль располагается глубоко и определяется только по результатам УЗИ или других методов исследования. Также, общее обезболивание может использоваться при поливалентной аллергии (непереносимости всех препаратов для местного обезболивания) и в случае, если секторальная резекция является частью органосохраняющей операции. Чаще всего, разрез на молочной железы располагается по краю ареолы, который в дальнейшее имеет лучшие косметические результаты и через 6 месяцев после операции минимально заметен, а иногда и невиден. В некоторых случаях приходится выполнять радиарный разрез (над образованием). К основным осложнениям при проведении секторальной резекции молочной железы относят: нагноение раны вследствие инфицирования, скопление крови в полости раны.
Центральная резекция при внутрипротоковых папилломах
Внутрипротоковая папиллома представляет это доброкачественное заболевание, представляет собой наросты в просвете млечного протока, размер которых может варьировать от 1 мм до 2 см. Папиллома начинает свой рост из стенок протоков молочных желез. Причиной возникновения внутрипротоковой папилломы считают нарушения гормонального обмена. Данное образование может появиться в любом возрасте, от начала полового созревания до зрелых лет.
Диагностика внутрипротоковой папилломы начинается с осмотра молочных желез, пальпации, выполнение маммографии и УЗИ молочных желез, цитологическое исследование выделений, но наиболее информативным методом исследования является дуктография. Маммография без контрастирования протоков не позволяют поставить точный и полный диагноз, она выполняется для того, чтобы определить, что в молочной железе нет других заболеваний и опухолей, но молочные протоки просмотреть с помощью этого метода невозможно. При проведении УЗИ молочных желез, в некоторых случаях удается визуализировать внутрипротоковое образование, особенно на фоне расширения млечных протоков, что зачастую встречается при данном заболевании. Достаточно важным этапом в диагностике внутрипротоковой папилломы считается цитологический анализ выделений из соска. Лечение внутрипротоковой папилломы рекомендовано только оперативное – центральная резекция молочной железы. Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом, в ходе которого хирург делает небольшой разрез и через него удаляет поврежденные протоки. Эстетика молочной железы после операций такого рода не страдает.
Радикальная резекция молочной железы
Операция заключается в удалении сектора молочной железы (1/3 или ½ объема ткани молочной железы) в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмышечно-подлопаточной зоны.
Она показана при ограниченных узловых формах опухолей не более 3-х сантиметров, локализующихся в верхненаружных квадрантах, отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов. Необходимо отметить, что радикальная резекция обязательно дополняется лучевой терапией. Радикальная резекция молочной железы выполняется под общей анестезией. К основным осложнениям после оперативного вмешательства по поводу радикальной резекции молочной железы можно отнести обильную лимфорею (постоянное скопление под лоскутами кожи значительного количества жидкости).
Мастэктомия (удаление молочной железы)
Мастэктомия заключается в удалении молочной железы, жировой клетчатки, в которой содержатся лимфатические узлы (вероятные места метастазирования) и в зависимости от варианта мастэктомии, удаление малой и/или большой грудной мышц. Различают несколько вариантов радикальной мастэктомии – по Холстеду, по Пейти, Маддену, Урбану-Холдину и др. В настоящее время в большинстве случаев применяют мастэктомию в модификации Пейти и Маддена, как менее травматичную и инвалидизирующую, по сравнению с операцией Холстеда.
Показанием к удалению молочной железы является рак молочной железы. В некоторых случаях мастэктомия выполняется при гнойном поражении молочной железы. Выполнение оперативного вмешательства проводится под общей анестезией.
Непосредственно перед операцией проводится разметка предполагаемых разрезов. Пациенты также должны быть готовы к тому, что в полость раны будет установлена дренажная трубка. После операции больной просыпается отделении анестезиологии и реанимации. В профильное отделение как правило переводится не ранее чем через 2 часа после операции.
Чаще всего в послеоперационном периоде могут встречаться кровотечения. Которые возникают редко, обычно при наличии нарушений свертываемости крови. Также может возникнуть нагноение послеоперационной раны.
Послеоперационный период
На 2-е сутки пациент может вставать, самостоятельно передвигаться. Полностью активность восстанавливается к 14-20 дню после операции. Швы снимают на 7-14 день в зависимости от заживления.
В 1-3 дни обычно назначаются обезболивающие средства. Дренаж обычно снимают на 7-10 дни. В 100% случаев после операции наблюдается лимфорея, что требует перевязок и ношение компрессионного белья.
Органосохраняющие операции при раке молочной железы
К исходу 20 века наметилась тенденция сокращения хирургических объемов при раке молочной железы и к настоящему времени мы наблюдаем эру реконструктивно-пластической маммологии. С одной стороны, для спасения жизни и лечения больных от опасного заболевания необходимо радикальное удаление патологического очага, с другой – в ущерб эстетической значимости органа желательно не нарушать его внешний вид. Современным приоритетом являются органосохраняющие хирургические вмешательства. Опыт их исполнения онкологами европейских стран превышает 30 лет. Сегодня лишь 30 % больных раком молочной железы по данным исследователей Западной Европы подвергаются выполнению органосохраняющего вмешательства. В РФ вплоть до настоящего времени радикальная мастэктомия применяется очень широко, а случаи пластического восстановления молочной железы остаются редкостью.
В течении всего периода развития пластической хирургии было предложено множество способов реконструкции молочной железы, из которых лишь несколько методик выдержали испытание временем и чаще всего используются в клинической практике.
Реконструкция искусственными материалами (экспандер/имплантат).
Данный вид операции подразумевает установку временного (эспандера) или постоянного протеза под большую грудную мышцу позволяющего компенсировать дефект за счёт своего объёма, после мастэктомии.
А) Одномоментная реконструкция: выполняется мастэктомия, после чего устанавливается эндопротез, то есть делается всё, за одну операцию.
Б) Отсроченная: эндопротез устанавливается спустя несколько месяцев или лет после мастэктомии
Для реконструкции используется несколько видов эндопротезов:
Эспандер — временный эндопротез с полостью внутри (представляет собой пустой силиконовый мешок). После установки его растягивают стерильным физиологическим раствором, за счет чего постепенно растягиваются ткани и возникает «новая» молочная железа
Раствор вводится примерно один раз в 10-14 дней, до тех пор пока не будет достигнут нужный объём, как правило, этот процесс может занять от 2 до 6 месяцев. Затем производится операция по замене эспандера на постоянный протез, содержащий гель.
Основные преимущества двухэтапного метода: возможность коррекции и достижения более лучшего косметического результата за счет «подгонки» на 2 этапе, меньшая стоимость протеза в сравнении с протезом Беккер, более широкий спектр применения в зависимости от формы и объёма молочной железы по сравнению с одномоментной реконструкцией, большие возможности в подборке импланта для достижения большей симметрии.
Протез Беккера. Постоянный эндопротез состоящий из 2 камер. Внутреннюю камеру заполняют 0,9% раствором натрия хлорида, объем которого можно изменять благодаря специальному клапану. Наружная камера заполнена когезивным силиконовым гелем. Такое устроиство позволяет реконструировать молочную железу в течении одного этапа операции.
Принцип действия: послеоперационном периоде в пустую полость протеза вводится раствор (примерно один раз в 10-14 дней), до тех пор пока не будет достигнут нужный объём. Таким образом реконструкция проводится в 1 этап
Преимущества метода: техническая простота операции, отсутствия повреждения донорской зоны, минимальные травматичность и риск операции.
Реконструкция собственными тканями пациента.
Суть операции заключается в удалении молочной железы с лимфатическими узлами, но отличие данной операции от мастэктомии основано на том, что кожный каркас молочной железы не затрагивается. Если опухоль располагается на достаточном расстоянии от сосково-ареолярного комплекса он также не затрагивается.
А вот в дальнейшем хирургу предстоит намного более ювелирная работа – ведь нужно не просто воссоздать молочную железу, а сделать это красиво и правильно, использовать для этого наиболее подходящие ткани.
Для этого может быть применена только кожа с подлежащей жировой тканью (методика DIEP Flap), или кожа с подлежащими мышцами (методике TRAM Flap). В последнем случае все близлежащие мышцы, претендующие стать имплантатами груди, тщательно исследуются в плане здоровья и работоспособности, и затем достойнейшая из них снимается вместе с кожей и жировой прослойкой со своего места и переносится на место удаленной молочной железы.
Поперечный лоскут прямой мышцы живота (TRAM – лоскут), считают одним из лучших методов для реконструкции молочной железы. Кожа нижних отделов передней брюшной стенки идеально подходит по цвету и консистенции для восстановления покровов молочной железы, а жировая клетчатка живота по косистенции очень напоминает паренхиму органа. Лоскут дает возможность получить достаточный объем тканей и площадь поверхности кожи при минимальном повреждении донорской зоны.
Кожно-мышечный лоскут, содержащий часть широчайшей мышцы спины, может быть изъят и из области под лопаткой, и, в более сложном случае, с зоны ягодичных мышц – это неплохие варианты, при решении дополнительно использовать силиконовый имплантат в реконструкции груди.
Включение восстановительной операции в комплексную программу лечения злокачественного новообразования молочной железы потребовало изменить сформировавшую стратегию. Кроме онкологической надежности не менее важная задача – свести к минимуму эстетический дефект. Методику мастэктомии с сохранением кожи, покрывающей молочную железу, считают одним из важных подходов к лечению маммарного злокачественного новообразования, позволяющим получить хороший эстетический результат. Проведенные наблюдения доказали онкологическую безопасность такого подхода.
Провоторов Максим Евгеньеви
Хирург-мамолог. Стаж 11 лет
Кандидат наук. Высшая категории.
Яшкина Александра Викторовна
Химиотерапевт. Стаж 19 лет
Кандидат наук.
