Венозная ангиодисплазия: патогенез, клинические проявления и современные подходы к лечению

Медицинская наука постоянно сталкивается с патологиями, требующими комплексного подхода к диагностике и лечению. Среди таких заболеваний особое место занимает венозная ангиодисплазия — врожденная патология сосудистой системы, характеризующаяся аномальной архитектоникой и патологическим расширением вен. Несмотря на врожденный характер, первые клинические проявления могут возникать в различные периоды жизни — от раннего детства до зрелого возраста. Углубленное понимание этиопатогенетических механизмов и постоянно совершенствующиеся методы диагностики позволяют в настоящее время выявлять данную патологию на ранних стадиях и применять персонализированные подходы к лечению. В современной флебологической практике венозная мальформация представляет собой наиболее распространенную форму сосудистых мальформаций с частотой встречаемости около 15% среди пациентов с сосудистыми аномалиями, причем женский пол оказывается более предрасположенным к развитию данной патологии.

Фото: PHAG

Виды и формы венозной ангиодисплазии

Современная флебологическая практика предлагает многогранную классификацию венозных ангиодисплазий, основанную на различных критериях оценки патологического процесса. По локализации поражения специалисты выделяют такие формы как артериальная, венозная, артериовенозная, капиллярная и лимфатическая. Этиологический критерий разделяет ангиодисплазии на две основные категории: врожденные и приобретенные.

Гемодинамический аспект также имеет важное значение при категоризации сосудистых мальформаций. В зависимости от скорости кровотока в патологическом очаге выделяют низкоскоростные и высокоскоростные формы заболевания. К низкоскоростным мальформациям (low-flow) относятся капиллярные, венозные и лимфатические мальформации, тогда как высокоскоростные (high-flow) представлены артериовенозными мальформациями и фистулами.

В клинической практике также учитывается тип сосудистых связей (стволовая и рассыпная формы), степень поражения тканей (ограниченная и диффузная), стадия развития патологического процесса (компенсированная, усиленного роста, разрушения, декомпенсированная) и глубина поражения (поверхностная и глубокая). Такой многофакторный подход к классификации обеспечивает индивидуализацию диагностических и терапевтических алгоритмов.

Причины возникновения и механизм развития заболевания

Формирование сосудистых мальформаций тесно связано с генетическими аномалиями. Дефекты генов и хромосомные аберрации являются основными этиологическими факторами развития врожденных форм ангиодисплазии. Передовые молекулярно-генетические исследования последних лет позволили установить, что соматические мутации в гене TEK играют ключевую роль в патогенезе более чем половины случаев спорадических унифокальных венозных мальформаций. Данный ген кодирует эндотелиальный клеточный тирозинкиназный рецептор TIE2, нарушение функции которого приводит к аномальному развитию сосудистой стенки.

Интересным научным открытием стал тот факт, что у 54% пациентов с венозными мальформациями, не имеющих выявленных мутаций в гене TEK, обнаруживаются соматические мутации в гене PIK3CA. Этот ген отвечает за кодирование каталитической субъединицы p110α фермента PI3K, что также обуславливает нарушение нормального ангиогенеза.

Патоморфологические изменения сосудистой системы формируются еще во внутриутробном периоде под влиянием неблагоприятных факторов, препятствующих физиологической дифференцировке сосудов и формированию полноценного кровеносного русла. Результатом этих нарушений становится образование артериовенозных шунтов, вызывающих дисбаланс кровотока и трофики тканей.

Среди приобретенных факторов, способствующих развитию и прогрессированию заболевания, следует отметить сердечно-сосудистые патологии, спастические состояния толстого кишечника, болезни пищеварительной системы, хронический алкоголизм, болезнь Виллебранда, неконтролируемое применение гормональных препаратов, травматические повреждения черепа и мозга, а также наличие опухолевидных образований в головном мозге.

Клинические проявления и симптомы

Клиническая картина венозных мальформаций отличается значительной вариабельностью, обусловленной их размером и локализацией. Очаги поражения могут располагаться поверхностно или в глубоких тканях, иметь изолированный характер или поражать несколько анатомических областей или внутренних органов. Наиболее характерным клиническим признаком венозной ангиодисплазии является наличие хорошо заметных венозных образований, сопровождающихся визуальным увеличением размеров пораженной части тела.

Колориметрические характеристики венозной мальформации напрямую коррелируют с глубиной расположения и объемом патологически измененных сосудов. Цветовой спектр варьирует от темно-синего и бордово-красного до голубоватого оттенка. Необходимо отметить важную закономерность: чем ближе пораженные сосуды располагаются к поверхности кожи, тем более насыщенным будет их цвет. При глубоком изолированном расположении патологического процесса кожные покровы могут сохранять нормальный вид.

При пальпации венозные мальформации обычно имеют мягкую консистенцию и хорошо сжимаются при надавливании, что сопровождается изменением их цвета. В подкожной клетчатке нередко формируются болезненные уплотнения, доставляющие пациенту дискомфорт и в некоторых случаях склонные к кровоточивости. Измененные вены могут располагаться нетипично — например, по внешней поверхности бедра. Они характеризуются истончением стенок, расширением просвета и локальным повышением температуры окружающих тканей.

Симптоматический комплекс при ангиодисплазии включает появление пигментации на коже в проекции измененных вен, патологическое расширение поверхностных и/или глубоких венозных сосудов, нарушение чувствительности (как в сторону гиперестезии, так и гипостезии) в пораженной конечности, а также отечность нижних конечностей.

Следует отметить, что венозные мальформации имеют тенденцию к увеличению по мере роста ребенка. Однако определенные триггерные факторы, такие как травма, хирургическое вмешательство, инфекционный процесс, прием оральных контрацептивов или гормональные изменения, связанные с пубертатом, беременностью или климактерическим периодом, могут спровоцировать ускоренный и агрессивный рост патологического образования.

Патофизиология венозных ангиодисплазий

С точки зрения гистологического строения венозная ангиодисплазия имеет структуру, сходную с телеангиэктазией. Развитие данной патологии коррелирует с возрастом пациента и напряжением, оказываемым на стенку кишечника. Современная научная концепция рассматривает это состояние как дегенеративное приобретенное поражение, возникающее вследствие хронического и периодического сокращения толстой кишки, создающего препятствие для нормального венозного оттока от слизистой оболочки.

Патоморфологические изменения развиваются постепенно: вены приобретают все большую извитость, капилляры слизистой оболочки прогрессивно расширяются, а прекапиллярный сфинктер утрачивает свою функциональность. В результате этих изменений формируется артериовенозная мальформация, характеризующаяся наличием небольшого конгломерата расширенных сосудов.

Расширение подслизистых вен является одной из наиболее стабильных гистологических находок при исследовании тканей и может представлять собой раннюю морфологическую аномалию при ангиодисплазии толстой кишки. Эта патоморфологическая особенность подтверждает теорию, согласно которой хроническая венозная обструкция играет ключевую роль в патогенезе ангиодисплазии.

Современные гистопатологические исследования выявили, что микроскопическая структура сосудистых мальформаций характеризуется наличием аномально расширенных каналов, выстланных эндотелием, и дефицитом гладкомышечных клеток в сосудистой стенке. Это приводит к нарушению сократительной способности сосудов и патологическому расширению венозного русла.

Классификация по ISSVA

Международное общество изучения сосудистых аномалий (ISSVA) в 2014 году представило обновленную классификацию сосудистых аномалий, разделяющую их на две основные категории: сосудистые опухоли и сосудистые мальформации. Эта классификация стала важным инструментом для клиницистов, позволяющим более точно диагностировать и определять тактику лечения различных сосудистых патологий.

В соответствии с классификацией ISSVA, венозные мальформации относятся к категории простых сосудистых мальформаций и включают следующие типы: обычная спорадическая венозная мальформация, синдром Бина, семейная кожная и слизистых оболочек венозная мальформация, гломангиома и синдром Мафуччи.

Венозные мальформации также могут входить в состав комбинированных мальформаций, таких как CVM (капиллярно-венозная мальформация), CLM (капиллярно-лимфатическая мальформация), LVM (лимфатическо-венозная мальформация), CLVM (капиллярно-лимфатическо-венозная мальформация) и других комплексных форм. Кроме того, они могут быть компонентом различных синдромальных состояний, включая синдром Клиппеля-Треноне, синдром Сервеля-Мартореля и синдром Маффуччи.

Данная классификация имеет не только теоретическое, но и важное практическое значение, поскольку позволяет стандартизировать диагностические и терапевтические подходы к лечению пациентов с сосудистыми аномалиями и улучшить междисциплинарную коммуникацию между специалистами различного профиля.

Диагностика венозной ангиодисплазии

Диагностический алгоритм при венозной мальформации, как и при других сосудистых аномалиях, базируется на тщательном сборе анамнестических данных, детальном физикальном обследовании и применении современных инструментальных методов исследования. Комплексный подход обеспечивает высокую точность диагностики и возможность определения оптимальной тактики лечения.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) завоевало статус золотого стандарта в инструментальной диагностике венозных мальформаций благодаря своей высокой информативности и неинвазивному характеру. Этот метод позволяет всесторонне оценить функциональное состояние венозного кровообращения, характер сосудистых изменений как в поверхностных, так и в глубоких тканях, включая костные структуры.

Информация, получаемая в В-режиме, дает возможность уточнить морфологическую форму ангиодисплазии, ее точную локализацию, глубину залегания и степень распространенности патологического процесса. Важно отметить высокие показатели диагностической ценности ДС при выявлении венозных дисплазий: чувствительность этого метода достигает впечатляющих 97,8%, а специфичность составляет 66,7%.

Арсенал современных методов диагностики также включает компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ангиографию. При локализации патологического процесса в желудочно-кишечном тракте незаменимым диагностическим инструментом становится эндоскопическое исследование, позволяющее визуализировать сосудистые изменения слизистой оболочки.

Особого внимания заслуживают флеболиты – кальцифицированные образования в венах, которые при ультразвуковом исследовании создают характерную акустическую тень. Несмотря на то, что данный признак обнаруживается лишь в 33–40% случаев, его наличие имеет высокую диагностическую ценность и в большинстве случаев указывает на венозную ангиодисплазию. При венозно-кавернозном ангиоматозе ультразвуковое исследование позволяет провести четкую дифференциацию между нормальными тканями и участками кавернозной трансформации. Венозные каверны ультрасонографически визуализируются как гипоэхогенные тонкостенные полости губчатой структуры, которые при компрессии датчиком легко сжимаются, что является важным дифференциально-диагностическим признаком.

Осложнения венозной ангиодисплазии

Спектр осложнений при венозной мальформации находится в прямой зависимости от глубины поражения и объема вовлеченных тканей. Наиболее распространенным осложнением является развитие отеков и болезненности в зоне патологического процесса, что связано с нарушением венозного оттока и повышением гидростатического давления в пораженном сегменте. Варикозное расширение вен также часто сопутствует венозной ангиодисплазии, усугубляя клиническую картину и способствуя дальнейшему прогрессированию заболевания.

Серьезную угрозу представляют кровотечения, возникающие вследствие истончения сосудистой стенки и нарушения свертываемости крови. Формирование тромбозов и развитие тромбофлебита являются закономерным следствием замедления кровотока в патологически измененных венах и составляют значимую долю в структуре осложнений венозной ангиодисплазии.

У пациентов с обширными венозными мальформациями может развиваться хроническая локализованная внутрисосудистая коагулопатия, характеризующаяся повышением уровня D-димера, возможной гипофибриногенемией и умеренной тромбоцитопенией. Этот патологический процесс при определенных условиях, таких как травма или хирургическое вмешательство, может прогрессировать до синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Трофические нарушения и язвенные дефекты кожи представляют собой финальную стадию патологического процесса и возникают вследствие длительного венозного застоя и хронической гипоксии тканей.

Особого клинического внимания заслуживает синдром Хейда, представляющий собой уникальную комбинацию стеноза аортального клапана и кровотечения из очагов ангиодисплазии. Патофизиологический механизм этого синдрома заключается в протеолитическом расщеплении фактора фон Виллебранда (vWF) под воздействием высокого напряжения сдвига в турбулентном кровотоке вокруг стенозированного аортального клапана. Известно, что фактор фон Виллебранда проявляет наибольшую активность в сосудистых ложах с высоким напряжением сдвига, к которым относятся и ангиодисплазии. Следовательно, дефицит vWF значительно повышает риск развития кровотечения из таких патологических очагов. Примечательно, что замена аортального клапана приводит к нормализации уровня и функциональной активности фактора фон Виллебранда, обеспечивая долгосрочное купирование желудочно-кишечных кровотечений и коррекцию анемии.

Современные методы лечения

Терапевтическая стратегия при венозной мальформации включает разнообразные методы, выбор которых определяется типом патологии, размером поражения, его анатомической локализацией и спецификой клинических проявлений. Современная медицина предлагает как хирургические, так и малоинвазивные подходы к лечению данной патологии.

Хирургическое вмешательство при ангиодисплазиях основывается на принципе максимальной радикальности. В случаях, когда полное удаление патологического очага невозможно, прибегают к многоэтапным паллиативным операциям. Хирургическое иссечение ангиоматозных тканей в зоне поражения считается наиболее радикальным методом лечения. При венозных ангиодисплазиях мягких тканей с вовлечением кожи часто требуется удаление не только патологически измененных подкожных структур, но и пораженных участков кожного покрова.

Необходимо учитывать, что хирургические вмешательства сопряжены с определенными рисками, включая интра- и постоперационные кровотечения, а также повреждение нервных волокон, что может привести к нарушению двигательной и чувствительной функции.

Склеротерапия (склерооблитерация) представляет собой эффективный метод лечения венозных мальформаций, особенно при использовании пенообразного склерозанта (foam-form техника). Этот метод применим не только при локализации ангиоматозного процесса на конечностях, но и в области головы и шеи. Склеротерапия может проводиться амбулаторно при небольших объемах поражения, когда выполнение хирургического вмешательства нецелесообразно. Также данный метод часто используется в рамках комплексного лечения в сочетании с компрессионной терапией и хирургическим вмешательством.

Миниинвазивные методики, такие как лазерная коагуляция и радиочастотная облитерация, все чаще применяются в качестве альтернативы открытым хирургическим вмешательствам. Использование этих технологий, базирующихся на данных неинвазивных методов обследования и соблюдении принципов малоинвазивности, позволяет достичь достаточного лечебного эффекта для устранения основных клинических проявлений заболевания.

Компрессионная терапия с длительным или постоянным ношением специализированного трикотажа является важным компонентом лечения венозной мальформации. Она способствует уменьшению отечности, улучшению микроциркуляции и предотвращению осложнений.

При артериовенозных формах ангиодисплазии основным методом лечения выступает эмболизация артерий, питающих ангиоматозные ткани, с последующим хирургическим иссечением патологического очага.

Молекулярные механизмы и перспективные методы лечения

Научные достижения последних лет позволили значительно расширить наши представления о молекулярных механизмах, лежащих в основе формирования венозных мальформаций. Исследования показали критическую роль мутаций в генах TEK (TIE2) и PIK3CA в патогенезе данного заболевания. Эти гиперактивные мутации в эндотелиальных клетках идентифицированы как ключевые факторы, приводящие к патологическому расширению сосудов при венозных мальформациях.

Для углубленного изучения патогенетических механизмов и тестирования инновационных терапевтических подходов разработана экспериментальная модель ксенотрансплантата. Методика основана на подкожном введении эндотелиальных клеток, полученных от пациентов с мутациями генов TIE2 и/или PIK3CA. Данная модель обеспечивает надежную платформу для изучения клеточных и молекулярных процессов, приводящих к формированию и расширению венозных мальформаций, а также для оценки эффективности новых потенциальных лекарственных средств.

Современные научные исследования показали, что мутации в генах TIE2 и PIK3CA приводят к активации PI3K/AKT/mTOR сигнального пути в эндотелиальных клетках, что в свою очередь способствует их пролиферации и нарушению формирования сосудистой стенки. Это открытие позволило разработать экспериментальные подходы к терапии, направленные на ингибирование данного сигнального пути. Предварительные результаты доклинических исследований препаратов-ингибиторов mTOR (рапамицин и его аналоги) продемонстрировали их потенциальную эффективность в уменьшении размеров венозных мальформаций.

Углубленное понимание молекулярных механизмов формирования венозных мальформаций открывает перспективы для разработки таргетной терапии, нацеленной на ингибирование патологических сигнальных путей, активируемых мутациями в генах TIE2 и PIK3CA. Это позволит в будущем предложить пациентам более эффективные, малоинвазивные и безопасные методы лечения.

Венозная ангиодисплазия представляет собой сложную мультифакторную патологию, требующую междисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Динамичное развитие современных диагностических технологий и терапевтических методик, а также углубление наших знаний о молекулярных основах заболевания создают прочный фундамент для разработки персонализированных стратегий ведения пациентов. Будущее лечения венозных мальформаций, вероятно, будет ориентировано на комбинацию хирургических методов, миниинвазивных технологий и таргетной фармакотерапии, что позволит добиться максимальной эффективности при минимальном риске осложнений. Такой интегративный подход открывает новые горизонты в борьбе с этой сложной патологией и дает надежду многим пациентам на значительное улучшение качества жизни.

Статью проверил врач

Орехов Алексей Анатольевич

стаж 25 лет

кандидат наук