Повторные бариатрические операции: причины и особенности

Современная бариатрическая хирургия достигла значительных успехов в лечении ожирения, однако не все первичные операции приводят к желаемому результату. В последние годы наблюдается рост числа пациентов, нуждающихся в повторных бариатрических вмешательствах. Это связано как с увеличением общего количества выполняемых операций, так и с накоплением долгосрочного опыта наблюдения за прооперированными пациентами.

Вторичные бариатрические вмешательства, известные также как ревизионная бариатрическая хирургия или операции повторного типа, представляют собой отдельное направление в хирургическом лечении ожирения. Эти операции требуют особого мастерства хирурга, тщательного планирования и индивидуального подхода к каждому пациенту. По данным международных исследований, до 20% пациентов после первичных бариатрических операций могут нуждаться в повторном вмешательстве в течение 10 лет после первой операции.

В данной статье подробно рассматриваются основные причины, приводящие к необходимости повторных операций, различные хирургические техники и особенности ведения таких пациентов. Особое внимание уделяется факторам, влияющим на выбор метода повторной операции, и прогнозированию ее результатов.

Причины повторных бариатрических операций

Недостаточная эффективность первичной операции

Ключевым поводом для выполнения повторного бариатрического вмешательства выступает недостаточное уменьшение массы тела после первой операции. Это может проявляться следующим образом:

• Снижение избыточной массы тела менее чем на половину спустя полтора-два года после операции, что считается неудовлетворительным результатом и может говорить о необходимости дополнительной коррекции. В медицинской практике часто встречаются случаи, когда пациенты теряют лишь 30-40% лишнего веса, что существенно ниже ожидаемых показателей.
• Несоблюдение пациентами предписанного режима питания и рекомендаций по изменению образа жизни. Это может включать пренебрежение физической активностью, игнорирование советов по приему витаминов и минералов, нарушение режима приема пищи. Часто пациенты возвращаются к старым привычкам питания, что сводит на нет эффект операции.
• Приспособление организма к новым условиям, например, когда после операции бандажирования желудка пациенты начинают употреблять высококалорийную жидкую пищу, мороженое, молочные коктейли или другие продукты, которые легко проходят через бандаж, но имеют высокую калорийность. Некоторые пациенты обнаруживают, что могут употреблять определенные виды фастфуда или сладостей, которые не вызывают дискомфорта, но препятствуют снижению веса.

Возвращение избыточного веса

Повторный набор веса является распространенной проблемой, которая может потребовать повторного хирургического вмешательства. Статистика показывает следующие тенденции:

• В течение второго года после вертикальной резекции желудка примерно у одного процента пациентов наблюдается значительный набор веса. Это может быть связано с растяжением желудочного рукава или адаптацией организма к новым условиям.
• В период от трех до пяти лет после вертикальной резекции желудка от десяти до тридцати процентов пациентов сталкиваются с проблемой возвращения веса. Это часто связано с постепенным растяжением желудка и возвращением к прежним пищевым привычкам.
• В отдаленном периоде, особенно после пяти лет, до половины пациентов могут столкнуться с той или иной степенью повторного набора веса. Это может быть обусловлено множеством факторов, включая гормональные изменения, психологические аспекты и образ жизни.

Осложнения первичной операции

Необходимость в повторной операции может возникнуть при развитии различных нежелательных последствий, таких как:

• Желудочно-пищеводный рефлюкс после вертикальной резекции желудка, который существенно снижает качество жизни пациента. Это состояние может сопровождаться не только постоянной изжогой, но и повреждением слизистой пищевода, развитием пищевода Барретта и другими серьезными осложнениями, требующими хирургической коррекции.
• Разрушение стенки желудка при длительном использовании бандажа. Это серьезное осложнение может привести к воспалительным процессам в брюшной полости и требует немедленного хирургического вмешательства. В некоторых случаях происходит постепенное врастание бандажа в стенку желудка.
• Демпинг-синдром или резкие падения уровня сахара в крови после шунтирования желудка. Эти состояния могут проявляться слабостью, потливостью, учащенным сердцебиением и даже потерей сознания после приема пищи. У некоторых пациентов симптомы настолько выражены, что не позволяют вести нормальный образ жизни.
• Язвенные поражения желудка после операции шунтирования. Они могут возникать в области соединения частей желудка или кишечника и сопровождаться болью, кровотечением и риском перфорации.
• Тяжелая диарея, дефицит белка, нарушения обмена кальция после билиопанкреатического шунтирования. Эти метаболические нарушения могут привести к серьезному ухудшению здоровья, остеопорозу, анемии и другим осложнениям, требующим хирургической коррекции.

Технические проблемы

В ряде случаев повторные операции становятся необходимыми из-за проблем с установленными устройствами или техническими аспектами первой операции:

• Механические повреждения или необходимость замены регулируемого бандажа желудка. Это может включать протекание порта, разрыв трубки, соединяющей порт с бандажом, или износ самого бандажа. Иногда возникает необходимость замены всей системы из-за естественного износа материалов.
• Непереносимость бандажа, требующая его удаления. Некоторые пациенты испытывают постоянный дискомфорт, тошноту, рвоту или затруднения при глотании даже при минимальном наполнении бандажа. В таких случаях может потребоваться не только удаление бандажа, но и выполнение другого типа бариатрической операции.

Особенности повторных бариатрических операций

Выбор метода повторной операции

Выбор конкретного способа повторного вмешательства зависит от нескольких факторов, включая тип первоначальной операции и индивидуальные особенности пациента

После операции бандажирования желудка возможны следующие варианты:

• Извлечение бандажа с последующим выполнением желудочного шунтирования, что позволяет добиться более стабильного снижения веса
• Удаление бандажа и проведение вертикальной резекции желудка как менее сложной альтернативы шунтированию
• Извлечение бандажа с выполнением мини-шунтирования желудка, что является промежуточным вариантом по сложности и эффективности
• В некоторых случаях возможно сохранение бандажа с дополнительным выполнением желудочного шунтирования для усиления эффекта

После вертикальной резекции желудка возможны такие варианты:

• Выполнение повторной вертикальной резекции в случаях, когда произошло расширение желудочного рукава. Эта операция позволяет восстановить ограничительный эффект первичного вмешательства и часто является наименее травматичным вариантом.
• Преобразование в классическое желудочное шунтирование (RYGB), что особенно эффективно при сильном рефлюксе или недостаточной потере веса. Данная операция не только помогает снизить вес, но и решает проблему с изжогой.
• Переход к шунтированию с единственным соединением (SASI), что представляет собой менее радикальный вариант, сохраняющий при этом хороший эффект в отношении снижения веса.

После желудочного шунтирования возможны следующие варианты коррекции:

• Уменьшение объема желудочного резервуара, если он растянулся со временем. Это относительно простое вмешательство может значительно улучшить результаты.
• Установка специального силиконового кольца (кольцо Фоби) для создания дополнительного ограничения. Это помогает усилить чувство насыщения и контролировать порции пищи.
• Увеличение расстояния между желчной и пищевой петлями для усиления мальабсорбтивного компонента операции.
• Удлинение пищевой петли (SAGI) в случаях недостаточной потери веса. Это вмешательство усиливает эффект операции за счет изменения всасывания питательных веществ.

Сложность повторных операций

Повторные бариатрические вмешательства значительно сложнее первичных операций по нескольким причинам:

• Наличие обширного спаечного процесса в брюшной полости после первого вмешательства. Спайки могут существенно затруднять доступ к органам и увеличивать риск их повреждения во время операции. Хирургу приходится тратить значительное время на рассечение спаек, что увеличивает продолжительность операции.
• Измененное анатомическое строение желудочно-кишечного тракта, что требует особой осторожности при выделении органов. Ориентация в измененной анатомии может быть затруднена, особенно при наличии воспалительных изменений или рубцовой ткани.
• Возможные осложнения и негативные последствия первой операции, которые необходимо учитывать при планировании повторного вмешательства. Это могут быть нарушения питания, анемия, остеопороз или другие метаболические нарушения.
• Потребность в персонализированном подходе к каждому пациенту с учетом его индивидуальных особенностей, истории болезни и предыдущего опыта бариатрической хирургии.

Результативность повторных операций

Несмотря на повышенную сложность, повторные бариатрические вмешательства демонстрируют хорошую эффективность:

• Усредненная потеря лишнего веса после повторной операции варьируется от шестидесяти до семидесяти трех процентов, что является весьма впечатляющим показателем. Многие пациенты отмечают, что после повторной операции им легче контролировать свой вес и придерживаться новых пищевых привычек.
• При переходе от гастропликации к вертикальной резекции или шунтированию желудка снижение избыточной массы достигает в среднем семидесяти пяти и шестидесяти одного процента соответственно. Такие результаты часто превосходят ожидания пациентов и значительно улучшают качество их жизни.
• Важно отметить, что успех повторной операции во многом зависит от правильного выбора метода вмешательства и тщательной подготовки пациента. Статистика показывает, что при соблюдении всех рекомендаций результаты могут быть даже лучше, чем после первичной операции.

Особенности послеоперационного наблюдения

Ведение пациентов после повторных бариатрических операций требует повышенного внимания и включает следующие аспекты:

• Необходимость более тщательного контроля за возможными осложнениями. Это включает регулярные анализы крови, мониторинг уровня витаминов и минералов, контроль состояния внутренних органов с помощью инструментальных методов исследования.
• Исключительная важность соблюдения диетических рекомендаций и модификации образа жизни. После повторной операции пациентам требуется еще более строгое соблюдение правил питания, включая:
• Дробное питание малыми порциями
• Тщательное пережевывание пищи
• Исключение высококалорийных напитков
• Контроль размера порций
• Прием специализированных витаминно-минеральных комплексов
• Систематическое наблюдение у врача для своевременного выявления и коррекции возможных проблем. График посещений обычно более плотный, чем после первичной операции, особенно в первый год.

Коротко о главном

Повторные бариатрические операции представляют собой сложную и ответственную область хирургии ожирения. Они дают возможность решить проблемы, возникшие после первичных вмешательств, и помогают пациентам достичь желаемых результатов в борьбе с лишним весом и улучшении качества жизни. Тем не менее, учитывая повышенную сложность таких операций, их должны выполнять исключительно опытные хирурги в специализированных медицинских центрах, обладающих необходимым опытом, современным оборудованием и возможностью длительного наблюдения за пациентами.

Важно подчеркнуть, что успех повторной бариатрической операции зависит не только от мастерства хирурга и правильного выбора метода вмешательства, но и от готовности пациента к серьезным изменениям в образе жизни. Только комплексный подход, включающий хирургическое лечение, правильное питание, физическую активность и регулярное медицинское наблюдение, может обеспечить долгосрочный положительный результат в лечении ожирения.

Бариатрические хирурги

Хитарьян Александр Георгиевич
Профессор. Опыт 32 года
Врач высшей категории

Записаться

Межунц Арут Ваграмович
Кандидат наук
Стаж 8 лет

Записаться

Велиев Камиль Савинович
Высшая категория
Стаж 19 лет

Записаться

Мельников Денис Андреевич
Кандидат наук
Стаж 5 лет

Записаться