Рукавная гастропластика: взгляд бариатрического хирурга

Рукавная гастропластика сегодня остаётся самой частой бариатрической операцией в мире, и в практике хирурга она давно вытеснила бандажирование желудка. Пациенты приходят к ней разными путями: кто-то после пятнадцати лет диет, кто-то по настоянию эндокринолога, кто-то после того, как перестали помогать таблетки от диабета. В этой статье бариатрический хирург объясняет, что именно происходит с желудком во время операции, кому она подходит, чего ждать в первые месяцы и как выглядит жизнь через год.

Что такое рукавная гастропластика

Суть вмешательства укладывается в одну фразу: хирург удаляет большую часть желудка вдоль его наружного края, а из оставшейся части формирует узкую трубку объёмом около 100–150 мл. Из-за формы эту трубку называют рукавом, отсюда и название операции. В выписках и научных статьях чаще встречаются синонимы — продольная резекция желудка или слив-гастрэктомия, но речь идёт об одном и том же вмешательстве.

Кишечник при этом остаётся нетронутым. Пища идёт привычным путём: из пищевода в уменьшенный желудок, дальше через привратник в двенадцатиперстную кишку. Этим рукавная гастропластика принципиально отличается от шунтирующих операций, где часть тонкой кишки выключается из пищеварения. Всасывание питательных веществ страдает меньше, риск дефицитов ниже, хотя витамины принимать всё равно придётся.

Второй механизм работы операции менее очевиден, но хирург считает его даже более важным. Вместе с удалённым дном желудка уходит основная масса клеток, вырабатывающих грелин — гормон голода. Пациенты описывают это по-разному: одни говорят, что им «выключили аппетит», другие просто забывают поесть до обеда. Насыщение приходит после нескольких ложек, и удерживать это состояние не требует силы воли, по крайней мере первые год-полтора.

Кому хирург предлагает такую операцию

Формальный ориентир — индекс массы тела. Операцию обсуждают при ИМТ выше 40 либо выше 35, если ожирение уже привело к сахарному диабету 2 типа, гипертонии, апноэ сна или разрушению суставов. При ИМТ от 30 до 35 вопрос решается индивидуально, и чаще всего поводом становится плохо контролируемый диабет. Но цифры на калькуляторе — только начало разговора. Хирург обязательно спрашивает, что пациент уже пробовал, сколько раз вес возвращался и готов ли человек менять пищевые привычки, потому что без этого даже безупречно выполненная резекция через несколько лет теряет эффект.

Есть ситуации, когда от рукавной гастропластики хирург отговаривает. Главная из них — выраженный рефлюкс с эзофагитом или пищеводом Барретта: после формирования узкой трубки давление в желудке растёт, и изжога почти наверняка усилится. Таким пациентам разумнее предлагать гастрошунтирование. Беременность, нелеченные психические расстройства, зависимость от алкоголя и нежелание наблюдаться у врача после операции тоже закрывают дорогу в операционную, по крайней мере на время.

Как проходит операция и первые дни после неё

Подготовка занимает две-три недели. Помимо стандартных анализов и осмотра анестезиолога хирург всегда настаивает на гастроскопии: нужно исключить язву, найти и пролечить хеликобактер, оценить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Эндокринолог проверяет щитовидную железу и корректирует терапию диабета, а за две недели до операции пациент переходит на низкокалорийное питание. Это не формальность: печень при ожирении увеличена и буквально нависает над желудком, а на диете она заметно уменьшается и перестаёт мешать инструментам.

Сама операция выполняется лапароскопически, через четыре-пять проколов размером от пяти до пятнадцати миллиметров. Хирург отделяет желудок от сальника и селезёнки вдоль большой кривизны, затем анестезиолог проводит в желудок калибровочный зонд. Вдоль этого зонда, как по шаблону, накладывается сшивающий аппарат: он одновременно прошивает стенку несколькими рядами скобок и рассекает её. Так, кассета за кассетой, формируется рукав, а отсечённая часть желудка извлекается наружу через один из проколов.

Прежде чем закончить, хирург проверяет герметичность шва: заполняет желудок красителем или воздухом и смотрит, нет ли подтекания. Многие хирурги дополнительно укрепляют линию скобок швом или специальной лентой. Всё вместе занимает от часа до полутора, и уже через пару часов после наркоза пациент обычно приходит в себя в палате.

Вставать разрешают вечером того же дня, и хирург на этом настаивает: ходьба лучше любого лекарства защищает от тромбов и застоя в лёгких. Пить воду маленькими глотками можно с первого дня, боль обычно умеренная и хорошо снимается обычными препаратами. Домой пациент уезжает на второй-четвёртый день с подробной памяткой по питанию и датой первого контрольного визита.

Результаты и риски, о которых хирург говорит заранее

Вес уходит быстро, особенно в первые полгода. В среднем за полтора года пациенты теряют 55–70% избыточной массы: при исходных 130 кг и росте 170 см это примерно 30–40 кг. Дальше кривая выравнивается, и результат на пятом году зависит уже не от хирурга, а от того, как человек ест и двигается.

Не менее важны изменения, которых не видно на весах. Сахарный диабет 2 типа у большинства пациентов переходит в ремиссию или требует куда меньших доз препаратов, давление снижается, апноэ сна нередко исчезает полностью, а колени и поясница перестают болеть при ходьбе. Ради этого хирург и оперирует, а вовсе не ради цифры на весах.

Теперь о рисках, и здесь хирург предпочитает говорить прямо. Самое опасное раннее осложнение — несостоятельность скобочного шва, когда содержимое желудка попадает в брюшную полость. Встречается она примерно у одного-двух пациентов из ста и требует повторного вмешательства. Кровотечение из линии шва случается с похожей частотой, а сужение рукава — заметно реже.

Из отдалённых проблем на первом месте изжога. В разных исследованиях о ней сообщают 20–30% оперированных, причём у части людей она появляется впервые. Обычно помогают препараты, снижающие кислотность, но в упорных случаях приходится переделывать операцию в шунтирование. Второй частый спутник — дефицит железа, витамина B12 и витамина D, поэтому анализы крови раз в год становятся пожизненной привычкой.

Возврат веса тоже случается: через пять и более лет часть пациентов набирает обратно заметную долю потерянного. Рукав со временем немного растягивается, а старые привычки возвращаются незаметно — сладкие напитки, перекусы, еда перед экраном. Хирург в таких случаях зовёт пациента обратно под наблюдение: чаще всего хватает работы с диетологом, реже требуется повторная операция.

Жизнь после рукавной гастропластики

Первые две недели после выписки — только жидкости: вода, бульон, разбавленный кефир, белковые коктейли. Следующие две недели — пюреобразная еда, потом мягкая, и примерно к концу второго месяца пациент возвращается к обычной по консистенции пище. Спешить здесь не стоит: линия скобок должна окрепнуть, а желудок — привыкнуть к новому объёму.

Порция после операции — это буквально небольшая пиала. Хирург просит есть медленно, тщательно пережёвывать и откладывать вилку при первом ощущении наполненности, потому что лишняя ложка отзывается болью за грудиной или рвотой. Пить во время еды нельзя, только за полчаса до и через полчаса после: жидкость либо вымывает пищу из рукава, либо переполняет его.

Белок становится главным пунктом меню — 60–80 граммов в день из мяса, рыбы, яиц и творога. Без него мышцы уходят вместе с жиром, а кожа хуже подтягивается. Сладкие напитки, соки и алкоголь хирург просит исключить надолго: они проходят через рукав без задержки, не насыщают и легко возвращают вес.

Витамины после рукавной гастропластики нужны всем без исключения. Стандартный набор — поливитаминный комплекс, железо, витамин B12 и кальций с витамином D, а конкретные дозы подбирают по анализам. Бросают их пациенты именно тогда, когда чувствуют себя хорошо, и через год-два приходят с одышкой и анемией.

График наблюдения простой: осмотр через месяц, три, шесть и двенадцать месяцев, затем раз в год с анализами крови. Физические нагрузки разрешают через четыре-шесть недель, начиная с ходьбы и плавания. Женщинам хирург советует отложить беременность на полтора года, пока вес не стабилизируется и не восстановятся запасы железа.

И последнее, о чём хирург обычно говорит на прощание. Операция меняет желудок, но не меняет голову, и лёгкие первые месяцы иногда обманывают. Те, кто сохраняет результат через десять лет, почти всегда продолжают взвешиваться, вести дневник питания и приходить на контрольные визиты, даже когда всё, казалось бы, в порядке. Рукавная гастропластика начинается в операционной, а заканчивается, если вообще заканчивается, годы спустя на очередном плановом осмотре.

Проктологи нашего центра

Хитарьян Александр Георгиевич
Профессор. Опыт 32 года
Врач высшей категории

Записаться

Ромодан Наталья Александровна
Врач высшей категории
Опыт 30 лет

Записаться

Алибеков Альберт Заурбекович
Высшая категория, Кандидат наук
Стаж 14 лет

Записаться

Головина Анастасия Андреевна
Врач второй категории
Стаж 7 лет

Записаться