Резекция желудка

Резекция желудка для похудения — операция, при которой хирург удаляет около 80% органа и оставляет узкую трубку объёмом 100–150 мл. Цель здесь не в удалении больного участка, как при раке или язве, а в том, чтобы человек с ожирением стабильно терял вес и удерживал результат годами.

Текст подготовил бариатрический хирург центра и построил его как разговор на первичном приёме: кому операция показана, как проходит и чего ждать через год.

Что такое резекция желудка

Если объяснять простыми словами, при продольной резекции желудок отсекают вдоль большой кривизны, от антрального отдела до угла Гиса. Удаляют дно и большую часть тела органа, а остаток по форме напоминает рукав. Привратник и кишечник сохраняются, пища идёт естественным путём.

Работает операция через два механизма. Механический: в рукав помещается несколько ложек еды, и насыщение приходит быстро. Гормональный: вместе с дном желудка уходит основная масса клеток, вырабатывающих грелин, гормон голода. Пациенты описывают это одной фразой: еда перестала занимать мысли.

Продольная резекция желудка (рукавная, sleeve gastrectomy) сегодня самая частая бариатрическая операция, и речь в статье именно о ней. Но словом «резекция» хирурги называют целую группу вмешательств, и разница между ними принципиальная.

Виды резекции желудка

При ожирении

Продольная (рукавная) резекция

Удаляют 75–80% органа и формируют трубку объёмом 100–150 мл на калибровочном зонде. Кишечник не затрагивают.

При опухолях и язвах

Дистальная и проксимальная

Удаляют нижнюю или верхнюю часть желудка. В лечении ожирения эти операции не применяют.

При раке желудка

Субтотальная и гастрэктомия

Удаляют до 90% органа или весь желудок целиком.

При язвенной болезни

Резекция по Бильрот I и II

Культю желудка соединяют с двенадцатиперстной или тощей кишкой.

При ИМТ выше 50

Рукав как этап SADI-S

Позже рукав дополняют кишечным анастомозом, в том числе при тяжёлом диабете.

Показания к операции

Показания к резекции желудка при ожирении опираются на российские клинические рекомендации и критерии Международной федерации хирургии ожирения IFSO. Хирург смотрит не только на вес, но и на историю попыток похудеть.

При каком весе делают резекцию желудка

Основной ориентир — индекс массы тела. Чем он выше, тем меньше дополнительных условий нужно, чтобы операцию рекомендовали.

ИМТ, кг/м²

≥ 40

Операцию рассматривают независимо от сопутствующих заболеваний.

ИМТ, кг/м²

35–39,9

При диабете 2 типа, гипертонии, апноэ сна или остеоартрите.

ИМТ, кг/м²

30–34,9

При диабете, который не удаётся контролировать препаратами.

Как посчитать: вес в килограммах разделите на рост в метрах, возведённый в квадрат. При весе 116 кг и росте 170 см получится 116 ÷ 1,7² ≈ 40,1.

По рекомендациям IFSO 2022 года планка ниже, но в России при ИМТ 30–35 решение принимает консилиум.

Метаболические показания

Второй блок показаний связан не с весом, а с тем, что он делает с организмом. Диабет с ежегодным ростом доз препаратов, гипертония, которую не удерживают три лекарства, апноэ с аппаратом СИПАП у кровати: здесь резекция работает как лечение болезни, а не только как способ похудеть. Сюда же относят пациентов, которым ортопед отказывает в протезе сустава из-за веса.

Резекция или шунтирование

Рукав чаще предлагают тем, у кого нет выраженной изжоги и кому важно сохранить доступ к желудку для гастроскопии. Операция короче шунтирования и не требует такого строгого контроля витаминов.

При эрозивном эзофагите или пищеводе Барретта хирург склоняется к гастрошунтированию: после резекции давление в рукаве растёт, и рефлюкс усиливается. Второй аргумент против рукава — диабет со стажем больше 10 лет.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний немного, и почти все они связаны с риском наркоза и заживления. Хирург откажет в операции или отложит её при:

декомпенсированной сердечной, дыхательной, печёночной или почечной недостаточности;
нарушениях свёртываемости крови, которые нельзя скорректировать;
активной инфекции;
беременности и кормлении грудью;
зависимости от алкоголя или наркотиков;
нелеченых психических расстройствах, мешающих соблюдать режим питания;
онкологическом заболевании в активной фазе.

Относительные противопоказания встречаются чаще, и с ними работают. Булимию сначала лечит психотерапевт, иначе пациент будет «обходить» маленький желудок жидкими калориями: мороженым, сладким кофе, соками.

Курение в список не входит, но хирург просит бросить минимум за месяц: у курящих чаще расходится степлерная линия.

Подготовка к операции

Подготовка занимает от двух до шести недель, и от неё зависят и безопасность наркоза, и то, насколько свободно хирург сможет работать в брюшной полости.

Обследование

Часть анализов стандартна для любой операции, часть специфична для бариатрии: врачу нужны исходные уровни витаминов, чтобы сравнивать с ними показатели после операции.

общий анализ крови, биохимия с глюкозой, гликированным гемоглобином и липидным профилем;
ферритин, витамин В12, фолиевая кислота, витамин D, кальций, паратгормон;
ТТГ, коагулограмма, группа крови, маркёры ВИЧ, гепатитов и сифилиса;
ЭКГ, при ИМТ выше 50 — эхокардиография;
рентгенография лёгких и спирометрия;
УЗИ брюшной полости с оценкой размеров печени;
гастроскопия с тестом на хеликобактер;
полисомнография при храпе и дневной сонливости.

Если гастроскопия выявляет хеликобактер, его лечат до операции: воспалённая слизистая хуже переносит прошивание.

Консультации специалистов

Терапевт и анестезиолог осматривают всех, остальной набор зависит от находок при обследовании:

эндокринолог корректирует терапию диабета и расписывает схему снижения доз после операции;
кардиолог решает вопрос о нагрузочных пробах при гипертонии;
пульмонолог при апноэ подбирает СИПАП-терапию;
психолог оценивает пищевое поведение, при булимии или депрессии сначала назначает лечение;
диетолог расписывает рацион до и после операции.

Коррекция состояния

Сахар крови приводят к целевым значениям, давление стабилизируют, при анемии восполняют железо ещё до операции, иначе даже небольшая кровопотеря переносится тяжело.

Информированное согласие пациент подписывает после ответов на все вопросы, включая неудобные: о несостоятельности шва, повторной операции и возврате веса.

Диета перед операцией

За 10–14 дней до вмешательства назначают рацион на 800–1000 ккал с высоким содержанием белка.

Цель не в снижении веса, а в уменьшении печени: у людей с ожирением её левая доля увеличена и буквально закрывает желудок.

За 6 часов до наркоза нельзя ничего, кроме воды, за 2 часа прекращают и её. Центр работает по протоколу ERAS, поэтому многочасового голодания и клизм накануне не требуется.

Как проходит операция

Резекцию желудка при ожирении выполняют под общим наркозом, и за пациентом следит анестезиолог с опытом работы с большим весом: здесь другие дозировки препаратов и сложнее интубация.

Лапароскопическая операция

При лапароскопической резекции желудка через 4–5 проколов диаметром 5–12 мм в брюшную полость вводят видеокамеру и инструменты. Изображение выводится на монитор с увеличением, поэтому хирург видит сосуды и слои тканей детальнее, чем при открытом доступе.

Преимущества доступа сильнее всего проявляются именно при ожирении: чем толще подкожная клетчатка, тем хуже заживает большой разрез.

Что меняет доступ для пациента

Лапароскопия

стандарт бариатрической хирургии

Открытая операция

только в исключительных случаях

Доступ

4–5 проколов по 5–12 мм

Разрез 15–20 см

Боль после операции

Умеренная, в основном от газа

Сильнее, от операционной раны

Заживление

Проколы заживают за 7–10 дней

Рана заживает дольше, особенно при ожирении

Риск нагноения и грыжи

Низкий

В несколько раз выше

Выписка

На 2–4-е сутки

На 7–10-е сутки

Открытая операция

Разрез длиной 15–20 см в бариатрии применяют в исключительных случаях: при массивных спайках или кровотечении, которое не удаётся остановить через проколы. У опытного бариатрического хирурга частота таких переходов не превышает одного процента.

Ход операции

Продольная резекция хорошо стандартизирована, и последовательность действий почти не зависит от клиники.

Установка троакаров и ревизия. Живот заполняют углекислым газом и осматривают печень, желудок и диафрагму.
Мобилизация большой кривизны. Желудок отделяют от сальника и селезёнки, начиная в 4–6 см от привратника.
Введение калибровочного зонда. Зонд диаметром 36–40 Fr прижимают к малой кривизне, он задаёт объём будущего рукава.
Прошивание и отсечение желудка. Сшивающим аппаратом желудок пересекают вдоль зонда за 5–7 прошиваний.
Укрепление степлерной линии. Линию скобок укрывают непрерывным швом, что снижает риск кровотечения.
Проверка герметичности. В рукав вводят раствор метиленового синего и осматривают шов.
Извлечение препарата и ушивание проколов. Удалённую часть желудка отправляют на гистологию.

Операция длится 60–90 минут, а если одновременно ушивают грыжу пищеводного отверстия, то до двух часов.

Послеоперационный период

Первые сутки пациент проводит в палате с мониторингом, а нужна ли реанимация, зависит от состояния сердца и лёгких, а не от самой операции.

Первые дни после операции

через 4–6 часов пациента поднимают на ноги и просят пройти по коридору: для профилактики тромбоза ходьба важнее любого лекарства;
в тот же день разрешают глотки воды, на следующий — до литра жидкости мелкими порциями;
обезболивают без опиоидов: местные анестетики в проколы, парацетамол, коротким курсом НПВС;
инъекции гепарина продолжают 10–14 дней;
швы снимать не нужно, используют внутрикожный шов или клей.

Выписывают на 2–4-е сутки, когда пациент пьёт достаточно жидкости и самостоятельно ходит. Перед выпиской хирург выдаёт список тревожных симптомов: пульс выше 120, боль в левом плече, температура выше 38 °C. С любым из них нужно звонить в центр сразу.

Восстановление питания

Рукав в первые недели отёчный и вмещает ещё меньше, чем через полгода, поэтому рацион расширяют ступенями.

Рацион после операции по неделям

Недели 1–2

Только жидкости

Вода, несладкий чай, бульон, белковый коктейль. Порция 50–100 мл, пить медленно и маленькими глотками.

Недели 3–4

Пюре

Творог, яйцо, протёртые мясо и рыба консистенции детского питания.

Недели 5–8

Мягкая пища

Тушёные овощи, рыба, курица — всё, что легко размять вилкой.

С третьего месяца

Обычные продукты

Порции остаются небольшими, а хлеб, рис и волокнистое мясо многие переносят плохо ещё полгода.

Белок — в каждом приёме пищи: 60–80 г в сутки, чтобы вес уходил за счёт жира, а не мышц.

Самая частая ошибка первого месяца — недостаток жидкости: рукав не позволяет выпить стакан залпом, а жажда после операции притупляется.

Поэтому хирург просит пить по глотку каждые несколько минут, набирая 1,5–2 литра в день. Обезвоживание остаётся главной причиной повторной госпитализации в первые две недели.

Питание после резекции желудка

Правила питания после рукавной резекции проще, чем после шунтирования, но несколько принципов остаются навсегда:

есть 4–6 раз в день порциями до 150–200 мл, тщательно пережёвывая каждый кусок;
не пить за 30 минут до еды и 30 минут после: жидкость проталкивает пищу и лишает чувства насыщения;
исключить газированные напитки: газ растягивает рукав и вызывает боль;
отказаться от алкоголя минимум на год, после операции он всасывается быстрее;
принимать поливитамины, В12, железо и кальций с витамином D по схеме диетолога;
не принимать НПВС без назначения врача, они провоцируют язвы в рукаве.

На 1–3 месяца хирург назначает ингибитор протонной помпы, а на полгода — урсодезоксихолевую кислоту: при быстрой потере веса камни в жёлчном пузыре образуются у каждого четвёртого пациента.

Возможные осложнения и последствия

Осложнения хирург обсуждает до операции и без смягчений: пациент, который знает признаки несостоятельности шва, обратится за помощью на сутки раньше, а сутки здесь решают многое.

Ранние осложнения: первые две недели

несостоятельность степлерной линии, 1–2% случаев: проявляется на 3–14-е сутки тахикардией, болью и температурой, лечение — от эндоскопического стента до повторной операции;
кровотечение из линии скобок, обычно в первые сутки, чаще всего останавливается без операции;
тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии, поэтому профилактику начинают ещё до операции;
стеноз рукава, сужение расширяют эндоскопическим баллоном;
обезвоживание при недостаточном питье — самая частая причина возврата в стационар.

Отдалённые осложнения: месяцы и годы

рефлюкс появляется или усиливается у 20–30% пациентов, при стойкой изжоге рукав переводят в гастрошунтирование;
возврат веса: через 5 лет 10–20% пациентов набирают значительную часть потерянного из-за растяжения рукава и старых привычек;
анемия и нехватка В12 у трети пациентов, не принимающих добавки;
жёлчнокаменная болезнь на фоне быстрого похудения;
избыток кожи — повод для пластической операции через полтора-два года.

Частота осложнений зависит от опыта хирурга и потока бариатрических операций в клинике, а в первые два месяца — от дисциплины самого пациента.

Особенности послеоперационной реабилитации

Реабилитация после резекции желудка длится не три недели, как заживление проколов, а 12–18 месяцев, пока идёт активная потеря веса.

Физическая активность

Ходьба разрешена с первого дня и обязательна: 30–40 минут ежедневно. Водить автомобиль можно через 7–10 дней, бассейн разрешают после заживления проколов. Силовые тренировки и подъём тяжестей более 5 кг откладывают на 4–6 недель, чтобы не спровоцировать грыжу.

С шестого месяца силовые тренировки становятся необходимостью: без них теряется мышечная масса и кожа провисает сильнее.

Наблюдение у специалистов

Плановые осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно. В первый год пациента ведут несколько врачей:

бариатрический хирург оценивает динамику веса и симптомы рефлюкса;
диетолог пересматривает рацион на каждой стадии потери веса;
эндокринолог при диабете снижает или отменяет препараты;
гастроэнтеролог подключается при изжоге, тошноте или боли после еды.

Лабораторный контроль

Анализы сдают через 3, 6 и 12 месяцев, затем раз в год: общий анализ крови, ферритин, В12, фолиевая кислота, витамин D, кальций и паратгормон, белок, глюкоза и гликированный гемоглобин.

По этим же анализам решают, когда можно планировать беременность. После резекции желудка она возможна и часто наступает легче, чем до операции, поскольку ожирение подавляет овуляцию, но хирург просит подождать 12–18 месяцев и дождаться нормальных показателей железа и белка.

Психологическая поддержка

Быстрая потеря 30–40 кг меняет не только тело. Через 2–3 месяца почти каждый пациент попадает на плато: вес стоит две-три недели при соблюдении режима, и многие решают, что операция «не сработала». Еда перестаёт утешать, и человек остаётся один на один со стрессом, который раньше заедал. Психолог центра работает с пациентом весь первый год.

Результаты: сколько можно похудеть

Результат рукавной резекции измеряют в процентах потерянной избыточной массы тела. Через год пациенты теряют в среднем 60–70% избыточного веса, к пяти годам показатель держится на уровне 50–60%.

Через год после операции

25–30%

исходного веса уходит: пациент со 130 кг весит около 95

60–70%

пациентов с диабетом 2 типа выходят в ремиссию

2 из 3

пациентов с гипертонией снижают число препаратов или обходятся без них

80–85%

пациентов избавляются от ночного апноэ и аппарата СИПАП

Сопутствующие заболевания реагируют на операцию раньше, чем вес: сахар крови снижается уже в первые недели, до заметного похудения. Позже уменьшаются боли в суставах, а у женщин с поликистозом яичников восстанавливается цикл.

Преимущества лечения в центре

Бариатрия — узкая специальность, и результат зависит от того, насколько клиника выстроена вокруг таких пациентов.

Хирурги с профильной специализацией. Операции при ожирении выполняют хирурги, для которых бариатрия — основная практика.
Оборудование под большой вес. Столы и палаты рассчитаны на пациентов до 250–300 кг, сшивающие аппараты — с кассетами под разную толщину стенки желудка.
Команда, а не один врач. Эндокринолог, диетолог и психолог ведут пациента до стабилизации веса.
Собственная реанимация. Оперировавший хирург доступен пациенту в любое время суток.
Программа наблюдения на 5 лет. Визиты, анализы и коррекция добавок расписаны заранее.
Повторные операции. Центр выполняет конверсию рукава в шунтирование при рефлюксе или возврате веса.

Стоимость резекции желудка

Цена рукавной резекции желудка зависит от нескольких составляющих, и при сравнении клиник имеет смысл уточнять, что включено в сумму. В центре стоимость операции начинается от 180.000 руб. В неё входят:

операция с расходными материалами, включая кассеты сшивающего аппарата;
наркоз и работа анестезиологической бригады;
пребывание в стационаре в течение трёх суток;
первичные консультации диетолога и психолога.

Сколько стоит резекция желудка с учётом ИМТ и сопутствующих заболеваний, хирург называет после консультации, и эта сумма не меняется в процессе лечения.

Как записаться на консультацию

Первичный приём у бариатрического хирурга длится 40–60 минут. Врач рассчитывает ИМТ, изучает историю попыток снижения веса, обсуждает варианты операций и выдаёт список обследований. Решение на первом приёме не принимается: пациент уходит с информацией и временем на размышление. Записаться можно любым из трёх способов:

заполнить форму на сайте, администратор перезвонит и подберёт дату;
позвонить по телефону центра;
написать в мессенджер или на почту, приложив данные о росте, весе и сопутствующих заболеваниях.