Статьи и изобретения

Применение ультра сижена при операциях на ЩЖ

В последнее время отмечается значительный рост заболеваний щитовидной железы, требующих хирургической коррекции. Согласно международным регистрам, ежегодная заболеваемость раком щитовидной железы на 100 тыс. человек составляет от 1,2 до 2,6 случаев у мужчин и от 2,0 до 3,8 — у женщин. Ежегодная смертность от рака щитовидной железы на 100 тыс. человек составляет от 0,2 до 1,2 у мужчин и от 0,4 до 2,8 — у женщин. Уровень смертности от рака щитовидной железы составляет около 1% всех злокачественных новообразований.

На современном этапе развития, при оперативных вмешательствах на щитовидной железе (ЩЖ) придерживаются следующих принципов:

• Косметический доступ.
• Бескровные технологии
• Экспозиция возвратных и верхних гортанных нервов
• Использование современных технологий направлено на снижение травматичности операции, числа ранних и поздних послеоперационных осложнений, уменьшение длительности пребывания больного в стационаре и сроков реабилитации, что значительно повышает экономическую эффективность лечения больных с патологией щитовидной железы.

Одним из грозных осложнений операций на щитовидной железе является нарушение подвижности голосовых складок из-за повреждения возвратных гортанных нервов (ВГН), частота этого осложнения составляет от 0,2 до 15% (по данным разных авторов в зависимости от того, кто и когда диагностирует: хирург или оториноларинголог на основании только клинической картины или при помощи инструментальных методов обследования). Очевидно, что частота повреждений гортанного возвратного нерва напрямую зависит от характера поражения ЩЖ и объема проводимого оперативного вмешательства. Так параличи гортани при вмешательствах по поводу доброкачественных поражениях ЩЖ диагностируется у 0,5-3% больных, при злокачественных — у 5-9% и при рецидивном зобе – у 11% больных и более, после тиреоидэктомии в 1,1-4,3%, после субтотальной резекции – в 0,6-3%, после гемитиреоидэктомии – в 0,2-1,4% наблюдений.

Обычно при любых разновидностях вмешательств на ЩЖ придерживаются стандартных этапов: адекватный доступ, мобилизация латеральной поверхности ЩЖ в выделением и сохранением возвратного гортанного нерва (ВГН) и паращитовидных желез (ПЩЖ), мобилизация ветвей гортанных нервов, обработка нижней щитовидной артерии (НЩА), мобилизация нижнего полюса и перешейка, обработка верхней щитовидной артерии (ВЩА), удаление доли железы и ушивание операционной раны.

Диссекция ЩЖ требует лигирования сосудов малых диаметров, вместе с тем, кровотечение из которых быстро заливает операционное поле, что делает практически невозможным адекватную визуализацию основных анатомических структур (ВГН, щитовидных сосудов, трахеальной стенки). Традиционные методы лигирования в этих условиях громоздкие и трудоемкие, наиболее подходящим является использование современных методов щадящего рассечения тканей при помощи электро- или ультразвуковых генераторов.

Немаловажен и этап лигирования крупных сосудов ВЩА, НЩА и срединной щитовидной вены (СЩВ). Монополяры эффективны при работе с сосудами диаметром до 1 мм, биполяры обхватывают сосуд с двух сторон и способны коагулировать артерии и вены диаметром менее 1,5-2 мм, в свою очередь производители ультразвуковых ножниц гарантируют механическую коагуляцию сосудов до 3 мм. Не стоит забывать, что при работе УЗ ножниц создается более низкая тканевая температура, а основным эффектом воздействия является кавитация, все это обеспечивает локальность воздействия и отсутствие термоповреждения тканей находящихся на 2-3 мм от места воздействия. Это особенно важно при коагуляции НЩА, которые пересекают ВГН.

Несомненно, наряду с соблюдением основных этапов операции, одним из важнейших условий решения проблемы повреждения ВГН является обязательная его визуализация. Это условие зачастую трудновыполнимо вследствие вариабельной анатомии ВГН, нарушения топографоанатомических взаимоотношений (при многоузловом и рецидивном узловом зобе, инвазивном росте опухолей при значительно увеличенной и деформированной ЩЖ), анатомической близости гортанных нервов с лигируемыми верхними и нижними щитовидными артериями, затруднения визуального контроля из-за развившегося кровотечения. Повлиять на топографо-анатомические условия невозможно, а вот контролировать кровотечение и обеспечить наименьшее повреждение тканей на максимально близком расстоянии от ВГН, возможно.

С января 2004 года нами апробирована и внедрена методика применения гармонических ультразвуковых ножниц коагулятора ULTRA CISION при операциях на ЩЖ.

Целью нашего исследования стала оценка эффективности и экономическая обоснованность применения аппарата ULTRA CISION при операциях на ЩЖ.

В основу работы положен анализ клинических наблюдений и лечения 291 больного, находившихся в Первом хирургическом отделении Дорожной клинической больницы в период с 2004 по 2006 гг. Всем больным проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включавшее в себя исследование крови на ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы, тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию. Окончательный диагноз больным обеих групп устанавливался на основании результатов тонкоигольной аспирационной биопсии. Результаты цитологического исследования описывали в виде четырех вариантов заключений:

• доброкачественные опухоли;
• злокачественные опухоли (папиллярные, анапластические, метастатические, подозрение на злокачественность);
• неопределенные (фолликулярные и В-клеточные опухоли);

По результатам комплексного клинико-лабораторного обследования была выявлена следующая структура хирургической патологии щитовидной железы у больных, представленная в таблице №1.

Таблица №1 Структура хирургической патологии щитовидной железы у больных

В зависимости от патологии больным выполнялся следующий объем оперативного вмешательства: гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция щитовидной железы, тотальная тиреоидэктомия. Данные представлены в таблице №2.

Таблица №2 Объем оперативного вмешательства.

При использовании ультразвукового гармонического скальпеля, несмотря на различный объем выполняемых операций, соблюдались основные этапы:

Величина кожного разреза зависела от объема оперативного вмешательства (геми или тиреоидэктомия) и диаметра пораженной доли или железы.

Для облегчения вывихивания ЩЖ срединная щитовидная вена безопасно пересекалась ULTRA CISION, сначала вена коагулировалась на протяжении, это достигалось поворотом ножниц на 90° что искусственно увеличивает площадь коагулируемой поверхности, затем вена пересекалась режущим краем. Успешная коагуляция достигалась на венах диаметром до 2,5 мм, (меньший, чем у артерий диаметр коагулируемого сосуда объясняется меньшей толщиной стенки у вен, что и затрудняет коагуляцию).

При медиальной тракции ЩЖ происходит натягивание ее капсулы и связок. Вместе с ними подтягивается ВГН, благодаря чему он становится доступным для пальпации в трахеопищеводной борозде. Затем выделяют конечную часть ВГН, прикрытую бугорком Zuckerkand или связкой Berry, или обеими структурами. Успешность визуализация ВГН (в 96% случаев) обеспечивалась «сухим» полем и адекватной мобилизацией ЩЖ, что позволяло отчетливо видеть основные ориентиры для определения ВГН связку Berry и бугорок Zuckerkandl.

Под визуальным контролем ВГН проводилась мобилизация нижнего полюса ЩЖ, нижняя ЩА коагулировалась на протяжении, путем увеличения площади воздействия за счет поворота ножниц на 90°, аппарат ULTRA CISION позволяет пересекать артерии диаметром до 3 мм, артерии большего диаметра перевязывались традиционно. На данном этапе по возможности мобилизировались верхние и нижние ПЩЖ и смещались вниз и латерально вместе с лигированными сосудами.

Затем проводилась мобилизация верхнего полюса ЩЖ так же с помощью ULTRA CISION, что позволяло бескровно отсепаровать претиреоидные мышцы. Для лучшего обзора железа отводилась вниз и латерально для визуализации верхней ветви верхнего гортанного нерва и ВЩА.

При работе с ультразвуковыми ножницами следует помнить, что чем больше установленная мощность, тем более выражен рассекающий эффект, и тем меньше представлен коагулирующий и, соответственно, наоборот. Резание усиливает тракция тканей, меньшее натяжение тканей усилит коагулирующий эффект.

После повторной ревизии ВГН производилась окончательная отсепаровка ЩЖ или доли по задней поверхности и пересечение перешейка, и удаление ЩЖ. В данном случае ULTRA CISION поворачивались наибольшей плоскостью, использовался низкий уровень мощности /3-4/, с наименьшим натяжением порции ткани для усиления эффекта коагуляции и достижения максимального гемостаза.

Применение ультразвукового гармонического скальпеля при диссекции тканей и мобилизации ЩЖ позволяет достичь высокого уровня гемостаза, что обеспечивает хорошую визуализацию основных анатомических структур (ВГН, щитовидных сосудов, трахеальной стенки). Благодаря низкой тканевой температуре и кавитационному эффекту возникающих в зоне действия ультразвукового гармонического скальпеля, значительно снижается риск при манипуляциях в области трахеопищеводной борозды, так мобилизация ЩЖ в зоне прохождения ВГН возможна на расстоянии от нерва около 2,0-3,0 мм. При использовании ультразвуковых хирургических аппаратов отсутствует прохождение через организм пациента иных видов энергии, кроме механической. Прежде всего, это касается отсутствия влияния на больного широко применяемых в операционных электрических воздействий токами высокой частоты (электрокоагуляторы).

Результаты лечения оценивались по числу их характеру послеоперационных осложнений. Кровотечение в раннем п/о периоде, явления дисфагии, повреждения трахеи во время операции, длительно сохраняющаяся осиплость голоса зарегистрированы не были. Средняя продолжительность госпитализации составила 4± 1,2 к/д.

Таким образом, малая травматичность операций на щитовидной железе с использованием гармонических ультразвуковых ножниц коагулятора ULTRA CISION сокращает сроки госпитализации, частоту развития осложнений и обеспечивает значительно лучший косметический эффект, а также является экономически обоснованным.

Список глав книги «Что вы знаете о щитовидной железе? (пособие для пациентов)»:

1. В каком ряду стоит щитовидная железа и как она устроена?
2. Как же воздействуют эти волшебные гормоны?
3. Теперь подробней про таинственную связь щитовидной железы с образованием зоба и йодом
4. Теперь рассмотрим вкратце каждое из этих состояний
5. Операции на щитовидной железе
6. После операции…
7. Эта книжечка для всех, но есть советы специально для женщин!
8. И напоследок хочется дать несколько простых советов по профилактике заболеваний щитовидной железы
9. Лазерное удаление (деструкция) узлов щитовидной железы
10. Статьи и изобретения