Субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен: основы, подготовка и методика

Проблема хронической венозной недостаточности затрагивает миллионы людей по всему миру. Особенно тяжело приходится тем, у кого развиваются трофические язвы голени – незаживающие раны, которые месяцами и годами отравляют жизнь. Долгое время единственным способом помочь таким пациентам были травматичные открытые операции с большими разрезами. Но медицина не стоит на месте, и сегодня у флебологов есть элегантное решение – эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен, или просто SEPS. Эта методика позволяет устранить причину проблемы через крошечные проколы, практически не оставляя следов на коже.

Фото: PHAG

Патофизиологические основы и показания

SEPS – это современный способ борьбы с венозной недостаточностью, когда кровь вместо того, чтобы подниматься вверх по венам, сбрасывается через несостоятельные перфорантные вены обратно в поверхностную венозную систему. Представьте себе водопроводную систему с неисправными клапанами – вода течет не туда, куда нужно, создавая избыточное давление в самых неподходящих местах.

Когда клапаны перфорантных вен голени перестают работать должным образом, возникает так называемый горизонтальный рефлюкс. Кровь под давлением попадает в поверхностные вены и застаивается там, вызывая целый каскад неприятных последствий – от отеков до трофических язв.

Операция SEPS показана не всем подряд. Врачи тщательно отбирают кандидатов, ориентируясь на конкретные критерии. В первую очередь это пациенты с выраженными трофическими нарушениями – когда кожа голени становится плотной, темнеет, появляются незаживающие язвы. По международной классификации CEAP это соответствует 4-6 стадиям заболевания. Также операцию рекомендуют при варикозной болезни с осложнениями, особенно когда обычная операция в зоне измененных тканей технически невозможна или слишком рискованна. Пациенты с посттромботической болезнью и доказанной недостаточностью перфорантов тоже являются хорошими кандидатами для SEPS.

Интересно, что иногда операцию выполняют и по косметическим показаниям – когда выявлено более четырех несостоятельных перфорантных вен, но трофических расстройств еще нет. В таких случаях вмешательство носит профилактический характер и помогает предотвратить развитие осложнений в будущем.

Диагностическая подготовка и предоперационное обследование

Подготовка к SEPS начинается задолго до самой операции. Пациент проходит комплексное обследование, центральное место в котором занимает ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

УЗИ позволяет увидеть то, что скрыто от глаз – работу клапанов, направление кровотока, диаметр вен. Опытный специалист с помощью ультразвука может точно определить местоположение каждой несостоятельной перфорантной вены и даже отметить их проекцию на коже специальным маркером. Это значительно облегчает работу хирурга во время операции.

Но одной диагностики недостаточно. Перед операцией необходимо подготовить ткани, особенно если есть трофические нарушения. Пациенту назначают курс консервативной терапии, который может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Используются препараты для улучшения микроциркуляции, венотоники, противовоспалительные средства. Если есть язвы или признаки инфекции, проводится их санация с применением современных раневых покрытий и антибактериальных препаратов. Такая подготовка существенно снижает риск послеоперационных осложнений.

В сложных случаях может потребоваться рентгеноконтрастная флебография – исследование с введением контрастного вещества в вены. Это позволяет получить детальную картину венозной системы и спланировать операцию с учетом индивидуальных анатомических особенностей.

Техническая методика выполнения

Доступы и положение пациента

Выбор операционного доступа – это первое важное решение, которое принимает хирург. Чаще всего используется медиальный доступ, когда разрез выполняется по внутренней поверхности голени. Место для разреза выбирают очень тщательно – обычно это точка на два поперечных пальца кзади от края большеберцовой кости, обязательно в зоне здоровых тканей.

Если несостоятельные перфоранты расположены по задней или наружной поверхности голени, может использоваться заднелатеральный доступ. Главный принцип – разрез должен быть максимально удален от зоны трофических нарушений, чтобы избежать инфицирования раны.

Методики SEPS

В арсенале флебологов есть два основных подхода к выполнению SEPS, каждый со своими преимуществами.

Однопрокольная методика предполагает использование специального тубуса – трубки с оптикой и каналом для инструментов. Через один маленький разрез длиной всего 3 миллиметра хирург вводит этот тубус под фасцию и выполняет всю операцию. Это минимально травматичный вариант, но он требует специального дорогостоящего оборудования и высокой квалификации хирурга.

Двухпрокольная троакарная методика более распространена, так как для нее подходит стандартное лапароскопическое оборудование, которое есть в большинстве хирургических стационаров. Через два небольших прокола вводятся троакары – специальные трубки для эндоскопа и инструментов. Один троакар обычно устанавливается в верхней трети голени, второй – в средней трети.

Этапы операции

Операция начинается с наложения пневматического жгута на бедро или верхнюю треть голени. Это временно останавливает кровоток и делает операционное поле практически бескровным, что значительно улучшает визуализацию.

После обработки операционного поля выполняется разрез кожи длиной 2-3 сантиметра. Хирург аккуратно рассекает фасцию – плотную соединительнотканную оболочку, покрывающую мышцы. Затем пальцем создается пространство между фасцией и мышцами – именно здесь проходят перфорантные вены.

Следующий этап – введение эндоскопа. Современные видеоэндоскопы дают великолепное изображение, позволяя хирургу видеть мельчайшие анатомические структуры. При троакарной методике в созданное пространство нагнетается углекислый газ под небольшим давлением – это расширяет рабочее пространство и улучшает обзор.

Самый ответственный момент – поиск и обработка перфорантных вен. На экране монитора они выглядят как белесоватые тяжи, пересекающие субфасциальное пространство. Хирург методично осматривает всю доступную зону, выявляя все перфоранты.

Обработка перфорантных вен

Техника обработки перфорантных вен зависит от их диаметра и анатомических особенностей. За одну операцию обычно обрабатывается от 3 до 7 перфорантов, их диаметр может варьировать от 2 миллиметров до целого сантиметра.

Маленькие перфоранты диаметром до 3-4 мм можно безопасно коагулировать биполярным коагулятором. Электрический ток «заваривает» сосуд, и кровоток по нему прекращается. Это быстрый и эффективный метод для небольших вен.

Вены среднего диаметра (4-6 мм) требуют более надежной обработки. На них накладываются специальные титановые клипсы с обеих сторон, после чего вена пересекается между клипсами. Клипсы остаются в тканях навсегда, но они изготовлены из биосовместимого материала и не вызывают никаких проблем.

Крупные перфоранты диаметром более 6 мм представляют наибольшую техническую сложность. Для их обработки используются ультразвуковые скальпели или специальные сшивающие аппараты, накладывающие несколько рядов титановых скоб. Иногда приходится комбинировать несколько методов для надежной герметизации сосуда.

Анестезиологическое обеспечение

Правильный выбор анестезии – залог комфорта пациента и успеха операции. В последние годы все большую популярность приобретает тумесцентная анестезия – метод, при котором в ткани вводится большой объем сильно разведенного местного анестетика с добавлением сосудосуживающих препаратов.

Преимущества тумесцентной анестезии впечатляют. Во-первых, она обеспечивает прекрасное обезболивание на протяжении 6-10 часов, что полностью покрывает не только время операции, но и ранний послеоперационный период. Во-вторых, сосудосуживающий компонент минимизирует кровотечение. В-третьих, пациент остается в сознании и может сразу после операции вставать и ходить.

При больших объемах вмешательства или по желанию пациента может применяться спинальная анестезия или даже общий наркоз, но это скорее исключение, чем правило.

Интраоперационные особенности и осложнения

Продолжительность изолированной SEPS обычно не превышает 40 минут, что делает ее одной из самых быстрых операций в флебологии. Однако за этой кажущейся простотой скрывается необходимость ювелирной точности и внимания к деталям.

Одна из особенностей операции – возможное несовпадение данных предоперационного УЗИ с интраоперационной картиной. Перфоранты могут оказаться не совсем там, где ожидалось, или их может быть больше, чем показало исследование. Опытный хирург всегда готов к таким сюрпризам и проводит тщательную ревизию всего субфасциального пространства.

Самое частое интраоперационное осложнение – кровотечение из пересеченной вены. Обычно оно легко останавливается прижатием снаружи, но иногда требует дополнительной коагуляции или клипирования. Важно помнить, что даже небольшое кровотечение в замкнутом пространстве может значительно ухудшить видимость, поэтому его нужно останавливать немедленно.

Комбинированные вмешательства

SEPS редко выполняется изолированно. Чаще всего она является частью комплексного хирургического лечения хронической венозной недостаточности.

Самая частая комбинация – SEPS с минифлебэктомией. После устранения горизонтального рефлюкса через небольшие проколы удаляются варикозно расширенные подкожные вены. Это позволяет добиться не только функционального, но и отличного косметического результата.

При выявлении недостаточности клапанов глубоких вен может выполняться их экстравазальная коррекция – наложение специальной манжеты, восстанавливающей функцию клапана. Эта методика особенно актуальна при недостаточности клапана бедренной вены.

У пациентов с посттромботической болезнью иногда требуется перевязка заднеберцовых вен для прерывания патологического рефлюкса по глубокой венозной системе. А при варикозной болезни SEPS часто дополняется кроссэктомией и коротким стриппингом большой подкожной вены.

Послеоперационный период и реабилитация

После SEPS пациенты удивляются, насколько легко протекает восстановительный период. Уже через несколько часов после операции можно и нужно вставать и ходить. Болевой синдром минимальный – большинство пациентов обходятся обычными обезболивающими в таблетках.

Средний срок пребывания в стационаре составляет 5-6 дней, но это связано скорее с необходимостью наблюдения и перевязок, чем с тяжестью состояния. При использовании современных шовных материалов и клеевых композиций швы снимать не требуется – они рассасываются сами или отклеиваются через неделю.

Особое внимание в послеоперационном периоде уделяется компрессионной терапии. Пациент должен носить специальный компрессионный трикотаж в течение 1-2 месяцев. Это обеспечивает правильное распределение давления в тканях и способствует быстрому восстановлению.

Полное восстановление трудоспособности происходит через 2-3 недели, а к привычным физическим нагрузкам можно возвращаться через месяц после операции.

Результаты и эффективность SEPS

Эффективность SEPS подтверждена многолетним опытом применения методики во всем мире. Устранение патологического сброса крови через перфорантные вены приводит к быстрому улучшению трофики тканей.

У пациентов с трофическими язвами отмечается ускорение эпителизации в 2-3 раза по сравнению с консервативным лечением. Конечно, сроки заживления зависят от многих факторов – размера язвы, ее давности, состояния окружающих тканей. Но в любом случае устранение венозной гипертензии создает оптимальные условия для регенерации.

Качество жизни пациентов улучшается драматически. Уходят отеки, боли, чувство тяжести в ногах. Люди возвращаются к активной жизни, могут заниматься спортом, путешествовать. А отсутствие больших рубцов позволяет не стесняться носить открытую одежду.

Отдаленные результаты также впечатляют – рецидивы перфорантной недостаточности при правильно выполненной операции встречаются менее чем в 10% случаев, что значительно лучше показателей открытых операций.

Осложнения и их профилактика

Любая операция несет определенные риски, но при SEPS они минимальны. Частота осложнений не превышает 5-8%, что в разы меньше, чем при традиционных открытых вмешательствах.

Из ранних осложнений иногда встречаются небольшие гематомы в области операционного доступа. Они не требуют специального лечения и рассасываются самостоятельно за 1-2 недели. Крайне редко может развиться поверхностное нагноение раны, особенно у пациентов с сахарным диабетом или иммунодефицитом. Профилактика включает тщательную предоперационную подготовку и антибиотикопрофилактику по показаниям.

Специфическим осложнением является повреждение подкожного нерва с развитием парестезий – чувства онемения или покалывания по внутренней поверхности голени. К счастью, это осложнение обычно временное, чувствительность восстанавливается через несколько месяцев.

Поздние осложнения в основном связаны с техническими погрешностями. Если во время операции были пропущены некоторые перфоранты, может развиться рецидив заболевания. Поэтому так важна тщательная ревизия субфасциального пространства и опыт хирурга.

Преимущества SEPS перед традиционными методами

Сравнение SEPS с классической операцией Линтона похоже на сравнение современного смартфона с дисковым телефоном – функция одна, но удобство и возможности несопоставимы.

Вместо огромного разреза длиной 20-30 см, часто проходящего через зону трофических нарушений, выполняется аккуратный доступ 2-3 см в стороне от проблемной зоны. Это кардинально снижает риск раневых осложнений – с 20-30% до 5-8%.

Сохранение целостности фасциального футляра предотвращает развитие компартмент-синдрома и хронического отека голени, которые были частыми спутниками операции Линтона. А прецизионная работа под видеоконтролем минимизирует риск повреждения нервов и лимфатических сосудов.

Экономические преимущества тоже очевидны. Сокращение сроков госпитализации, уменьшение расходов на лечение осложнений, быстрое возвращение к труду – все это делает SEPS выгодной не только для пациента, но и для системы здравоохранения в целом. Во многих клиниках операция выполняется в режиме «хирургии одного дня», когда пациент уходит домой уже вечером.

Косметический результат заслуживает отдельного упоминания. Маленькие, аккуратные рубчики практически незаметны, в отличие от обезображивающих шрамов после открытых операций. Для многих пациентов, особенно молодых женщин, это имеет огромное значение.

От автора

SEPS – это не просто новая операция, это философия современной хирургии, где на первое место ставится минимальная травматичность при максимальной эффективности. Методика продолжает совершенствоваться – появляются новые инструменты, улучшается оптика, накапливается опыт. Возможно, в будущем появятся еще более щадящие технологии, но пока SEPS остается золотым стандартом в лечении перфорантной недостаточности. Для тысяч пациентов эта операция стала билетом в новую жизнь без боли, отеков и незаживающих язв. И это ли не главное достижение медицины – возвращать людям радость полноценной жизни?

Статью проверил врач

Гусарев Дмитрий Александрович

стаж 32 года

высшая категория