Симптом Ловенберга: техника проведения, эффективность и сравнение

В арсенале врачей существует множество диагностических приемов, позволяющих заподозрить серьезные заболевания без сложного оборудования. Особое место среди них занимают клинические тесты для выявления тромбоза глубоких вен – опасного состояния, которое может привести к жизнеугрожающим осложнениям. Симптом Ловенберга относится именно к таким простым, но информативным методам первичной диагностики.

Фото: PHAG

Содержание

Техника проведения исследования

Суть метода заключается в создании контролируемого давления на голень пациента. Для этого используют обычную манжету от тонометра, которую размещают на средней трети голени. Воздух нагнетают медленно, наблюдая за реакцией больного.

Ключевой момент – уровень давления, при котором появляется боль. У здорового человека дискомфорт возникает только при очень высоких цифрах – 150-180 мм рт.ст. А вот при тромбозе болезненные ощущения появляются гораздо раньше – уже при 80-100 мм рт.ст. Именно эта разница и составляет диагностическую ценность теста. Боль локализуется в икроножных мышцах ниже манжеты и носит острый, распирающий характер.

Существует модифицированный вариант проведения пробы. Манжету накладывают выше колена и накачивают до 150 мм рт.ст. При наличии тромбоза это также вызывает характерную болезненность в голени. Оба варианта имеют право на существование и применяются в зависимости от предпочтений врача и особенностей клинической ситуации.

Патофизиологические механизмы

Почему же при тромбозе боль возникает при меньшем давлении? Дело в том, что тромб, закупоривший вену, нарушает нормальный отток крови от тканей. Венозная кровь застаивается, растягивает сосуды, повышает давление в них. Когда мы дополнительно сдавливаем ногу манжетой, и без того нарушенный венозный отток становится еще хуже.

Воспаление играет не менее важную роль. Тромбоз редко протекает изолированно – обычно развивается тромбофлебит, то есть воспаление венозной стенки. Воспаленные ткани становятся чрезвычайно чувствительными к любому воздействию. Даже небольшое дополнительное давление вызывает выраженную болевую реакцию. Нервные окончания в области пораженных вен реагируют на минимальную компрессию, сигнализируя о проблеме.

Важно понимать, что степень болевой реакции зависит от объема поражения. При обширном тромбозе, захватывающем несколько крупных вен, симптом будет более выраженным. А вот при изолированном тромбозе мелких венозных ветвей тест может оказаться отрицательным.

Диагностическая эффективность и клиническое значение

Насколько можно доверять симптому Ловенберга? Статистика показывает интересную картину. Специфичность теста достигает 91,3% – это означает, что если симптом положительный, вероятность наличия тромбоза действительно высока. Ложноположительные результаты встречаются редко.

А вот с чувствительностью дела обстоят хуже – всего 45%. То есть больше половины пациентов с тромбозом могут иметь отрицательный тест Ловенберга. Причины такой низкой чувствительности разнообразны: небольшой объем тромба, глубокое расположение пораженных вен, индивидуальные особенности болевой чувствительности.

Классическое исследование Haeger 1969 года на 72 пациентах продемонстрировало, что положительный симптом встречался лишь у 20% больных с подтвержденным тромбозом. При этом у 15% людей без тромбоза тест тоже был положительным. Современные данные еще скромнее – положительный симптом Ловенберга выявляется только у 13,6% пациентов с острым венозным тромбозом. Эти цифры заставляют относиться к тесту как к вспомогательному, но не основному методу диагностики.

Сравнительная характеристика с другими клиническими симптомами

Симптом Ловенберга – не единственный клинический тест для выявления тромбоза. Его «коллеги» – симптомы Хоманса и Мозеса – работают по другим принципам, но преследуют ту же цель.

Симптом Хоманса проверяется путем резкого тыльного сгибания стопы. При тромбозе это движение вызывает боль в икре из-за натяжения пораженных вен. Частота положительного симптома варьирует от 8% до 55% в зависимости от исследования. Такой разброс данных говорит о субъективности оценки и зависимости от множества факторов. Интересно, что в некоторых работах симптом Хоманса встречался с одинаковой частотой как у больных с тромбозом, так и у здоровых людей.

Симптом Мозеса основан на разнице болевых ощущений при сдавлении голени в разных направлениях. Врач сжимает голень сначала с боков – боли нет. Затем сдавливает спереди назад – появляется болезненность. Этот тест оказывается положительным у 32,4% больных с тромбозом, что выше, чем у симптома Ловенберга.

Исследование Cranley с соавторами показало неутешительные результаты: все классические клинические признаки тромбоза встречались примерно с одинаковой частотой у пациентов с подтвержденным диагнозом и без него. Это подчеркивает необходимость комплексного подхода и невозможность постановки диагноза только на основании клинических тестов. Современная медицина требует инструментального подтверждения, но простые тесты помогают заподозрить проблему и не пропустить опасное заболевание.

Ограничения и факторы, влияющие на достоверность

Главная проблема всех болевых тестов – субъективность ощущений. У каждого человека свой болевой порог. То, что для одного – легкий дискомфорт, для другого – нестерпимая боль. Тревожные пациенты могут преувеличивать свои ощущения, а стоики – терпеть до последнего.

Множество состояний способно имитировать положительный симптом Ловенберга. Растяжение мышц после физической нагрузки, ушиб мягких тканей, воспаление подкожной клетчатки – все это может давать болезненность при компрессии. Особенно сложно бывает отличить тромбоз от разрыва икроножной мышцы – оба состояния проявляются внезапной болью и болезненностью при пальпации. Даже опухоли мягких тканей или костей голени могут маскироваться под венозный тромбоз.

Локализация тромба критически важна для выявления симптома. Мелкие вены голени могут тромбироваться практически бессимптомно – венозный отток компенсируется за счет коллатералей. В таких случаях даже выраженный тромбоз двух-трех небольших вен не даст положительного симптома Ловенберга. А вот поражение крупных магистральных вен практически всегда сопровождается яркой клинической картиной. Опытный врач учитывает все эти нюансы при интерпретации результатов.

Место в современной диагностической практике

Золотым стандартом диагностики венозного тромбоза сегодня является ультразвуковое дуплексное сканирование. Метод позволяет буквально «увидеть» тромб в просвете вены, оценить его размеры, плотность, степень фиксации к стенке сосуда.

При ультразвуковом исследовании врач оценивает сжимаемость вены датчиком. Нормальная вена легко сплющивается при надавливании, а тромбированная остается ригидной. Цветовое допплеровское картирование показывает нарушение кровотока в пораженном участке. Точность метода превышает 95%, что делает его незаменимым в диагностике.

Лабораторная диагностика дополняет картину. Д-димер – продукт распада фибрина – повышается при любом тромбозе. Правда, его уровень растет и при множестве других состояний: воспалении, травме, онкологических заболеваниях. Поэтому нормальный Д-димер практически исключает тромбоз, а повышенный требует дальнейшего обследования. В комплексе с клиническими данными и результатами УЗИ анализ на Д-димер помогает принять правильное решение о тактике лечения.

Историческая справка и номенклатура

Роберт Ловенберг описал свой симптом в 1954 году, в эпоху, когда ультразвук еще не применялся в медицине. Американский врач Robert I. Lowenberg (1917—2000) искал простые и доступные способы ранней диагностики венозного тромбоза. Его методика быстро распространилась по всему миру благодаря простоте и отсутствию необходимости в специальном оборудовании.

Заслуга Ловенберга не только в описании самого симптома, но и в стандартизации методики его проведения. Он подробно описал технику наложения манжеты, скорость нагнетания воздуха, критерии оценки результата. Это позволило врачам в разных странах воспроизводить тест с одинаковой точностью и сравнивать результаты. До появления современных методов визуализации симптом Ловенберга спас немало жизней, позволяя вовремя заподозрить грозное заболевание.

Сегодня, когда в каждой поликлинике есть УЗИ-аппарат, классические клинические симптомы могут показаться устаревшими. Но они по-прежнему актуальны – хотя бы потому, что помогают врачу на первичном приеме решить, нуждается ли пациент в срочном дообследовании. Простая манжета от тонометра и знание техники проведения теста могут стать первым шагом к спасению жизни пациента с венозным тромбозом.