10 лет после бариатрии
До контрольного осмотра через 10 лет после бариатрии доходят далеко не все пациенты. Многие перестают показываться хирургу на третий или четвертый год, когда вес стабилизировался и кажется, что наблюдать больше нечего. Отсюда и представление об отдаленных результатах, которое часто складывается по рассказам в соцсетях, где пишут либо о полном преображении, либо о том, что «всё вернулось». Бариатрический хирург, который ведет пациентов годами, видит обе крайности, и реальная картина обычно скромнее первой и заметно лучше второй. Ниже собрано то, что известно о жизни после бариатрии спустя десятилетие, по данным крупных исследований и по опыту повседневной практики.
Вес через 10 лет
Вес после бариатрии у большинства пациентов меняется по похожей кривой. Самая низкая точка, которую хирурги называют надиром, приходится на период от одного до двух лет после операции. Затем часть килограммов возвращается, а через несколько лет вес обычно выходит на плато и держится на нем долго.
Лучше всего отдаленные результаты изучены у классического гастрошунтирования по Ру. В американском исследовании, результаты которого журнал NEJM опубликовал в 2017 году, пациентов после шунтирования наблюдали 12 лет. К концу этого срока 93% сохраняли снижение веса минимум на 10% от исходного, 70% удерживали минус 20% и больше, 40% удерживали минус 30% и больше, а полностью вернулись к весу до операции только 1% пациентов. Если брать средние цифры, через 10–20 лет после шунтирования вес остается на 25–30% ниже исходного.
По рукавной резекции желудка, которую пациенты часто называют просто «рукавом», долгих наблюдений меньше, но они тоже есть. В финском рандомизированном исследовании SLEEVEPASS через 10 лет медианная потеря избыточного веса составила 43,5% после рукавной резекции и 50,7% после шунтирования. Процент избыточного веса проще понять на примере. Если до операции лишний вес составлял 60 кг, то 43,5% от него дают около 26 кг, которые остаются сброшенными и через десятилетие. Сводный анализ 11 работ, где пациентов после рукавной резекции наблюдали 10 лет и дольше, показал среднюю потерю около 24% от исходной массы тела.
Хорошим отдаленным результатом обычно считают, если через 10 лет вес остается как минимум на 20% ниже исходного. Сложность в том, что пациенты нередко ждут другого и мысленно ориентируются на вес времен выпускного. Такие ожидания лучше разбирать еще на консультации перед операцией, потому что спустя годы именно они превращают хороший результат в ощущение провала.
Желудок после бариатрии
Вопрос о том, не растянулся ли желудок, звучит почти на каждом позднем приеме. Оставшаяся часть желудка после рукавной резекции или маленький желудочек после шунтирования со временем действительно могут немного расшириться, но до прежнего объема они не вырастают. Порция через 10 лет обычно больше, чем в первые месяцы, и в этом нет ничего тревожного.
Вес чаще возвращают привычки, которые незаметно встраиваются в жизнь. Это перекусы каждые полчаса, сладкий кофе и соки, мягкая калорийная еда вроде печенья и мороженого, которая проходит без малейшего сопротивления. Сопротивляется и сам организм, потому что после похудения аппетит усиливается, а расход энергии снижается. Заметный повторный набор веса после бариатрии, по разным данным, случается у 15–40% пациентов.
Лечение начинают с простых вещей: возвращения к диетологу, дневника питания и регулярных визитов. Если этого недостаточно, врач может назначить препараты. По данным метаанализа восьми ретроспективных исследований, куда вошли 964 пациента с повторным набором веса, семаглутид снижал массу тела в среднем на 11%, а тирзепатид на 13,6%. Подбирать такие препараты самостоятельно не стоит, потому что дозу и переносимость у оперированного пациента должен контролировать врач. Части пациентов в итоге нужна повторная операция. Ревизионное вмешательство за 10 лет и более, по сводным данным, потребовалось примерно 19% пациентов после рукавной резекции, и чаще всего их переводили на шунтирование.
Диабет и продолжительность жизни
Сахарный диабет 2 типа хорошо отвечает на операцию, но со временем может вернуться. Ремиссию диабета в том же 12-летнем исследовании отметили у 75% пациентов через 2 года после шунтирования, у 62% через 6 лет и у 51% через 12 лет. Среди тех, у кого диабета до операции не было, за 12 лет он развился у 3% оперированных и у 26% людей из группы без операции. Шансы на стойкую ремиссию во многом зависели от того, какое лечение диабета человек получал до операции. Из этого хирурги делают простой практический вывод и не советуют тянуть с решением до тех пор, пока без инсулина уже не обойтись.
Для рукавной резекции есть прямое сравнение с шунтированием. В SLEEVEPASS через 10 лет ремиссия диабета сохранялась у 26% пациентов после рукавной резекции и у 33% после шунтирования, но эта разница оказалась статистически незначимой. С гипертонией картина другая: ремиссия к тому же сроку была у 8% и 24% соответственно, и здесь разница уже значимая. Для человека с тяжелой гипертонией это весомый аргумент в пользу шунтирования, хотя выбор операции всегда зависит от многих факторов.
О продолжительности жизни больше всего известно из шведского исследования SOS, где пациентов наблюдали больше 20 лет. Ожидаемая продолжительность жизни у оперированных оказалась в среднем на 3 года больше, чем у пациентов с ожирением на обычном лечении, но на 5,5 года меньше, чем у людей из общей популяции. При этом большинство участников оперировали по методикам, которые сегодня почти не применяют: 69% перенесли вертикальную бандажированную гастропластику, 18% бандажирование желудка и лишь 13% шунтирование. Поэтому переносить эти цифры на современные операции приходится с осторожностью. Профессор Лена Карлссон Экандер, ведущий автор работы, сделала из результатов практический вывод: раз продолжительность жизни после операции все равно ниже, чем в среднем по населению, оперированным пациентам необходимо полноценное наблюдение.
Витамины после бариатрии
После операции меняется всасывание железа, витамина B12, кальция и витамина D, поэтому витамины после бариатрии назначают пожизненно. На практике дисциплина со временем слабеет. Исследователи отмечают, что доля пациентов, которые перестают принимать добавки, с годами только растет.
Здесь показательно сравнение двух долгосрочных работ. В SLEEVEPASS через 10 лет дефициты встречались редко, но нехватка железа по уровню ферритина была у 41% пациентов после шунтирования и у 14% после рукавной резекции. Ферритин, правда, измеряли лишь у части участников. Добавки регулярно принимали 89% пациентов после шунтирования и 71% после рукавной резекции. В небольшой итальянской когорте из 52 человек через 8 лет после операции хотя бы один дефицит обнаружили у 80,7% пациентов, несмотря на прием добавок. Разброс большой, и он зависит от выборки, способа подсчета и того, насколько регулярно люди сдают анализы. Вывод для практики при этом общий: без анализов нехватку железа и витаминов легко пропустить.
Дефициты развиваются медленно и маскируются под обычную усталость. Человек годами списывает слабость и одышку на работу и возраст, а в анализах в итоге находят железодефицитную анемию. Волосы после бариатрии часто выпадают в первые месяцы из-за быстрого похудения, и это обычно проходит само. Если волосы редеют через несколько лет после операции, стоит проверить ферритин, белок и цинк. Онемение и покалывание в стопах бывают признаком нехватки B12. Кости теряют плотность без всяких ощущений, и после шунтирования о проблеме нередко узнают только по первому перелому.
Поздние осложнения
Изжога после бариатрии чаще беспокоит тех, кому выполнили рукавную резекцию. В SLEEVEPASS воспаление пищевода, или эзофагит, через 10 лет нашли у 31% пациентов после рукавной резекции и у 7% после шунтирования. Сводный анализ долгих наблюдений показал, что рефлюкс, которого не было до операции, появляется почти у трети пациентов после рукавной резекции. Пищевод Барретта, то есть изменение слизистой, которое требует наблюдения из-за риска рака, в SLEEVEPASS встречался одинаково редко, примерно у 4% пациентов после обеих операций. Изменения в пищеводе не всегда сопровождаются изжогой, поэтому многие хирурги советуют после рукавной резекции периодически делать гастроскопию, даже если ничего не беспокоит.
У шунтирования есть свои отдаленные риски, о которых пациенты часто забывают. Внутренняя грыжа может проявиться через много лет после операции схваткообразной болью в животе, особенно после еды, и тогда нужно сразу ехать в больницу, желательно туда, где знакомы с бариатрическими пациентами. Язва в области соединения желудочка с кишкой, или анастомоза, чаще возникает у курильщиков и у тех, кто регулярно принимает обезболивающие вроде ибупрофена или диклофенака. Еще одна поздняя проблема связана с сахаром крови: через 1–3 часа после еды, особенно сладкой, у части пациентов резко падает глюкоза, и появляются слабость, потливость и дрожь.
Алкоголь после бариатрии
Алкоголь после шунтирования действует иначе, чем до операции. Пациенты замечают, что пьянеют быстрее и от меньшей дозы. По долгосрочным данным из Швеции и Дании, расстройства, связанные с алкоголем, после шунтирования возникали в 5–7 раз чаще, чем у людей с ожирением без операции. Данные норвежского регистра показывают, что риск алкогольных диагнозов после шунтирования на 69% выше, чем после рукавной резекции. Заметнее всего риск растет в промежутке от 2 до 8 лет после операции. Вот почему на поздних визитах хирург обязательно спрашивает про алкоголь.
У этой проблемы есть и психологическая сторона. В небольшом британском исследовании женщины, у которых после операции появились проблемы с алкоголем, рассказывали, что с его помощью приглушали аппетит, чувствовали себя увереннее в компании и справлялись с эмоциями. Для многих людей еда годами служила способом пережить стресс, и операция лишает возможности много съесть, а сам стресс остается. Работа с психологом поэтому остается частью лечения, даже когда вес давно стабилен. Если после операции надолго портится настроение, это такой же повод обратиться к врачу, как боль в животе.
Кожа и беременность
После большой потери веса кожа сокращается не полностью, особенно на животе, руках и бедрах. Кожа после бариатрии для многих становится неожиданным источником переживаний, и порой из-за нее переживают не меньше, чем раньше из-за лишнего веса. Пластическую операцию обычно планируют не раньше чем через год-полтора после бариатрической операции, когда вес уже несколько месяцев держится на одной отметке.
Беременность после бариатрии вполне реальна, а у многих пациенток после похудения восстанавливается цикл и повышаются шансы забеременеть. Планировать ее советуют не раньше чем через 12–18 месяцев после операции, когда вес перестает быстро снижаться. Во время беременности анализы на железо, фолиевую кислоту и B12 сдают чаще обычного. Стандартный тест с нагрузкой глюкозой после шунтирования может вызвать демпинг-синдром, то есть резкое ухудшение самочувствия после сладкого, поэтому гестационный диабет проверяют другими способами, например по регулярным измерениям сахара глюкометром.
Кто сохраняет результат
За годы работы у хирургов складывается довольно точный портрет пациента, который хорошо проходит десятилетний рубеж. Такой человек приходит на осмотры, даже когда его ничего не беспокоит, и сдает анализы по графику. Питание после бариатрии у него строится вокруг белка, сладких напитков он не пьет и почти не перекусывает на ходу. Силовые тренировки стоят у него в расписании, потому что сохраняют мышцы и помогают удерживать вес. Когда стрелка весов ползет вверх, он возвращается к врачу после первых пяти килограммов и не ждет, пока прибавка дойдет до двадцати.
Бывает и противоположная история, причем довольно часто. Пациентка приходит через восемь лет с плюс пятнадцатью килограммами и чувством вины, будто подвела хирурга. Упреками здесь ничего не исправить, поэтому разговор сразу переходит к плану: анализы, дневник питания, консультация диетолога и, если нужно, лекарства. Возврат части веса не отменяет пользы операции, а лечение, начатое вовремя, требует гораздо меньше усилий.
Какие анализы сдавать
Через несколько лет после операции кровь обычно сдают раз в год, а инструментальные обследования назначают реже, по показаниям. Базовый набор обследований через 10 лет после бариатрии выглядит так.
Если после операции прошло пять лет и больше, а последний визит к хирургу был давно, стоит записаться на осмотр даже при хорошем самочувствии. Дефицит железа, потеря костной массы и эзофагит годами развиваются без ярких симптомов, и на ранней стадии их исправить намного проще. С точки зрения хирурга, хорошие 10 лет после бариатрии складываются из этих скучных ежегодных визитов куда чаще, чем из героической силы воли.
Бариатрические хирурги
Хитарьян Александр Георгиевич
Профессор. Опыт 32 года
Врач высшей категории
Межунц Арут Ваграмович
Кандидат наук
Стаж 8 лет
Велиев Камиль Савинович
Высшая категория
Стаж 19 лет
Мельников Денис Андреевич
Кандидат наук
Стаж 5 лет
Источники
Все цифры в статье взяты из исследований, перечисленных ниже:
https://resident360.nejm.org/content-items/weight-and-metabolic-outcomes-12-years-after-gastric-bypass
https://clinicaltrials.gov/study/NCT06857578
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35731535/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10603075/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41313431/
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2002449
https://www.gu.se/en/news/higher-average-life-expectancy-after-obesity-surgery
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12231607/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8123142/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42310387/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42525976/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41757780/
