Венозная перемежающаяся хромота: определение, механизм развития и этиология

Представьте себе марафонца, который внезапно вынужден остановиться не из-за усталости мышц или нехватки дыхания, а из-за мучительного ощущения распирания в ногах. Это классический пример того, как проявляет себя венозная перемежающаяся хромота – заболевание, которое часто остается в тени своего более известного "родственника" – артериальной хромоты. Между тем, данная патология заслуживает пристального внимания как врачей, так и пациентов, поскольку существенно ограничивает повседневную активность и может привести к серьезным осложнениям.

Фото: PHAG

Определение и патофизиологические основы

Венозная перемежающаяся хромота – это состояние, характеризующееся появлением боли, тяжести и дискомфорта в мышцах ног во время физической активности. Ключевым механизмом развития служит нарушение венозного оттока, приводящее к патологическому повышению давления в периферических венах.

Принципиальное отличие от артериальной хромоты заключается в природе нарушения кровообращения. Если при артериальной форме проблема кроется в недостаточном притоке крови, то венозная хромота развивается из-за затруднения ее оттока. Это создает уникальную клиническую картину с особенностями течения и прогноза заболевания.

В основе патофизиологии лежит концепция фиксированного сопротивления венозному дренажу при значительном увеличении артериального притока во время нагрузки. При физической активности потребность мышц в кислороде резко возрастает, артериальный кровоток многократно усиливается. Однако при наличии препятствий в венозной системе этот дополнительный объем крови оказывается «заперт » в тканях, так как пропускная способность вен остается ограниченной. Современные исследования показывают, что венозное давление при этом может возрастать в 3-4 раза по сравнению с нормальными показателями.

Механизм развития венозной хромоты

Мышечно-венозная помпа представляет собой сложный механизм, обеспечивающий возврат венозной крови к сердцу против силы тяжести. Для ее эффективной работы необходимы два условия: исправно функционирующие клапаны вен и система мышечных насосов.

Анатомически мышечно-венозную помпу можно разделить на четыре функциональных компонента. Помпа стопы и латеральная плантарная сеть формируют первый уровень. Далее следует помпа голени с камбаловидной мышцей – наиболее мощный компонент системы. Икроножная мышца обеспечивает прокачку крови в области подколенной ямки. Завершает систему помпа бедра, включающая полусухожильную мышцу, бицепс и квадрицепс.

Венозные клапаны работают как односторонние ворота. Во время мышечного сокращения кровь проталкивается вверх, а в фазе расслабления клапаны закрываются, предотвращая обратный ток. При нарушении этого механизма развивается прогрессивное повышение внутрисосудистого давления, растяжение венозных стенок и появление характерных симптомов. Интересно, что эффективность мышечно-венозной помпы голени настолько высока, что ее часто называют «периферическим сердцем » – при ходьбе она способна снижать венозное давление в стопе с 90 до 20 мм рт.ст.

Этиология и факторы риска

Венозная хромота может развиваться вследствие различных патологических процессов в венозной системе. Первичные причины включают врожденные аномалии: аплазию и гипоплазию глубоких вен, артериовенозные свищи, остеогипертрофический невус с варикозом, синдром Клиппеля-Треноне. Эти состояния встречаются относительно редко, но часто манифестируют в молодом возрасте.

Среди вторичных причин лидирует перенесенный тромбоз магистральных вен. После подвздошно-бедренного венозного тромбоза обструкция проксимальных сегментов сохраняется у 70-90% пациентов на протяжении нескольких лет, что объясняет высокую частоту венозной хромоты – до 44% случаев. Также к развитию заболевания приводят посттромбофлебитический синдром, хроническая венозная недостаточность, варикозная болезнь и флебопатия.

Следует отметить, что венозная хромота считается патогномоничным симптомом обструкции подвздошных вен. Однако важно дифференцировать ее от нейрогенной формы, связанной со сдавлением конского хвоста расширенными венозными сплетениями в позвоночном канале.

Патогенез венозной гипертензии

Венозная гипертензия представляет собой патологическое повышение давления в венозной системе из-за нарушения нормального оттока крови.

В основе процесса лежит дисфункция клапанного аппарата, при которой кровь накапливается и оказывает избыточное давление на сосудистые стенки. Это запускает каскад патологических изменений, включающий расширение вен, усугубление клапанной недостаточности и формирование порочного круга. Наиболее частой причиной является рефлюкс в поверхностных венах, который может быть следствием тромбоза глубоких или поверхностных вен, флебита.

Клапанная недостаточность приводит к тому, что часть крови при каждом сердечном цикле возвращается в дистальные отделы конечности. Это увеличивает объем крови, который должны прокачать мышечные помпы, и повышает давление в микроциркуляторном русле. Длительная венозная гипертензия вызывает структурные изменения в тканях – липодерматосклероз, гиперпигментацию, а в конечном итоге – трофические язвы.

Клинические проявления

Клиническая картина венозной хромоты имеет характерные особенности, позволяющие отличить ее от других форм перемежающейся хромоты. Основным симптомом являются болевые ощущения в мышцах при ходьбе, сопровождающиеся чувством тяжести и распирания. В отличие от артериальной хромоты, боль носит не столько ишемический, сколько застойный характер.

Пациенты описывают свои ощущения как «ноги наливаются свинцом » или «икры вот-вот лопнут «. Характерно нарастание симптомов при продолжении ходьбы и необходимость остановок для облегчения состояния. К концу дня обычно присоединяется отечность, которая может сохраняться и в покое.

Дополнительные проявления включают онемение, судороги в икроножных мышцах (особенно ночью), изменение цвета кожи от бледности до багрово-синюшного оттенка. При длительном течении отмечается выпадение волос на голенях, сухость и шелушение кожи. Важной особенностью является то, что симптомы усиливаются в теплое время года и при длительном стоянии.

Стадии развития заболевания

Прогрессирование венозной хромоты проходит через последовательные стадии, каждая из которых имеет свои клинические особенности.

Стадия компенсации часто протекает незаметно для пациента. Единственными проявлениями могут быть повышенная утомляемость ног, чувство тяжести к вечеру и периодическая пастозность стоп. Многие списывают эти симптомы на усталость после рабочего дня.

В стадии субкомпенсации происходит видимая деформация вен с нарушением венозного оттока. Появляются парестезии – покалывание и онемение кожи, ночные судороги становятся регулярными. Отеки приобретают постоянный характер, нарастая к вечеру и не полностью исчезая за ночь. На этой стадии пациенты обычно впервые обращаются к врачу.

Стадия декомпенсации характеризуется присоединением трофических нарушений. Кожа становится сухой, неэластичной, легко травмируется. Развиваются экзематозные изменения с мучительным зудом. Гемосидериновая пигментация придает коже характерный бурый оттенок. В области медиальной лодыжки формируются трофические язвы, крайне плохо поддающиеся лечению.

Диагностика

Диагностический алгоритм при подозрении на венозную хромоту включает тщательное клиническое обследование и применение инструментальных методов.

При сборе анамнеза важно выяснить характер болей, их связь с нагрузкой, время появления и факторы облегчения. Объективный осмотр позволяет оценить состояние кожи, наличие отеков, варикозно расширенных вен. Пальпация помогает определить температуру кожи, болезненность по ходу вен, плотность отеков.

Дуплексное ультразвуковое сканирование является золотым стандартом диагностики. Метод позволяет визуализировать вены, оценить проходимость, выявить рефлюкс и его продолжительность. Полное исследование включает оценку визуальных признаков, компрессионные пробы, характеристику потока и функциональные тесты. Современные аппараты позволяют измерить скорость кровотока и рассчитать индекс венозного наполнения.

Дополнительные методы включают плетизмографию для оценки венозной емкости, рентгеноконтрастную венографию для детальной визуализации анатомии. КТ и МРТ с контрастированием применяются при подозрении на обструкцию глубоких вен таза. В сложных случаях может потребоваться измерение венозного давления при нагрузке.

Дифференциальная диагностика

Правильная дифференциальная диагностика критически важна для выбора адекватной тактики лечения. Артериальная хромота отличается характером боли – она жгучая, возникает в мышцах при определенной нагрузке и быстро проходит в покое. Типичны снижение пульсации артерий, бледность и похолодание кожи. Лодыжечно-плечевой индекс обычно снижен.

При нейрогенной хромоте боль связана с положением тела, а не с нагрузкой как таковой. Характерны иррадиация болей, онемение по дерматомам, облегчение при наклоне вперед. Сосудистый статус при этом не изменен. Диагноз подтверждается данными МРТ позвоночника.

Ортопедические причины (остеоартроз, патология позвоночника) обычно дают локальную боль в суставах или спине. Мышечные заболевания сопровождаются слабостью и атрофией. Другие сосудистые заболевания (острый тромбоз, лимфедема) имеют более острое начало и специфические признаки.

Осложнения

Венозная хромота при отсутствии адекватного лечения может привести к серьезным осложнениям. Трофические нарушения развиваются у большинства пациентов с длительным анамнезом заболевания. Начинаясь с гиперпигментации, они прогрессируют до липодерматосклероза и венозных язв. Последние локализуются преимущественно в области медиальной лодыжки, отличаются торпидным течением и склонностью к рецидивам.

Тромботические осложнения представляют непосредственную угрозу жизни. Тромбофлебит поверхностных вен может распространяться на глубокую систему. Тромбоз глубоких вен несет риск тромбоэмболии легочной артерии – потенциально фатального осложнения. Риск тромбозов повышается при длительной иммобилизации, оперативных вмешательствах, приеме гормональных препаратов.

Инфекционные осложнения включают рожистое воспаление, целлюлит, инфицирование трофических язв. На фоне нарушенного венозного оттока и лимфостаза создаются идеальные условия для размножения патогенной флоры. Рецидивирующие рожистые воспаления усугубляют лимфатический отек. Функциональные нарушения существенно снижают качество жизни пациентов. Ограничение ходьбы приводит к социальной изоляции, потере работы, развитию депрессии.

Консервативное лечение

Консервативная терапия остается основой лечения большинства пациентов с венозной хромотой. Медикаментозное лечение начинается с назначения флебопротекторов. Микронизированный диосмин (Детралекс) – препарат с наиболее доказанной эффективностью. Он улучшает венозный тонус, снижает проницаемость капилляров, обладает противовоспалительным действием. Курс лечения обычно составляет 2-3 месяца с последующими повторными курсами. Дополнительно применяются рутозид, трибенозид, троксерутин. При выраженном болевом синдроме назначают НПВС, при отеках – диуретики короткими курсами.

Компрессионная терапия является обязательным компонентом лечения. Механизм действия включает уменьшение патологической венозной емкости, улучшение работы мышечных помп, усиление резорбции интерстициальной жидкости. Современный компрессионный трикотаж выпускается в различных классах компрессии – от профилактического (10-14 мм рт.ст.) до лечебного IV класса (более 49 мм рт.ст.). Важно правильно подобрать размер и научить пациента правилам использования. Компрессию носят в течение дня, снимая только на ночь.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапия дополняет основное лечение и способствует улучшению венозного оттока. Пневмокомпрессия – наиболее эффективный метод, основанный на последовательном сдавлении тканей многокамерными манжетами. Создается эффект «выжимания » крови и лимфы из конечности. Стандартный курс включает 10-20 процедур по 15-30 минут. Современные аппараты позволяют программировать давление и последовательность компрессии камер.

Электрофорез с гепарином или ферментами улучшает микроциркуляцию и способствует рассасыванию уплотнений. Ультразвуковая терапия оказывает противовоспалительное и трофическое действие.

Лазеротерапия стимулирует процессы регенерации, что особенно важно при трофических нарушениях. Магнитотерапия улучшает реологические свойства крови. Все физиотерапевтические методы назначаются курсами с перерывами и обязательно сочетаются с базисной терапией.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано при неэффективности консервативной терапии и прогрессировании заболевания. Выбор метода зависит от уровня и характера поражения венозной системы. Открытые операции включают различные виды флебэктомии – от классической по Бебкоку до минифлебэктомии через проколы 2-3 мм. При несостоятельности перфорантных вен выполняется их лигирование. В случае обструкции магистральных вен могут применяться шунтирующие операции, хотя их эффективность остается предметом дискуссий.

Эндоваскулярные методы получили широкое распространение благодаря малой травматичности. Эндовенозная лазерная коагуляция и радиочастотная абляция позволяют «заварить » несостоятельную вену изнутри под местной анестезией.

Склеротерапия эффективна при небольших венах и телеангиэктазиях. При обструкции подвздошных вен все чаще применяется стентирование, восстанавливающее просвет сосуда. Часто используется комбинация методов – например, ЭВЛК магистральной вены с минифлебэктомией притоков и склеротерапией телеангиэктазий.

Посттромботический синдром и венозная хромота

Посттромботическая болезнь представляет особую форму венозной патологии, развивающуюся после перенесенного тромбоза глубоких вен. Заболевание чаще поражает людей старше 50 лет с преобладанием женщин.

Выделяют две основные клинические формы. Отечно-болевая форма проявляется стойким отеком, распирающими болями, вторичным варикозом. Пациентов беспокоят судороги, чувство тяжести, усиливающееся к вечеру. Кожа приобретает характерную пигментацию. Язвенная форма характеризуется развитием трофических язв на фоне выраженных трофических изменений кожи. Эта форма крайне плохо поддается лечению и склонна к прогрессированию.

Патогенез связан с организацией тромба и повреждением клапанного аппарата. Даже при реканализации вены клапаны остаются разрушенными, что приводит к хроническому рефлюксу и венозной гипертензии. Развивается коллатеральное кровообращение, но оно не способно полностью компенсировать нарушенный отток. Посттромботический синдром развивается у 20-50% пациентов после проксимальных тромбозов, причем тяжесть проявлений не всегда коррелирует со степенью реканализации.

Профилактика

Профилактические мероприятия при венозной хромоте делятся на первичные и вторичные. Первичная профилактика направлена на предотвращение развития заболевания у лиц из группы риска. Ключевое значение имеет контроль массы тела – каждый лишний килограмм увеличивает нагрузку на венозную систему. Регулярная физическая активность улучшает работу мышечных помп. Оптимальны ходьба, плавание, велосипед – виды нагрузки с ритмичными сокращениями мышц голени. Следует избегать длительного стояния или сидения, делать перерывы каждый час. Отказ от курения важен, так как никотин повреждает эндотелий сосудов.

Вторичная профилактика предотвращает прогрессирование уже имеющегося заболевания. Пациентам с высоким риском рецидива тромбоза назначается длительная антикоагулянтная терапия. Обязательно регулярное наблюдение флеболога с контролем УЗИ. Постоянное ношение компрессионного трикотажа замедляет прогрессирование венозной недостаточности. Важно соблюдение режима физической активности – дозированные нагрузки улучшают венозный отток, а гиподинамия усугубляет застой.

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия начинаются параллельно с основным лечением и продолжаются длительно. Физическая реабилитация включает лечебную физкультуру с постепенным расширением двигательного режима. Начинают с упражнений лежа, постепенно переходя к ходьбе. Эффективны упражнения «велосипед «, «ножницы «, подъемы на носки. Массаж и лимфодренаж уменьшают отек и улучшают трофику тканей. Гидротерапия в виде контрастных ванн тренирует сосуды.

Образовательная программа критически важна для долгосрочного успеха. Пациентов обучают правильно надевать компрессионный трикотаж, распознавать признаки осложнений, выполнять упражнения. Объясняют важность соблюдения режима и регулярного наблюдения.

Психологическая поддержка помогает принять хронический характер заболевания. Многие пациенты испытывают депрессию из-за ограничения активности и косметических дефектов. Работа с психологом, группы поддержки способствуют лучшей адаптации и приверженности лечению.

Прогноз

Прогноз при венозной хромоте определяется множеством факторов и может варьировать от благоприятного до серьезного.

К благоприятным прогностическим факторам относятся раннее выявление заболевания, когда еще не развились необратимые изменения. Первичные формы имеют лучший прогноз, чем посттромботические. Молодой возраст обеспечивает лучшие компенсаторные возможности. Отсутствие сопутствующих заболеваний, особенно диабета и ожирения, улучшает прогноз. Но главным фактором остается приверженность пациента лечению – регулярное ношение компрессии, прием препаратов, выполнение рекомендаций.

Неблагоприятные факторы включают посттромботический генез с обширным поражением глубоких вен. Поздняя диагностика, когда уже развились трофические изменения, существенно ухудшает прогноз. Наличие осложнений, особенно рецидивирующих тромбозов, создает риск инвалидизации. Сопутствующие заболевания затрудняют лечение и ускоряют прогрессирование.

При адекватном лечении большинство пациентов могут вести активную жизнь с минимальными ограничениями. Однако без лечения заболевание неуклонно прогрессирует, приводя к тяжелой инвалидности.

От автора

Венозная перемежающаяся хромота подобна айсбергу – видимые симптомы представляют лишь малую часть сложных патологических процессов, происходящих в венозной системе. Каждый остановившийся на полпути пешеход с болью в ногах – это не просто усталый человек, а потенциальный пациент с серьезным сосудистым заболеванием. Современная медицина располагает обширным арсеналом средств для помощи таким больным, но успех лечения во многом зависит от своевременности обращения и готовности пациента к длительной, кропотливой работе над своим здоровьем. В конечном счете, венозная хромота – это не приговор, а вызов, требующий грамотного ответа как от врача, так и от самого пациента.

Статью проверил врач

Гусарев Дмитрий Александрович

стаж 32 года

высшая категория