Сфинктеросохраняющая операция при раке прямой кишки

Рак прямой кишки — тяжелое онкологическое заболевание, представляющаяся наиболее сложной проблемой колопроктологии, имеющая неуклонную тенденцию к росту. Так в России в 2008 году количество вновь выявленных больных составило 24000 человек.

Лечением заболевания хирурги-колопроктологи занимаются уже более 100 лет. Прорывом в лечении заболевания стала методика Майлса, предусматривающая удаление прямой кишки вместе с опухолью и замыкательным аппаратом прямой кишки и выведением приводящей кишки на переднюю брюшную стенку. Эта операция господствовала в мире в течение многих лет, а в России и по настоящее время. Долгие годы лучшие умы и руки колопроктологов бились над проблемой как соблюсти онкологические принципы и сохранить сфинктер анального канала, что особенно сложно при опухолях расположенных ниже 11 см от входа в анальный канал.

Резекции прямой кишки при опухолях на таком уровне стали называть низкими передними резекциями, а на высоте менее 7 см ультранизкие. Эти операции относятся к высокотехнологичным и самым сложным в колопроктологии.

Бич таких операций это:

местный рецидив опухоли;
несрощение (несостоятельность) анастомоза — соустья между низведенной сигмовидной кишкой и оставленной культей прямой кишки;
нарушение замыкательной функцией прямой кишки после операции в силу нарушения иннервации замыкательного аппарата прямой кишки и уменьшение накопительной функции этой зоны.

Возможность сохранения сфинктера при операциях на прямой кишке всесторонне изучалась. Были сделаны открытия: разработаны технологические приемы и аппаратные методы, позволяющие решить сложившиеся проблемы.

Было доказано, что:

при низко расположенных опухолях (ниже 11 см) онкологически безопасным является резекция на 2 см ниже опухоли;
необходимым является удаление всех лимфатических узлов расположенных вдоль «основной» артерии прямой кишки и аорты;
необходимо бережно относится к «футляру» — жировой клетчатки прямой кишки и полностью его удалять вместе с прямой кишкой, что профилактирует его рецидив;
было доказано, что анастомозы между низводящей кишкой и оставшейся прямой кишкой следует накладывать при помощи специальных циркулярных и линейных сшивающих аппаратов, а при опухолях расположенных на 5-6 см возможно использовать специальный дополнительный промежностный доступ;
при выделении прямой кишки следует выделять и щадить нервные сплетения, отвечающие за иннервацию нижних отделов прямой кишки, мочевого пузыря и половую функцию, что лучше выполнять пользуясь специальным ультразвуковым Гармоничным скальпелем и хорошей визуализацией;
выполнение таких операций и использование лапароскопической техники также безопасно как и традиционным методом. Кроме того, благодаря лучшей микроскопической визуализации, лучше выделять лимфатические узлы, опасные структуры (нервные сплетения, мочеточники, сосуды), добиться меньшей кровопотери, а благодаря малой травматичности и щадящему отношению к передней брюшной стенке, отсутствие эффекта высыхания брюшной полости, лучше сохранить противоопухолевый иммунитет, в послеоперационном периоде, уменьшить болевой синдром;
для снижения риска местных рецидивов рака необходимые и для опухолей прорастающих мышечный слой прямой кишки обязательным является проведение перед операцией химиолучевого лечения, так называемой неадъювантной химиолучевой терапии.

Поскольку в нашем регионе возможности такого лечения резко ограниченны, в железнодорожной клинике в качестве дооперационного воздействия используется так называемая внутриартериальная селективная химиоэмболизация сосудов опухоли прямой кишки. Преимуществом этого метода на наш взгляд является:

Дооперационная деваскуляризация опухоли;
Доказанное накопление препарата в стенке прямой кишки и мезоректуме;
Возможность более абластичного выполнения последующей операции;
Уменьшение размеров опухоли перед операцией;
Возможность выполнить операцию на 2-3 сутки после неоадъювантной эндовоскулярной химеотерапии;
Высокий риск септических и геморрагических осложнений (ректальное кровотечение, тазовый абсцесс) не позволяет у ряда больных длительно проводить неоадъювантное лечение.

Техническая оснащенность и подготовленность позволяет оказывать помощь больным с заболеваниями прямой кишки на самом высоком уровне.