Немного о проблемах тазовых пластик сегодня

Широко используемая ранее задняя кольпорафия в сочетании с леваторопластикой давала высокий процент рецидивов, что связано с отсутствием опор жесткой фиксации тазовых органов, а также сшивание тканей с дегенеративо-дистрофическими изменениями. В начале 90х группа французских исследователей предложила систему Prolift для пластики тазового дна. Фирма производитель вложила огромные средства во внедрение данной методики по всему миру, в том числе и в России. Отдаленные послеоперационные сроки показали преимущества методики в первую очередь низкий процент рецидивов.

Вместе с тем широкое бесконтрольное использование сетчатых протезов в хирургии тазового дна привело к развитию целого ряда специфических осложнений, связанных с отторжением используемых трансплантатов, аррозией и воспалительными осложнениями со стороны прилегающих к ним органов. Этот факт и огромное количество исков со стороны пациентов в Америке и Европе привело к необходимости пересматривать тактики хирурга при пластики тазового дна. В первую очередь это использование сетчатых протезов только у женщин с крайней степенью тазового дна и отказ от использования трансплантатов у женщин живущих половой жизнью.

Отдельная проблема передний тазовый пролапс, цистоцелле.

В ряде случаев особенно при передних тазовых пролапсах (опущении мочевого пузыря сопровождающееся явлениями дизурии и недержанием мочи) нами было предложено использование технологии установки плавающих сетчатых протезов. Особенностью данной техники является принцип не тракционного контакта сетки к структурам подверженным аррозиям- влагалищу, мочевому пузырю. Понимание о необходимости безтракционных методов установки сетчатых протезов пришло из опыта наблюдения за пациентками с осложнениями после протезирования тазового дна, которые происходят в тех местах где сетчатый протез оказывал насильственное тракционное воздействие на вышеуказанные анатомические структуры.

Осмотр пациентки уже через пол года после операции может выявлять участки деформации стенки влагалища в местах жесткого тракционного прилежания сетки. Это зоны как правило, опасные в отношении последующего возникновения аррозии прилежащих тканей клинически почти всегда характеризуется дискомфортом в области влагалища. Основные механизмы возникновения тракционного прилежания протеза понятны — деформация сетки при установке и закономерное сокращение площади протеза при нахождении в тканях организма.

Простым решением этой проблемы является использование так называемых биопротезов, например из современного материала «Пермокол», который лишен всех недостатков, используемых сегодня сеток однако его высокая стоимость делает его пока малодоступным не только у нас но и в странах Европы. Так же пока очень мало данных об опыте использования данного материала для пластики тазового дна.

Накопленный нами опыт позволил внедрить технологию установки сетчатых протезов по безтракционной методики (методика плавающей сетки), которая как уже говорилось используем при переднем тазовом пролапсе, опущении мочевого пузыря (цистоцелле). Данная операция выполняется через разрез передней стенки влагалища (переднюю кольпотомию), заем выделяется мочевой пузырь до пузырно-уретрального сегмента отступя до 5 мм от входа в мочеиспускательный канал. Затем на всю выделенную зону мочевого пузыря подшивается проленовая сетка из максимально легкого материала одиночными рассасывающимися швами 3.0.

При цистоцелле, сопровождающимся недержанием мочи и умеренной степенью переднего пролапса сетка фиксируется только к мочевому пузырю, при выраженном пролапсе задняя часть сетки фиксируется к внутренней поверхности обтураторной фасции в проекции переднего свода влагалища (полу плавающая сетка). В проекции пузырноуретрального сегмента на расстоянии от 5 мм от входа в мочеспускательный канал на протяжении 15-20 мм на собственную фасцию таза в области нижней ветви лонной кости накладываются 2-3 шва из нерассасывающего шовного материала, создающие физиологический изгиб для пузырноуретрального сегмента, не вызывая тракционного взаимодействия между сеткой и мочевым пузырем и сеткой и стенкой влагалища.

Вне пузырномочеточникового сегмента сетка не создает для мочевого пузыря жесткого гамака, как при установке системы «Пролифт», не оказывая тракционное воздействие на окружающие ткани. В этой зоне при таком варианте пластики сетка не имеет точек жесткой фиксации, фактически становиться пластическим материалом, укрепляющим шов передней стенки влагалища (кольпорафию). При этом опорными точками становится спереди пузырноуретральный сегмент а сзади фикcация свода влагалища. Таким образом, в предлагаемой пластике можно выделить два принципиальных момента — аттракционное формирование пузырноуретрального сегмента где сетка предохраняет стенку мочевого пузыря от тракционного воздействия наложенных лигатур в области шейки мочевого пузыря и атракционное укрепление сеткой передней кольпорафией.

Использование сетчатого протеза для пластики заднего тазового пролапса гораздо более эффективно, вместе с тем данный вид пластики нарушает физиологическую подвижность передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища, нарушая отчасти физиологию акта дефекации и полового акта. Использование традиционной системы «Пролифт» часто приводит к тому, что в отдаленные сроки после операции можно обнаружить жесткую деформацию задней стенки влагалища где также велика вероятность возникновения аррозий влагалища вследствие тракционного воздействия сетки.

Проктологи нашего центра

Хитарьян Александр Георгиевич
Профессор. Опыт 32 года
Врач высшей категории

Записаться

Ромодан Наталья Александровна
Врач высшей категории
Опыт 30 лет

Записаться

Алибеков Альберт Заурбекович
Высшая категория, Кандидат наук
Стаж 14 лет

Записаться

Головина Анастасия Андреевна
Врач второй категории
Стаж 7 лет

Записаться