Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь с нашими специалистами.
Запись на консультацию (Ростов-на-Дону): +7 (904) 503-00-03, +7 (863) 298-00-09
Прием ежедневно с 8:00 до 16:00
записаться на приём

Пути оптимизации склерозирующего лечения геморроя в сочетании с ультрозвуковой кавитацией

Проф., д.м.н. А.Г. Хитарьян, к.м.н. О.Л. Соловьев, С.А. Ковалев
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» С. — К.ж.д. ОАО «РЖД», г. Ростов-на-Дону

Геморрой является наиболее частым заболеванием прямой кишки. Его распространенность составляет 118–120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% [3]. В последнее время в малоинвазивной хирургии при лечении геморроя, благодаря разработкам Соловьева О.Л. и Саврасова Г.В. (2002) появился способ, позволяющий сочетать склерозирующее лечение геморроидальных узлов одновременно с воздействием на ткань ультразвуковой кавитации [4].

Исходя из опыта применения ультразвуковой кавитации в медицинской практике, известно, что воздействие ультразвуком может способствовать более равномерному распространению склерозирующего препарата в ткани геморроидального узла. Ультразвуковая кавитация относится к наиболее важному из эффектов ультразвука, обеспечивающему интенсивное распространение лекарственного препарата в зоне воздействия и импрегнацию им тканей [1]. Предложенный способ лечения был использован у большого количества пациентов, что требует обобщения клинического опыта с целью оценки его эффективности, усовершенствования системы показаний и противопоказаний к операции и выработки рекомендаций по прогнозированию и профилактике развития осложнений. В связи с вышеуказанным, целью работы явилось улучшение результатов малоинвазивного лечения хронического геморроя.

Материал и методы
За период с 2007 по 2010 год склерозирующее лечение геморроидальных узлов в сочетании с ультразвуковой кавитацией выполнено у 853 пациентов (546 женщин и 307 мужчин, в возрасте от 17 до 91 года). Длительность основного заболевания составила в среднем 8±5,3 года.

Среди общего количества больных были сформированы две группы – основная (n=515) и контрольная (n=338). В основной группе пациентов соблюдались более четкие показания для проведения УЗ-склеротерапии — хронический геморрой 1-3 стадии с четкими границами внутренних геморроидальных узлов. Из основной группы специальное обследование позволило исключить часть больных.

Критериями исключения явились: сниженное кровенаполнение геморроидального узла, установленное при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ): сниженный тонус анального сфинктера и короткая длина анального канала; гиперподвижность узла. Кроме того, исключали пациентов, у которых перед операцией после тщательного обследования были выявлены воспалительные заболевания — криптит, проктит, папиллит, сфинктерит, парапроктит. При проведении лечения в основной группе для профилактики осложнений соблюдался строгий контроль за «погружением иглы» в ткань узла не более 1-1,5 см в «опасной зоне» — от 11 до 1 часов условного циферблата. Лечение проводили до полного исчезновения клинического симптома путем увеличении кратности УЗ-склеротерапии. Для этого больные подвергались мониторингу после выполнения первого воздействия через 2, 4 месяца и 1 год. Таким образом, в основной группе были оптимизированы показания и противопоказания к УЗ-склеротерапии, методика и этапность проведения лечения.

В контрольной группе УЗ-склеротерапия была проведена стандартным методом без направленного отбора больных.
В основной группе количество женщин было 326 (63,3%), мужчин – 189 (36,7%). В контрольной группе женщины составили 220 (65,1%), мужчины – 118 (34,9%). Средний возраст пациентов основной группы был 43,2±9,1 года, а в контрольной группе – 42,6±8,5 лет.

По стадиям заболевания пациенты распределились следующим образом. В основной группе I-II стадия наблюдалась у 100 (19,4%), III – у 415 (80,6%) пациентов. В контрольной группе I-II стадия отмечалась у 86 (25,4%), а III – у 252 (74,6%) больных.

В дооперационный период для определения типа геморроидальных узлов по разработанной классификации каждый пациент тщательно обследовался. После пальцевого ректального исследования всем больным производили аноскопию и ректороманоскопию с целью детального осмотра стенок кишки. У пациентов старше 40 лет проводили дообследование толстого кишечника с помощью колоноскопии. При осмотре обращали внимание на состояние стенок, стараясь исключить воспалительные заболевания внутренней поверхности анального канала и параректальной клетчатки.

Для выявления скрытых форм воспаления, степени развития соединительной ткани, проведения картирования геморроидальных узлов по кровенаполнению проводили ТРУЗИ трансанальным датчиком (7,5 МГц), при котором оценивали состояние морганиевых крипт, анальных желез и параректальной клетчатки. Сфинктероманометрию осуществляли на аппарате Peritron (CardioDesign, Австралия). Выполняли тракционную пробу с оценкой выпадения геморроидальных узлов. Для определения длины анального канала использовали катетерную баллонную анометрию в положении больного на спине и на корточках. По итогам анализа полученных результатов проводили типирование геморроидальных узлов.

Для выполнения ультразвуковой склеротерапии использовался ультразвуковой хирургический комплекс, при помощи которого после введения склерозирующего раствора в подслизистый слой прямой кишки в области геморроидального узла, производилась обработка тканей низкочастотным ультразвуком. При этом использовался ультразвуковой аппарат «Проксон», с помощью которого в области геморроидального узла после введения склерозирующего раствора в течение 20-30 секунд на каждый узел производилась обработка тканей низкочастотным ультразвуком. Всем пациентам инъекции выполнялись в подслизистый слой прямой кишки непосредственно в толщу геморроидального узла, на границе его центральной части и основания.

В качестве склерозирующего раствора вводили «Этоксисклерол 3%» объемом 2 мл на каждый узел. Основной принцип, по которому рассчитывался средний объем препарата, — это соответствие количества вводимого раствора размерам узла. Рабочее окончание аппарата выполнено в виде иглы, имеющей канал для введения раствора. Таким образом, в рабочем окончании совмещалось две функции – инъекционной иглы и проводника ультразвуковых колебаний. Частота колебаний рабочего окончания составляла 26500 Гц.

В послеоперационный период все пациенты были осмотрены в сроки 2, 4 месяца и 1 год после операции. С целью оценки и сравнения эффективности лечения в различных группах проводился опрос пациентов, осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и аноскопия. При этом использовали балльную оценку симптомов хронического геморроя по Благодарному Л.А. с соавт. (2008) [2]. Пункты балльной системы распределены от 1 до 14 по возрастающей. При этом, каждый последующий пункт отличался от предыдущего на 1 балл. Хорошим результатом склерозирующего лечения геморроя, считалось полное исчезновение основных симптомов заболевания или снижение уровня баллов в 4 и более раз от начального (при условии полного исчезновения основных симптомов заболевания – кровотечений и выпадения узлов).

Удовлетворительный результат – клинически значимое уменьшение выраженности основных симптомов или выраженное снижение частоты и интенсивности кровотечений, уменьшение степени выпадения геморроидальных узлов либо снижение уровня баллов в 1,5-3,9 раза от начального. Неудовлетворительный результат — сохранение симптоматики геморроя на уровне начального или снижение уровня баллов менее чем в 1,5 раза от начального.
При неполном прекращении клинических симптомов после УЗ-склеротерапии геморроидального узла, процедуру повторяли, но не раннее чем через 2 месяца от предыдущего воздействия.
Статистический анализ результатов проводили с применением программы Statistica 7.0.

Результаты
Результаты дооперационных исследований позволили выделить соно-морфометрические параллели между объемом, подвижностью, кровенаполнением и развитием соединительной ткани геморроидального узла с типированием внутренних геморроидальных узлов. В результате были выделены 4 типа узлов: I тип — характеризуется малым объемом узла, низким кровенаполнением и выраженным развитием соединительной ткани; II тип – средний объем узла, умеренное кровенаполнение и умеренное развитие соединительной ткани; III тип — большой объем узла, выраженное кровенаполнение и низкое развитие соединительной ткани; IV тип — большой объем узла, выраженное кровенаполнение и умеренное развитие соединительной ткани.

У больных сниженное кровенаполнение геморроидального узла, которое устанавливали по ТРУЗИ, косвенно свидетельствовало о повышении удельного веса соединительной ткани. Гистологические исследования морфологических срезов из ткани узла, с ретроспективно сниженным кровенаполнением позволили доказать данное предположение. При окраске срезов по Ван-Гизону путем обычной световой микроскопии было выявлено выраженное разрастание соединительной ткани (рис.1). И наоборот, при повышенном кровенаполнении узлов по результатам ТРУЗИ при гистологическом исследовании наблюдалось слабое разрастание соединительной ткани (рис.2).

Среди обследованных двух групп I тип узлов встречался у 151 пациента (17,7%), II тип — у 351 (41,1%), III тип – у 270 (31,7%) и IV тип – у 81 (9,5%) больных. В основной группе встречались больные с узлами только II и III типов.
Проведение комплексного дооперационного обследования, включавшего ТРУЗИ, позволило выявить сочетание геморроя с трещиной анального канала у 136 (15,9%) пациентов, хронического парапроктита – у 15 (1,8%) больных, воспаление морганиевых крипт и анальных желез – у 51 (6,0%) наблюдаемых. 66 больных с воспалительными заболеваниями анального канала и параректальной клетчатки были исключены из основной группы.
Как вариант нормального течения в раннем послеоперационном периоде отмечалось незначительное кровотечение из мест вкола иглы, а также некроз слизистой оболочки кишки, купирующиеся самостоятельно. В основной группе осложнения в послеоперационный период не наблюдались. В контрольной группе послеоперационные осложнения развились у 14 пациентов (4,1%): тромбоз или выраженный отек геморроидального узла (n=9, 2,7%), острый парапроктит (n=3, 0,9%), ректовагинальный свищ (n=2, 0,6%).

В исследовании ректоспективно был проведен тщательный анализ дооперационных характеристик пациентов с развивающимися впоследствии осложнениями УЗ-склеротерапии узлов. Причиной развития тромботического осложнения явилось исходное выраженное кровенаполнение с умеренным развитием соединительной ткани и высокой подвижностью геморроидального узла, так называемый узел на «тонкой ножке», укорочение длины анального канала. Развитие тромбоза или выраженного отека, сопровождающегося не вправляющимся выпадением геморроидального узла, потребовало проведения тромбэктомии или удаления тромбированного геморроидального узла под местной анестезией.

Формирование у пациенток ректовагинального свища наблюдалось на этапе освоения техники выполнения процедуры. При этом, исходно у двух пациенток с этим осложнением имелись признаки ректоцеле и малый объем узла. Последующее заживление свища происходило при проведении консервативных мероприятий.
В случае острого парапроктита проведено вскрытие и дренирование гнойника. При этом, с учетом данных ТРУЗИ острый парапроктит в 2 случаях расценен как недиагностированный воспалительный процесс в параректальной клетчатке и в 1 случае – как дефект техники, связанный с травматизацией стенки кишки с последующим присоединением воспалительного процесса. Исходно в этих клинических случаях наблюдали низкое кровенаполнение узла с выраженным развитием соединительной ткани вследствие перенесенных воспалений или большой объем узла.

У всех 14 пациентов контрольной группы с осложнениями послеоперационного периода наблюдались I и IV типы внутренних геморроидальных узлов либо до операции имели место воспалительные изменения анального канала и параректальной клетчатки. У пациентов со II и III типами узлов осложнения не выявлялись.
Сравнительная характеристика результатов склерозирующего лечения в основной и контрольной группах через 2 месяца после операции с учетом стадии геморроя отражена в табл.1. Наибольший процент хороших результатов (90,0%) был достигнут в основной группе при I-II стадии хронического геморроя, а наименьший – при III стадии заболевания в контрольной группе (52,6%). Неудовлетворительный результат лечения в основной группе при I-II стадии заболевания отсутствовал, а при III стадии был единичным (1,9%). В контрольной группе неудовлетворительный результат встречался в одной пятой (18,2%) и в одной четвертой (24,6%) случаев, соответственно, для I-II и III стадий.

У больных хроническим геморроем с I-II стадиями после проведения 1 сеанса полное прекращение клинических симптомов заболевания встречалось чаще (87,0% и 63,9% случаев, соответственно, в основной и контрольной группах) (табл.2). После 2-х сеансов через 4 месяца наблюдения у всех больных наступало полное излечение.
У пациентов с III стадией заболевания после 2 сеансов склеротерапии излечения не наблюдали, переход с III в I-II стадию чаще был представлен в основной группе по сравнению с контрольной (92,8% против 79,8%) (табл.3). После трех сеансов в основной группе все больные были излечены, а в контрольной группе по количеству преобладали больные (94%), у которых произошло снижение стадии заболевания с III до I стадии.
Результаты, полученные с помощью многофакторного дисперсионного анализа, позволили выявить ряд факторов, определяющих эффективность склеротерапии внутренних геморроидальных узлов (табл.4).
По итогам исследования с целью профилактики развития осложнений нами был создан «Рабочий алгоритм проведения УЗ-склерозирования внутренних геморроидальных узлов»:
комплексное обследование пациента, включавшее проведение колоноскопии, сфинктероманометрии, катетерной баллонной анометрии, тракционной пробы по выпадению геморроидальных узлов, трансанального ультразвукового исследования;

по полученным данным проведение оценки по рабочей классификации внутренних геморроидальных узлов типа геморроидального узла с исключением из группы УЗ-склерозирования I и IV типов;
соблюдение показаний, техники и этапности лечения.

Вывод
Тщательное дооперационное обследование больных с хроническим геморроем с типированием узлов, учет их размеров, кровенаполнения, подвижности и выраженности соединительной ткани, а также воспалительных заболеваний анального канала и параректальной клетчатки позволяет улучшить результаты и избежать осложнений после ультразвуковой склеротерапии геморроидальных узлов.

Литература
Благодарный Л.А., Фролов С.А., Капуллер Л.Л., Орлова Л.П., Костарев И.В. Особенности морфологических изменений в геморроидальных узлах и характер распространения лекарственного препарата после склерозирующего лечения геморроя. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2008, №3. — С.66-72.
Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А., Костарев И.В. Непосредственные и отдаленные результаты склерозирующего лечения геморроя. // Анналы хирургии, 2008, №3. — С.76-80.
Костарев И.В., Благодарный Л.А., Фролов С.А. Отдаленные результаты после различных вариантов склерозирующего лечения геморроя детергентами. Колопроктология, 2008, №4 (26). — С.17-22.
Cоловьев О.Л., Саврасов Г.В. Способ, система и инструмент для ультразвукового воздействия на кровеносный сосуд или кавернозное тело. А.С. №2214193. 2002.

Рис.1. Гистологическое исследование геморроидального узла с выраженным развитием соединительной ткани (№5384). Окраска по Ван-Гизону. Ув.10.

Рис.2. Гистологическое исследование геморроидального узла со слабым развитием соединительной ткани (№5331). Окраска по Ван-Гизону. Ув.10.

<