EN
Венозное стентирование: характеристики, показания и противопоказания
Современная сосудистая хирургия предлагает множество методов лечения заболеваний вен, но венозное стентирование занимает особое место среди малоинвазивных технологий. Эта процедура помогает восстановить нормальный отток крови по венам при их сужении или закупорке. Многие пациенты страдают от отеков ног, болей и трофических язв годами, не зная, что существует эффективное решение их проблемы.
Фото: PHAG
Содержание
Технические характеристики и типы венозных стентов
Венозные стенты – это специальные металлические конструкции, которые раскрываются внутри вены и поддерживают ее просвет. Изготавливают их из особых сплавов – нитинола или Elgiloy, обладающих памятью формы и биосовместимостью.
На рынке представлено несколько основных производителей: Zilver Vena от компании Cook, Venovo производства Bard, Wallstent от Boston Scientific, Vici компании Veniti и системы Sinus от Optimed. Каждый производитель предлагает свои технологические решения, но все стенты объединяет способность самостоятельно расширяться после установки.
По конструкции различают стенты с открытым дизайном ячейки – Zilver Vena и Venovo. Их производят методом лазерной резки из цельной трубки, что обеспечивает хорошую гибкость конструкции. Это важно при установке в извитые участки вен.
Стенты с закрытым дизайном ячейки, например Vici, также изготавливаются лазерной резкой, но имеют другую структуру соединений между элементами. Такая конструкция обеспечивает большую радиальную силу – способность противостоять внешнему сдавлению. Особняком стоит Wallstent – это плетеная конструкция из тонкой проволоки сплава Elgiloy, напоминающая металлическую сетку.
Интересное решение предложила компания Optimed в модели Sinus Obliquus. Этот стент имеет гибридную конструкцию: проксимальная часть с закрытой ячейкой для максимальной прочности, а дистальная – с открытой для лучшей адаптации к анатомии вены. Размерный ряд венозных стентов впечатляет – диаметр от 5 до 24 мм, длина от 20 до 200 мм, что позволяет подобрать оптимальный вариант для каждого пациента.
Показания к венозному стентированию
Посттромботическая болезнь
Основная причина для установки венозного стента – это посттромботическая болезнь. После перенесенного тромбоза глубоких вен часто развивается хроническая венозная недостаточность с отеками, болями и трофическими язвами. Стентирование показано пациентам с выраженными проявлениями заболевания – классы С3-С6 по международной классификации CEAP.
Важно понимать, что не каждый пациент с посттромботической болезнью нуждается в стентировании. Процедура эффективна при наличии значимого сужения подвздошной вены и высокого венозного давления в нижележащих отделах. Эти изменения должны быть подтверждены специальными исследованиями.
Нетромботическая венозная компрессия
Синдром Мея-Тернера – состояние, при котором левая общая подвздошная вена сдавливается правой общей подвздошной артерией. Это врожденная анатомическая особенность, которая может долго не проявляться клинически.
При развитии симптомов – отека левой ноги, расширения поверхностных вен, болей – стентирование становится методом выбора. Важным диагностическим признаком является наличие обходного венозного кровотока через коллатерали, что хорошо видно при флебографии. Современные исследования показывают, что синдром Мея-Тернера встречается чаще, чем диагностируется, особенно у женщин молодого возраста.
Специфические клинические состояния
Тазовая венозная недостаточность – еще одно важное показание для стентирования. У женщин это состояние проявляется хронической тазовой болью, болезненностью при половых контактах, болями в пояснице. Качество жизни таких пациенток значительно снижается, а традиционное лечение часто неэффективно.
Мужчины с венозной обструкцией могут страдать от варикоцеле, варикозного расширения вен простаты, нарушений эрекции и даже бесплодия из-за нарушения качества спермы. Венозное стентирование в таких случаях может решить сразу несколько проблем. Важно отметить, что эффективность процедуры при тазовых болевых синдромах достигает 70-80%.
Противопоказания к венозному стентированию
Абсолютные противопоказания включают диффузное стенозирование вены на большом протяжении – в таких случаях стент просто некуда установить. Тяжелая дыхательная и почечная недостаточность делают процедуру слишком рискованной. Аллергия на йодсодержащие контрастные препараты также исключает возможность проведения вмешательства, так как без контрастирования невозможно точно визуализировать вены.
Нарушения свертываемости крови и активные кровотечения – серьезные препятствия для стентирования.
К относительным противопоказаниям относят острое нарушение мозгового кровообращения, выраженную сердечную недостаточность, острые инфекции. В этих случаях операцию откладывают до стабилизации состояния. Обязательное условие для успешного стентирования – сохранная функция мышечно-венозной помпы голени и возможность длительного приема антикоагулянтов. Без этого высок риск тромбоза стента.
Предоперационная диагностика
Подготовка к венозному стентированию начинается с комплексного обследования. Стандартный набор анализов включает общий анализ крови и мочи, биохимию крови с обязательным определением функции почек. Коагулограмма помогает оценить систему свертывания крови и подобрать оптимальную антикоагулянтную терапию.
Генетический анализ на тромбофилию выявляет наследственную предрасположенность к тромбозам. Это важно для определения длительности антикоагулянтной терапии после процедуры. УЗИ внутренних органов помогает исключить онкологические заболевания и другую патологию, способствующую тромбообразованию. Современные исследования показывают, что у 15-20% пациентов с венозными тромбозами выявляется скрытая онкопатология.
Инструментальная диагностика
Дуплексное сканирование вен – первый и обязательный метод исследования. Он позволяет оценить проходимость поверхностных и глубоких вен, выявить участки сужения и определить направление кровотока.
Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием венозной фазы или магнитно-резонансная флебография дают детальную картину анатомии вен. Эти методы помогают точно определить локализацию и протяженность поражения, что критически важно для выбора размера стента. КТ-флебография считается более информативной при оценке илиокавального сегмента.
Золотым стандартом диагностики остается сочетание внутрисосудистого ультразвукового исследования с флебографией. ВСУЗИ позволяет изнутри оценить структуру венозной стенки и точно измерить диаметр вены. Измерение градиента венозного давления дополняет картину – разница давления более 4 мм рт.ст. указывает на гемодинамически значимое сужение. Обязательными исследованиями перед операцией являются рентгенография легких и эхокардиография для оценки общего состояния пациента.
Техника операции венозного стентирования
Доступ и позиционирование
Венозное стентирование выполняется под местной анестезией, что делает процедуру доступной даже для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Пункция подколенной или бедренной вены производится под ультразвуковым контролем, что минимизирует риск осложнений.
Положение пациента зависит от выбранного доступа. При пункции подколенной вены пациент лежит на животе или на боку. Это обеспечивает удобный доступ к вене и комфорт для хирурга. После обработки операционного поля антисептиками выполняется местная анестезия кожи и подкожной клетчатки. Пункция вены специальной иглой – ответственный момент, требующий опыта и точности. После успешной пункции в вену устанавливается интродьюсер – специальный порт для проведения инструментов.
Проводниковая техника
Через интродьюсер в вену вводится тонкий проводник с диагностическим катетером. Это позволяет выполнить контрастное исследование непосредственно во время операции.
Флебография дает точную картину анатомии вен и степени сужения. Контраст вводится под давлением, и под рентгеновским контролем оценивается заполнение венозного русла. Часто именно во время операции выявляются дополнительные участки сужения, не видимые при предоперационном обследовании.
Преодоление суженного участка проводником – деликатный этап операции. Используются специальные гидрофильные проводники с мягким кончиком, чтобы не повредить стенку вены. Весь процесс контролируется рентгеноскопией в режиме реального времени. Современные ангиографические установки позволяют получать изображение высокого качества при минимальной лучевой нагрузке.
Баллонная дилатация и установка стента
Предварительное расширение суженного участка баллонным катетером – важный этап подготовки к стентированию. Баллон раздувается контрастом под контролем манометра до определенного давления. Это позволяет частично восстановить просвет вены и облегчить последующую установку стента. После дилатации баллон сдувается и извлекается.
Система доставки стента – это сложное устройство, позволяющее точно позиционировать и раскрыть стент. Современные системы имеют триаксиальную конструкцию, обеспечивающую передачу усилия от руки хирурга к кончику катетера в соотношении 1:1. Это критически важно для точного позиционирования.
Выбор размера стента – ключевой момент для успеха процедуры. Слишком маленький стент может мигрировать, слишком большой – повредить стенку вены. Оптимальный диаметр стента должен превышать диаметр вены на 10-20%. Длина стента выбирается с запасом, чтобы перекрыть всю зону поражения. Двойной механизм развертывания современных систем позволяет выбирать между медленным контролируемым и быстрым раскрытием стента в зависимости от клинической ситуации. Защита от преждевременного раскрытия исключает технические ошибки.
Интраоперационный контроль
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование
ВСУЗИ при стентировании илиокавального сегмента становится все более популярным методом контроля. Ультразвуковой датчик, введенный в вену, дает изображение поперечного среза сосуда изнутри.
Это позволяет точно оценить анатомию вены, выявить участки фиброза или внешней компрессии, невидимые при флебографии. ВСУЗИ помогает выбрать оптимальный размер стента, основываясь на реальных измерениях, а не на косвенных данных. После установки стента ВСУЗИ позволяет оценить степень его раскрытия и прилегания к стенкам вены. Неполное раскрытие стента – частая причина ранних тромбозов, поэтому контроль с помощью ВСУЗИ значительно улучшает результаты.
Рентгеноскопический контроль
Танталовые маркеры на концах и в средней части стента обеспечивают отличную визуализацию под рентгеном. Это позволяет точно контролировать процесс раскрытия и окончательное положение стента. Современные стенты имеют улучшенную рентгеноконтрастность по всей длине.
После полного раскрытия стента выполняется контрольная флебография.
Восстановление нормального кровотока подтверждается быстрым прохождением контраста через стентированный участок без задержки и заполнения коллатералей. При необходимости выполняется дополнительная баллонная дилатация для оптимизации раскрытия стента. Отсутствие остаточного стеноза и хороший антеградный кровоток – критерии успешной процедуры.
Послеоперационное ведение и антикоагулянтная терапия
Первые 10-12 часов после процедуры пациент соблюдает строгий постельный режим. Это необходимо для профилактики кровотечения из места пункции. Несмотря на малый размер прокола, риск осложнений сохраняется, особенно на фоне антикоагулянтной терапии. На место пункции накладывается давящая повязка.
Мониторинг жизненных показателей и состояния конечности проводится каждые 2-3 часа. Оценивается цвет кожи, температура, наличие отека и болевых ощущений. Компрессионный трикотаж надевается сразу после операции и используется постоянно в течение первых недель.
Антикоагулянтная терапия
Правильная антикоагулянтная терапия – залог долгосрочного успеха венозного стентирования. При нетромботических поражениях подвздошных вен рекомендуется прием антикоагулянтов в течение 6-12 месяцев. Этого времени достаточно для полной эндотелизации стента.
Низкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора в первые 2-6 недель после процедуры. Они обеспечивают предсказуемый антикоагулянтный эффект и не требуют частого лабораторного контроля. Дозировка подбирается исходя из веса пациента и функции почек. После множественных тромбозов глубоких вен показан пожизненный прием антикоагулянтов. Это связано с высоким риском ретромбоза даже после успешного стентирования.
Современные ингибиторы Ха-фактора (ривароксабан, апиксабан) показали высокую эффективность и безопасность при эндоваскулярном лечении венозных тромбозов. Их преимущество – пероральный прием и отсутствие необходимости в регулярном контроле МНО. При венозном стентировании после единичного эпизода тромбоза антикоагулянты можно отменить через 6-12 месяцев при условии хорошей проходимости стента.
Вопросы дезагрегантной терапии
Назначение антиагрегантов (аспирин, клопидогрел) в дополнение к антикоагулянтам остается предметом дискуссий. Некоторые специалисты считают, что двойная антитромботическая терапия снижает риск тромбоза стента, особенно в первые месяцы. Другие опасаются повышенного риска кровотечений без доказанной пользы.
Схема лечения определяется индивидуально с учетом факторов риска. У пациентов с высоким риском тромбоза (тромбофилия, множественные стенты, остаточный стеноз) комбинированная терапия может быть оправдана. Длительность приема антиагрегантов обычно составляет 1-3 месяца, после чего продолжается монотерапия антикоагулянтами. Регулярный контроль показателей крови помогает вовремя скорректировать терапию.
Контроль проходимости венозных стентов
Алгоритм ультразвукового исследования
Ультразвуковой контроль проходимости стента начинается с визуализации в В-режиме. Оценивается положение стента, наличие миграции или деформации, полнота раскрытия. Важно исключить внешнюю компрессию стента окружающими структурами. Современные ультразвуковые аппараты позволяют хорошо визуализировать металлическую структуру стента.
Цветовое допплеровское картирование – второй обязательный этап исследования.
В норме просвет стента полностью заполняется цветом, что говорит о хорошей проходимости. Дефекты заполнения могут указывать на тромбоз или неоинтимальную гиперплазию. Важно оценить кровоток не только в стенте, но и в приносящих и выносящих венах.
Спектральная допплерография с компрессионной пробой завершает исследование. В норме венозный кровоток должен быть фазным, связанным с дыханием. При компрессии голени дистальнее стента должно происходить ускорение кровотока. Монофазный низкоскоростной поток может указывать на проксимальную обструкцию или стеноз в стенте. Отсутствие реакции на компрессионную пробу – тревожный признак, требующий дополнительного обследования.
Отдаленное наблюдение
Первое контрольное УЗИ выполняется через 14 дней после операции. Это позволяет вовремя выявить ранние осложнения и при необходимости скорректировать терапию. Оценивается не только проходимость стента, но и динамика клинических симптомов.
КТ-флебография через месяц после процедуры дает полную картину состояния венозной системы. Это исследование особенно важно при стентировании протяженных участков или использовании нескольких стентов. Оно позволяет выявить даже минимальные изменения просвета и оценить состояние окружающих тканей. В дальнейшем УЗИ-контроль проводится каждые 3 месяца в первый год, затем каждые 6 месяцев. Такая схема наблюдения позволяет своевременно выявить рестеноз и провести повторное вмешательство до развития тромбоза.
Осложнения венозного стентирования
Интраоперационные осложнения
Тромбоз стента в первые часы после установки – наиболее грозное осложнение. Риск его развития составляет 2-5% и зависит от многих факторов: адекватности антикоагуляции, размера стента, состояния притока и оттока. При развитии острого тромбоза требуется немедленная тромбэктомия или тромболизис.
Повреждение стенки вены при проведении проводника или раскрытии стента встречается редко, но может привести к серьезному кровотечению.
Формирование гематомы в месте пункции – более частое осложнение, обычно не требующее специального лечения. Аллергические реакции на контраст варьируют от легкой крапивницы до анафилактического шока. Премедикация антигистаминными препаратами снижает риск, но полностью не исключает возможность реакции.
Отдаленные осложнения
Успешность венозного стентирования достигает 96-97%, но у части пациентов развиваются поздние осложнения. Рестеноз – сужение просвета стента из-за избыточного разрастания внутренней оболочки вены – развивается у 10-15% пациентов в течение первого года. Это не является ошибкой врача, а представляет собой индивидуальную реакцию организма на имплант. Современные стенты с лекарственным покрытием показывают меньшую частоту рестеноза.
Поздний тромбоз стента может развиться при преждевременной отмене антикоагулянтов или на фоне прогрессирования основного заболевания. Важно понимать, что венозное стентирование не излечивает от заболевания, а устраняет его последствия. При выполнении стентирования в остром периоде тромбоза значительно снижается риск развития посттромботической болезни. Это делает раннее вмешательство предпочтительной стратегией у отобранных пациентов.
Факторы риска осложнений
Некомпенсированный сахарный диабет значительно повышает риск осложнений из-за нарушения заживления и повышенной склонности к инфекциям. Уровень гликированного гемоглобина выше 8% является относительным противопоказанием к плановому стентированию. Необходима предварительная компенсация диабета.
Хроническая болезнь почек с снижением скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин создает проблемы с выведением контраста и подбором антикоагулянтной терапии.
Врожденные или приобретенные нарушения свертывания крови требуют особого подхода к периоперационному ведению. Обязательным условием успеха является наличие адекватного венозного притока. Если общая бедренная и глубокая бедренная вены окклюзированы или значительно изменены, высок риск тромбоза стента из-за низкой скорости кровотока.
Специальные техники венозного стентирования
Бифуркационное стентирование
При поражении места слияния подвздошных вен (кавальной конфлюенции) применяются специальные методики установки двух стентов. Техника «двойного ствола » подразумевает параллельную установку стентов из обеих подвздошных вен в нижнюю полую вену. Это технически сложная процедура, требующая двустороннего доступа и слаженной работы двух операторов.
Техника обратного Y-стентирования используется при необходимости стентирования одной подвздошной вены с переходом на нижнюю полую вену при уже установленном стенте с противоположной стороны.
Анатомическая техника предполагает использование специальных бифуркационных стентов или стент-графтов, повторяющих нормальную анатомию венозной конфлюенции. Эти методики показывают хорошие результаты даже при наличии ранее установленного кава-фильтра. Современные съемные кава-фильтры можно удалить перед стентированием, что улучшает отдаленные результаты.
Гибридные вмешательства
Сочетание открытой операции и эндоваскулярного вмешательства расширяет возможности лечения сложных поражений. При окклюзии путей притока может потребоваться эндофлебэктомия – удаление старых тромботических масс из общей бедренной вены через небольшой разрез.
После восстановления притока выполняется стентирование подвздошного сегмента. Такой подход обеспечивает хороший приток крови к стенту и снижает риск тромбоза. Гибридные операции требуют наличия специально оборудованной операционной и опытной команды. Преимущество – возможность одномоментного решения всех проблем венозного оттока. Время восстановления после гибридных вмешательств дольше, чем после изолированного стентирования, но короче, чем после традиционных открытых операций.
Результаты лечения
Клиническое улучшение после венозного стентирования наступает достаточно быстро. Большинство пациентов отмечают уменьшение отека уже в первые дни после процедуры. Полное исчезновение отека может занять несколько недель, так как требуется время для восстановления функции лимфатической системы.
Болевой синдром, включая венозную хромоту (боль при ходьбе), значительно уменьшается или полностью проходит у 80-85% пациентов.
Заживление трофических язв – процесс более длительный, но при восстановлении адекватного венозного оттока происходит у 70-75% пациентов в течение 3-6 месяцев. Важно продолжать местное лечение и компрессионную терапию. У пациентов с тазовым венозным застоем уменьшение болей и улучшение качества жизни отмечается в 65-70% случаев. Эффект может быть не мгновенным – иногда требуется несколько месяцев для полной реализации результата.
От автора
Венозное стентирование открыло новую эру в лечении хронических заболеваний вен. Эта малоинвазивная процедура вернула надежду тысячам пациентов, годами страдавших от последствий венозной недостаточности. Технология продолжает совершенствоваться – появляются новые типы стентов, улучшаются системы доставки, накапливается опыт лечения сложных случаев. Важно помнить, что успех лечения зависит не только от технического выполнения процедуры, но и от правильного отбора пациентов, адекватной предоперационной подготовки и грамотного послеоперационного ведения. Венозное стентирование – это не волшебная палочка, а высокотехнологичный инструмент в руках опытного специалиста, который при правильном применении способен кардинально изменить качество жизни пациента. Будущее за персонализированным подходом, когда для каждого пациента будет подбираться оптимальная стратегия лечения с учетом всех особенностей его заболевания.
Еще 326 статей о флебологии смотрите тут
