Венозные сплетения: анатомия и клиническое значение

Венозная система человеческого организма представляет собой удивительно сложную и одновременно гармоничную структуру, в которой особое место занимают венозные сплетения. Эти анатомические образования, подобно запутанным лабиринтам, пронизывают ткани и окружают органы, обеспечивая основу для эффективного венозного дренажа и поддержания гомеостаза. История изучения венозных сплетений уходит корнями в глубокую древность, когда еще Везалий и Гарвей делали первые попытки понять их структуру и функции. В современной медицине знание анатомии и физиологии венозных сплетений приобретает критическое значение для целого ряда клинических дисциплин – от нейрохирургии до урологии и гинекологии. Глубокое понимание этих структур позволяет не только избежать осложнений при хирургических вмешательствах, но и разрабатывать новые методы лечения заболеваний, связанных с нарушением венозного оттока.

Содержание

Классификация и морфология венозных сплетений

Венозные сплетения представляют собой сложные сети вен различного калибра, многократно соединяющихся между собой и окутывающих определённые органы и анатомические структуры. Характерной особенностью этих образований является их высокая анастомотическая активность, что обеспечивает эффективный венозный отток даже при компрессии или окклюзии отдельных сосудов сплетения. В человеческом организме венозные сплетения играют важную роль в обеспечении адекватного дренажа крови от различных органов и тканей, а также участвуют в формировании коллатерального кровообращения при нарушениях венозного оттока.

По структурной организации специалисты выделяют три основных типа венозных сплетений. Сетевидный тип характеризуется наличием множества мелких сосудов, образующих равномерную сеть без явных магистральных сосудов. Концентрированный (магистральный) тип представлен более крупными венозными стволами с меньшим количеством соединяющих их мелких вен. Переходный (смешанный) тип, как можно догадаться из названия, сочетает элементы первых двух типов. Интересно отметить, что распространенность различных типов строения может существенно отличаться в разных анатомических областях. Например, для мочеполового венозного сплетения исследования показывают следующее распределение: магистральный тип встречается в 53,3% случаев, сетевидный – в 33,3%, а переходный – лишь в 13,3% случаев.

Современные исследования с применением КТ-флебографии и МР-венографии позволили существенно расширить наши представления о структурном разнообразии венозных сплетений и влиянии различных факторов на их морфологию, включая возрастные изменения, индивидуальные анатомические особенности и патологические процессы.

Позвоночные венозные сплетения

Позвоночный столб дренируется четырьмя венозными сплетениями, образующими сложную и анастомозирующую сеть сосудов: переднее наружное позвоночное венозное сплетение, переднее внутреннее позвоночное венозное сплетение, заднее внутреннее позвоночное венозное сплетение и заднее наружное позвоночное венозное сплетение. Эта разветвленная система обеспечивает эффективный дренаж не только костных структур позвоночника, но и спинного мозга с его оболочками.

Внутренние позвоночные сплетения (plexus venosi vertebrales interni) расположены в позвоночном канале и состоят из ряда венозных колец, по одному на каждый позвонок. Они подразделяются на переднее и заднее сплетения, каждое из которых имеет свои характерные особенности. Переднее внутреннее позвоночное венозное сплетение представлено 2-5 продольными стволами, расположенными на передней стенке позвоночного канала. Эти стволы связаны между собой множественными поперечными и косыми анастомозами, формируя архитектонику, которая в 28% случаев имеет магистральную, в 40% – смешанную и в 32% – сетевидную формы строения.

Заднее внутреннее позвоночное венозное сплетение залегает в непарном заднелатеральном клетчаточном пространстве. В отличие от переднего сплетения, оно состоит из тонких продольных боковых стволов с большим количеством межсегментарных связей, располагающихся на передней поверхности дуг и желтых связок. Задние внутренние позвоночные вены не имеют четкого продольного направления и слабо фиксированы к надкостнице позвоночного канала, что не препятствует их некоторому смещению в жировой клетчатке.

Особого внимания заслуживают базивертебральные вены (vv. basivertebral), выходящие из тел позвонков на их задней поверхности и выносящие кровь из губчатого вещества позвонков. Эти вены впадают во внутренние позвоночные сплетения, наряду с венами спинного мозга, создавая единую дренажную систему.

Наружные позвоночные сплетения (plexus venosi vertebrales externi) разделяются на переднее, расположенное на передней поверхности тел позвонков (особенно хорошо развитое в шейной и крестцовой областях), и заднее, лежащее на дугах позвонков, покрытое глубокими спинными и шейными мышцами.

В различных отделах позвоночника венозные сплетения имеют свои характерные особенности. В шейном отделе правые и левые венозные стволы анастомозируют. Наибольших размеров эти связи достигают на уровне СVI–VII. В верхне- и среднегрудных отделах сплетение имеет сходную структуру с шейным отделом. В нижнегрудном отделе заднее внутреннее позвоночное венозное сплетение имеет форму дуг. В поясничном отделе сплетение распадается на мелкие сосуды, анастомозирующие между собой. В крестцовом отделе сосуды заднего внутреннего позвоночного венозного сплетения представлены кустикообразными сосудами, анастомозирующими с выше- и нижележащими ветвями своей же стороны, но почти никогда — с противоположной стороной. Интересно отметить, что венозные сплетения правой половины эпидурального пространства выражены обычно лучше, чем левой.

С функциональной точки зрения позвоночные венозные сплетения играют важную роль в формировании коллатерального кава-кавального и порто-кавального кровотока. При экспериментальной перевязке полых вен было установлено, что вены позвоночного канала расширяются более чем в два раза, принимая на себя значительную часть венозного оттока. В нормальных физиологических условиях через вены позвоночника протекает значительное количество крови: 5,7% от нижних конечностей, 6,5% от органов таза, 10,8% от проксимальных отделов толстой кишки и 11,7% от синусов твердой оболочки головного мозга.

Венозные сплетения органов малого таза

Венозные сплетения органов малого таза представляют собой сложную систему, обеспечивающую дренаж крови от тазовых органов. Они включают несколько взаимосвязанных сплетений, каждое из которых дренирует соответствующий орган. Эта система гидравлически объединена, что имеет важное значение как для физиологии, так и для развития патологических процессов в данной области.

Предстательное венозное сплетение (plexus venosus prostaticus, лабиринт Санторини) впервые описано Santorini Giovanni Domenico в 1724 году. Данное сплетение, образуя дорзальный венозный комплекс, собирает кровь от предстательной железы, дна мочевого пузыря и семенных пузырьков и вливается во внутреннюю подвздошную вену. По внутриорганным венам кровь оттекает из паренхимы железы в простатическое венозное сплетение, которое имеет сложное строение и окружает простату практически со всех сторон. Некоторые исследователи рассматривают перипростатическое венозное сплетение как часть единого мочеполового сплетения. В строении этого обширного сплетения принимают участие многочисленные приводящие и отводящие пути, которые доставляют кровь из наружных и внутренних половых органов, мочевого пузыря, дистальных отделов мочеточников и частично от стенок прямой кишки и костей таза.

Маточное венозное сплетение (uterine venous plexus) представляет собой сеть вен, окружающих матку и имеющих обширные анастомозы с влагалищным венозным сплетением снизу и яичниковыми венозными сплетениями по бокам. Оно располагается по боковым сторонам и в верхних углах матки в пределах двух слоев широкой связки, простираясь книзу до уровня шейки матки. Маточные вены берут начало от боковой части нижней матки рядом с шейкой и следуют по пути маточной артерии латерально, впереди мочеточника, прежде чем впасть во внутренние подвздошные вены.

Влагалищное венозное сплетение (plexus venosus vaginalis) окружает влагалище и уретру, сверху переходя в венозное сплетение матки. Оно является одним из висцеральных притоков внутренней подвздошной вены и играет важную роль в дренаже нижних отделов женской репродуктивной системы.

Особый интерес представляют яичниковое и пампиниформное венозные сплетения. Пампиниформное сплетение (от лат. «pampinus» — виноградная лоза) — это венозная сеть, дренирующая яичко и придаток яичка у мужчин, и яичник у женщин. У женщин пампиниформное сплетение, дренирующее яичник, находится в широкой связке рядом с яичником и маточной трубой. Каждая сеть сливается в одну яичниковую вену. Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, а левая — в левую почечную вену, которая затем впадает в нижнюю полую вену. У мужчин пампиниформное сплетение представляет собой сеть из примерно 10 вен, дренирующих яичко и придаток яичка. Оно окружает яичковую артерию в семенном канатике и лежит впереди семявыносящего протока. Вены сплетения сливаются в одну яичковую вену: правая впадает в нижнюю полую вену под острым углом, а левая — в левую почечную вену под прямым углом. Помимо своей дренажной функции, пампиниформное сплетение вместе с кремастерной и дартос-мышцами участвует в терморегуляции яичек. Оно действует как противоточный теплообменник, охлаждая кровь в соседних артериях, что необходимо для нормального сперматогенеза.

Мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) окружает мочевой пузырь и является одним из висцеральных притоков внутренней подвздошной вены. Оно имеет многочисленные анастомозы с соседними венозными сплетениями, что обеспечивает эффективный дренаж этого органа.

Прямокишечное венозное сплетение (plexus venosus rectalis) образуется гемороидальными венами прямой кишки и состоит из внутреннего сплетения вен, расположенного в подслизистой основе, и наружного сплетения вен, располагающегося в соединительной ткани над мышечным слоем стенки прямой кишки и под кожей анальной области. Подслизистое венозное сплетение наиболее выражено на границе прямой кишки и анального канала, где его вены анастомозируют с венами подкожного венозного сплетения. От подслизистого сплетения кровь по прободающим мышечную стенку венам оттекает в подфасциальное венозное сплетение. Отток крови из прямокишечного венозного сплетения осуществляется через три группы вен: верхняя прямокишечная вена (v. rectalis superior), впадающая в нижнюю брыжеечную вену (система воротной вены); средние прямокишечные вены (vv. rectales mediae), впадающие во внутреннюю подвздошную вену; и нижние прямокишечные вены (vv. rectales inferiores), впадающие во внутреннюю половую вену. Таким образом, венозная система прямой кишки является одним из трёх важных портокавальных анастомозов.

Межсистемные и внутрисистемные анастомозы вен

Венозные сплетения играют ключевую роль в формировании анастомозов между различными венозными системами. Эти анастомозы обеспечивают коллатеральное кровообращение при нарушениях венозного оттока и имеют большое клиническое значение. Кава-кавальные анастомозы представляют собой соустья между притоками верхней и нижней полых вен. Позвоночные венозные сплетения являются одним из важнейших путей кава-кавальных анастомозов, обеспечивающих коллатеральный кровоток при окклюзии полых вен. В условиях патологии эти анастомозы могут значительно расширяться, принимая на себя функцию основного пути венозного оттока.

Порто-кавальные анастомозы — это соустья между притоками воротной вены и притоками верхней и нижней полых вен. Одним из важнейших порто-кавальных анастомозов является прямокишечное венозное сплетение, где верхняя прямокишечная вена (система воротной вены) анастомозирует со средними и нижними прямокишечными венами (система нижней полой вены). При портальной гипертензии эти анастомозы расширяются, что может приводить к развитию варикозного расширения вен прямой кишки и геморроя.

Кава-порто-кавальные анастомозы объединяют сосуды всех трех венозных систем: верхней полой вены, нижней полой вены и воротной вены. Эти анастомозы особенно важны при портальной гипертензии, когда они обеспечивают дополнительные пути оттока крови из системы воротной вены. Научные исследования последних лет показали, что функциональная активность этих анастомозов может существенно различаться в зависимости от этиологии портальной гипертензии и индивидуальных анатомических особенностей пациентов.

Патологические состояния венозных сплетений

Варикозное расширение вен малого таза (варикозная болезнь таза) характеризуется расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений. Патологическое расширение просвета вен происходит из-за изменения структуры их стенки, что приводит к затруднению оттока крови и развитию хронического тазового болевого синдрома.

Основные клинические проявления варикоза вен малого таза включают распирающие боли над лоном, в гениталиях; дискомфорт при половом акте и после него, в период менструации; учащенное мочеиспускание, недержание мочи; тянущие боли в поясничной области, крестце. У мужчин эта патология может проявляться эректильной дисфункцией, нарушением семяизвержения и бесплодием.

По выраженности процесса специалисты выделяют 3 степени варикоза малого таза. При I степени диаметр расширенных сосудов достигает 5 мм, они приобретают извитую структуру. При II степени вены увеличиваются в ширину до 6-10 мм. III степень характеризуется значительным расширением вен (более 10 мм). Синдром варикозной болезни органов малого таза встречается при различных заболеваниях: дисплазии соединительной ткани, портальной гипертензии, артериовенозных конфликтах (синдром Щелкунчика, синдром Мэя-Тернера), опухолевых заболеваниях.

Варикоцеле представляет собой патологическое расширение пампиниформного венозного сплетения. Эта патология выявляется у 15% здоровых бессимптомных мужчин, развивается преимущественно в период полового созревания, и ее распространенность увеличивается примерно на 10% за каждое десятилетие жизни. Связь варикоцеле с венозным полнокровием предстательной железы подтверждена в ряде исследований. Существует анатомическая сосудистая связь между органами мошонки и органами малого таза, что может объяснять сочетание этих патологических состояний. У женщин аналогичное состояние называют синдромом тазовой компрессии. Считается, что это состояние часто недодиагностируется из-за широкого дифференциала болевого паттерна: односторонняя или двусторонняя боль, тупая или острая, постоянная или периодическая боль, усиливающаяся при любом повышении внутрибрюшного давления.

Геморрой связан с патологическим расширением прямокишечного венозного сплетения. Подслизистое венозное сплетение наиболее выражено на границе прямой кишки и анального канала. При нарушении венозного оттока из этой области развивается геморрой, который часто сочетается с варикозным расширением вен малого таза. Современные исследования показывают, что помимо механических факторов, в патогенезе геморроя важную роль играют изменения соединительнотканных структур, поддерживающих геморроидальное венозное сплетение, а также нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке прямой кишки и анального канала.

Клиническое значение венозных сплетений

Венозные сплетения имеют важное клиническое значение при различных медицинских манипуляциях и хирургических вмешательствах, что требует от специалистов детального знания их анатомии и топографии.

Предстательное венозное сплетение связано с большой кровопотерей во время оперативных вмешательств на предстательной железе. Детальное знание анатомии этого сплетения позволяет хирургам минимизировать кровопотерю при выполнении радикальной простатэктомии и других операций в данной области. Разработаны различные методики контроля кровотечения из дорзального венозного комплекса, включающие лигирование, электрокоагуляцию и применение гемостатических средств.

Позвоночные венозные сплетения необходимо учитывать при выполнении нейрохирургических вмешательств, эпидуральных инъекций и пункций. В позвоночном канале существуют аваскулярные зоны, знание которых помогает предупредить возможные осложнения во время выполнения различных врачебных манипуляций. Игнорирование анатомии эпидуральных венозных сплетений при выполнении эпидуральной анестезии может привести к интравазальному введению анестетика с развитием системных токсических реакций. При выполнении пункционной вертебропластики знание особенностей венозного оттока от тел позвонков также имеет критическое значение для предотвращения миграции костного цемента в венозную систему.

Венозные сплетения малого таза играют важную роль при гинекологических и урологических операциях, а также при осложнениях беременности, таких как шеечное варикозное расширение вен. При гистерэктомии и других гинекологических операциях важно правильно идентифицировать и лигировать сосуды маточного венозного сплетения для предотвращения массивных кровотечений. Во время кесарева сечения учет особенностей венозного оттока от матки также имеет большое значение.

Пампиниформное сплетение является ключевой структурой при операциях по поводу варикоцеле, а также при орхиэктомии и других вмешательствах на органах мошонки. Различные методики лечения варикоцеле (эндоваскулярная эмболизация, лапароскопическая варикоцелэктомия, микрохирургическая варикоцелэктомия) основаны на знании анатомии пампиниформного сплетения и путей венозного оттока от яичка.

Прямокишечное венозное сплетение имеет важное значение при операциях по поводу геморроя и других заболеваний прямой кишки. Современные малоинвазивные методы лечения геморроя (лазерная коагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами) направлены на воздействие на геморроидальное венозное сплетение с целью редукции патологического кровотока. Знание особенностей венозного оттока от прямой кишки позволяет предотвратить рецидив заболевания и развитие осложнений.

Венозные сплетения – основа гемодинамического равновесия

Венозные сплетения можно сравнить с речными дельтами, где множество рукавов и протоков создают сложную, но гармоничную систему, способную адаптироваться к изменениям русла и объема водного потока. Именно эта адаптивность и структурное разнообразие позволяют венозным сплетениям обеспечивать эффективный дренаж крови в самых различных физиологических и патологических условиях. От маленьких вен подслизистой прямой кишки до обширных сплетений позвоночного канала – все они представляют собой не просто пассивные пути оттока крови, но динамические структуры, активно участвующие в поддержании гемодинамического равновесия всего организма.

В клинической практике значение венозных сплетений выходит далеко за рамки абстрактных анатомических знаний. Хирург, выполняющий простатэктомию, анестезиолог, проводящий эпидуральную анестезию, и сосудистый специалист, лечащий варикозное расширение вен – все они опираются на понимание анатомии и физиологии этих сложных венозных структур. По мере развития методов визуализации и минимально инвазивных вмешательств, наши представления о венозных сплетениях становятся все более детальными, открывая новые возможности для диагностики и лечения связанных с ними патологических состояний. И кто знает, возможно, именно в этих извилистых венозных сетях скрываются еще не открытые механизмы, понимание которых приведет к прорыву в лечении таких заболеваний, как тазовая конгестия, варикоцеле или идиопатическая внутричерепная гипертензия.