EN
Стриппинг варикозных вен: техническая классификация, методики и этапы
Варикозная болезнь нижних конечностей продолжает оставаться одной из наиболее распространенных сосудистых патологий, затрагивающей до 40% взрослого населения развитых стран. Среди множества методов лечения стриппинг занимает особое место как проверенная временем хирургическая техника, позволяющая радикально решить проблему патологически измененных подкожных вен. Несмотря на появление современных малоинвазивных технологий, классическое механическое удаление венозных стволов сохраняет свою актуальность, особенно при запущенных формах заболевания. Понимание различий между коротким и длинным вариантами стриппинга, их технических особенностей и показаний к применению критически важно для выбора оптимальной тактики лечения каждого конкретного пациента.
Фото: PHAG
Содержание
Техническая классификация стриппинга
Короткий стриппинг
Короткий стриппинг представляет собой селективное удаление ограниченного участка подкожной вены, обычно наиболее пораженного сегмента. Эта методика особенно ценна в ситуациях, когда патологические изменения локализованы и не затрагивают всю протяженность венозного ствола, что дает возможность сохранить здоровые участки вены для возможного использования в будущем, например, в качестве шунта при кардиохирургических операциях.
При выполнении короткого стриппинга удаление ствола вены ограничивается областью бедра, что существенно снижает операционную травму и ускоряет восстановление пациента. Процедура может проводиться амбулаторно под местной анестезией, занимая около 40 минут операционного времени. После завершения вмешательства пациент находится под наблюдением примерно 2 часа, после чего может отправиться домой. Современные протоколы предполагают обязательное предоперационное ультразвуковое картирование для точного определения границ патологического процесса и планирования объема вмешательства.
Важным преимуществом короткого стриппинга является возможность повторных вмешательств при прогрессировании заболевания, поскольку сохраняются анатомические ориентиры и неизмененные участки венозной системы.
Длинный (тотальный) стриппинг
Длинный стриппинг подразумевает полное удаление большой подкожной вены на всем протяжении от сафено-феморального соустья в паховой области до медиальной лодыжки. Такой радикальный подход показан пациентам с распространенным варикозным поражением, особенно при наличии в анамнезе эпизодов тромбофлебита или выраженной венозной недостаточности с трофическими нарушениями.
Тотальный стриппинг требует более серьезной предоперационной подготовки и обычно выполняется под регионарной анестезией или общим наркозом в условиях стационара. Длительность операции может достигать 1,5-2 часов в зависимости от сложности анатомии и выраженности патологических изменений.
Современная модификация тотального стриппинга включает введение паравазального раствора объемом до 250 мл, содержащего физиологический раствор с добавлением эпинефрина в концентрации 1:400000. Этот раствор вводится вдоль фасциального футляра большой подкожной вены от области медиальной лодыжки до верхней трети голени. Такая техника способствует вазоконстрикции, уменьшению кровопотери и снижению выраженности послеоперационных гематом, что значительно улучшает косметический результат и сокращает период реабилитации. Дополнительным преимуществом является создание гидравлической подушки между веной и окружающими тканями, облегчающей процесс выделения венозного ствола.
Инструментальные методики стриппинга
Зонд Бебкокка
Методика с использованием зонда Бебкокка считается золотым стандартом флебэктомии, несмотря на относительно высокую травматичность. Зонд представляет собой гибкий металлический инструмент с режущей оливой на конце, которая при продвижении по вене отсекает венозный ствол от окружающих структур, включая лимфатические сосуды, нервные волокна и перфорантные вены.
Техника выполнения требует создания двух хирургических доступов — в паховой области и на уровне лодыжки или верхней трети голени. После выделения вены в оба конца вводится зонд, который продвигается по просвету сосуда до противоположного разреза. Вена фиксируется лигатурой к оливе зонда, после чего инструмент извлекается вместе с удаляемым сосудом. Несмотря на травматичность, метод обеспечивает полное и радикальное удаление пораженного сегмента, что особенно важно при выраженных морфологических изменениях венозной стенки.
Современные модификации зонда Бебкокка включают различные размеры олив для адаптации к диаметру удаляемой вены, что позволяет оптимизировать баланс между радикальностью вмешательства и операционной травмой.
Инвагинационный стриппинг
Инвагинационный стриппинг представляет более щадящую альтернативу классической методике Бебкокка. Основное отличие заключается в использовании зонда без режущего элемента, что позволяет минимизировать повреждение окружающих тканей.
Принцип действия основан на выворачивании вены наизнанку при извлечении. Зонд с небольшой оливой проводится через просвет вены, после чего сосуд фиксируется под оливой прочной лигатурой. При тракции за зонд происходит инвагинация вены — она выворачивается наизнанку и отделяется от окружающих тканей за счет естественных анатомических плоскостей. Такой подход практически исключает повреждение нервных окончаний и лимфатических сосудов, что существенно снижает риск послеоперационных осложнений, таких как лимфорея и парестезии.
Инвагинационный метод особенно предпочтителен у молодых пациентов и при необходимости достижения оптимального косметического результата. Восстановление после такого вмешательства происходит быстрее, а выраженность послеоперационных гематом значительно меньше по сравнению с классической техникой.
PIN-стриппинг
PIN-стриппинг является наиболее современной и малотравматичной модификацией венозного стриппинга. Методика использует специальный тонкий металлический зонд с отверстием для проведения прочной нити, что позволяет выполнять вмешательство через минимальные кожные разрезы.
Техника выполнения PIN-стриппинга отличается элегантной простотой. После выполнения кроссэктомии через паховый доступ вводится зонд с фиксированной нитью, который проводится по всей длине удаляемого сегмента вены. На дистальном конце через небольшой прокол кожи (2-3 мм) зонд выводится наружу. В области головки зонда вена рассекается, нить проводится через отверстие и надежно фиксируется на вене двойным узлом.
При тракции за нить происходит инвагинация и извлечение вены. Ключевым преимуществом является отсутствие необходимости в дистальном разрезе — требуется лишь минимальный прокол, который после операции заклеивается специальным кожным клеем без наложения швов. Метод практически исключает травматизацию нервных окончаний и окружающих тканей, обеспечивая превосходный косметический результат. PIN-стриппинг особенно востребован в эстетической флебологии и при лечении пациентов с повышенными требованиями к косметическому результату операции.
Комбинированная флебэктомия и этапы стриппинга
Кроссэктомия как первый этап
Кроссэктомия является обязательным начальным этапом любого варианта стриппинга и заключается в высокой перевязке и пересечении подкожной вены в месте ее впадения в глубокую венозную систему. Эта манипуляция критически важна для предотвращения рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные и является ключом к долгосрочному успеху операции.
Техника выполнения кроссэктомии требует особой тщательности. В паховой области выполняется поперечный или косой разрез длиной 3-5 см в проекции сафено-феморального соустья. После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяется большая подкожная вена и все ее притоки в области соустья. Крайне важно идентифицировать и перевязать все притоки, включая поверхностную эпигастральную, поверхностную огибающую подвздошную кость, наружные половые вены. Оставление даже одного неперевязанного притока может привести к рецидиву варикоза в отдаленном периоде.
В некоторых случаях, особенно при восходящем тромбофлебите с угрозой перехода процесса на глубокие вены, кроссэктомия может выполняться как самостоятельная экстренная операция. После перевязки всех притоков основной ствол большой подкожной вены пересекается на расстоянии 0,5-1 см от места впадения в бедренную вену, культя дополнительно прошивается для профилактики соскальзывания лигатуры.
Техника выполнения стриппинга
После завершения кроссэктомии приступают непосредственно к стриппингу. Второй разрез выполняется в зависимости от планируемого объема вмешательства — при тотальном стриппинге в области медиальной лодыжки, при коротком — в верхней трети голени. Важно отметить, что разрез должен выполняться точно над веной, что требует предварительной маркировки под ультразвуковым контролем.
После обнажения дистального участка вены в ее просвет вводится выбранный тип зонда. Продвижение зонда может быть затруднено при выраженных варикозных изменениях, наличии тромботических масс или фиброзных изменений стенки вены. В таких случаях может потребоваться выполнение дополнительных мини-разрезов для поэтапного удаления вены несколькими фрагментами.
Современная техника предполагает обязательное использование интраоперационного ультразвукового контроля для визуализации положения зонда и предотвращения повреждения глубоких вен. После фиксации вены к зонду выполняется ее извлечение. При использовании зонда Бебкокка режущая кромка оливы освобождает вену от окружающих тканей, при инвагинационных методиках происходит выворачивание вены наизнанку. Извлеченный венозный сегмент обязательно осматривается для оценки полноты удаления и исключения оставления фрагментов в операционной ране.
Перевязка перфорантных сосудов
Адекватная обработка перфорантных вен является критически важным этапом операции, определяющим долгосрочный результат вмешательства. Несостоятельные перфоранты поддерживают патологический вено-венозный рефлюкс и могут стать причиной рецидива варикоза даже после технически безупречно выполненного стриппинга.
При ограниченном количестве несостоятельных перфорантов их перевязка выполняется без рассечения глубокой фасции голени. Вены выделяются из небольших разрезов, мобилизуются, перевязываются и пересекаются между лигатурами. При множественных перфорантах, особенно в зоне трофических нарушений, может потребоваться субфасциальная диссекция — рассечение глубокой фасции с последующей перевязкой перфорантов под ней.
Современные технологии позволяют минимизировать травматичность этого этапа. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (SEPS) выполняется через один небольшой разрез с использованием эндоскопического оборудования. Альтернативой может служить чрескожная лазерная или радиочастотная абляция перфорантов под ультразвуковым контролем, а также прицельная пенная склеротерапия. Выбор метода зависит от количества и локализации несостоятельных перфорантов, наличия трофических изменений кожи и технических возможностей клиники.
Модифицированные методики и технические особенности
Криостриппинг
Криостриппинг представляет инновационную модификацию классической техники, получившую распространение в ведущих европейских клиниках. Методика основана на использовании сверхнизких температур для облегчения удаления варикозно измененных вен.
Техника выполнения включает введение специального криозонда, через который в просвет вены подается жидкий азот с температурой -196°C. Происходит мгновенная заморозка вены вместе с содержащейся в ней кровью, что превращает мягкий сосуд в ригидную структуру. Это значительно облегчает процесс извлечения, поскольку замороженная вена легко отделяется от окружающих тканей без их повреждения. Кровотечение при криостриппинге практически отсутствует, так как все манипуляции и наложение повязок выполняются до размораживания тканей.
Преимуществами метода являются минимальная кровопотеря, снижение риска повреждения лимфатических сосудов и нервов, уменьшение послеоперационного болевого синдрома. Криовоздействие также обладает дополнительным склерозирующим эффектом на мелкие притоки, что снижает необходимость в дополнительных вмешательствах. Основным ограничением является высокая стоимость оборудования и расходных материалов.
Сочетание с эндовазальными методиками
Современная концепция лечения варикозной болезни предполагает индивидуализированный подход с использованием комбинации различных методик в рамках одного вмешательства. Интеграция эндовазальных технологий в классическую схему флебэктомии позволяет оптимизировать результаты лечения.
При умеренном диаметре ствола большой подкожной вены (6-10 мм) альтернативой стриппингу может служить эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) или радиочастотная абляция (РЧА). Эти методики выполняются через пункционный доступ под ультразвуковым контролем и не требуют дополнительных разрезов. Энергетическое воздействие вызывает термическую облитерацию вены с последующим ее фиброзом.
Пенная склеротерапия с использованием катетера представляет еще один вариант малоинвазивного лечения. Через катетер, введенный в просвет вены, подается склерозант в виде мелкодисперсной пены, что обеспечивает максимальный контакт препарата с эндотелием и эффективную облитерацию сосуда. Метод особенно эффективен при извитых венах небольшого диаметра, где проведение лазерного световода или электрода для РЧА может быть затруднено. Однако при выраженной варикозной трансформации с диаметром вены более 15 мм и наличии крупных узлов классический стриппинг остается методом выбора.
Показания и техническая эффективность
Диаметр вены как критерий выбора методики
Диаметр магистральной подкожной вены является одним из ключевых факторов, определяющих выбор оптимальной хирургической тактики. Многочисленные исследования демонстрируют прямую корреляцию между диаметром вены и эффективностью различных методов лечения.
При диаметре вены менее 10 мм эндовазальные методики (ЭВЛК, РЧА) показывают сопоставимую со стриппингом эффективность при значительно лучшем косметическом результате и более быстром восстановлении. Однако при увеличении диаметра более 10 мм частота реканализаций после термических методов воздействия возрастает экспоненциально, достигая 15-20% в течение 5 лет наблюдения.
Для вен диаметром 10-15 мм оптимальным может быть сочетание кроссэктомии со стриппингом проксимального сегмента и эндовазальной обработкой дистальных отделов. При диаметре более 15 мм, особенно при наличии аневризматических расширений, методом выбора остается классический стриппинг с использованием зонда Бебкокка, обеспечивающий гарантированное радикальное удаление патологически измененного сосуда. Дополнительными факторами в пользу открытого вмешательства являются выраженная извитость вены, наличие тромботических масс, признаки перенесенного тромбофлебита с реканализацией.
Долгосрочная эффективность
Анализ отдаленных результатов различных методов лечения варикозной болезни демонстрирует преимущества стриппинга в плане долгосрочной эффективности. По данным крупных мультицентровых исследований, частота рецидивов в зоне операции после правильно выполненного стриппинга составляет 5-7% в течение 10 лет наблюдения.
Для сравнения, после ЭВЛК этот показатель достигает 12-15%, после РЧА — 10-12%, после склеротерапии — 20-30%. Механизм развития рецидивов после эндовазальных вмешательств связан с неполной облитерацией вены, реканализацией, неоваскулогенезом в зоне сафено-феморального соустья.
Основным недостатком стриппинга остается более выраженная операционная травма, проявляющаяся экхимозами по ходу удаленной вены, которые могут сохраняться до 3-4 недель. Современные модификации техники, включая тумесцентную анестезию, использование компрессионного трикотажа, применение малотравматичных методик извлечения вены позволяют существенно уменьшить выраженность этих явлений. Важно отметить, что при правильном выполнении стриппинга с полным удалением ствола и адекватной обработкой притоков и перфорантов достигается не только клиническое излечение, но и превосходный долгосрочный результат с минимальным риском прогрессирования заболевания.
Анестезиологические аспекты
Выбор анестезии в зависимости от объема вмешательства
Анестезиологическое обеспечение флебэктомии требует дифференцированного подхода, учитывающего объем планируемого вмешательства, соматический статус пациента и его психологические особенности. Современная анестезиология предлагает широкий спектр методик, позволяющих обеспечить адекватное обезболивание при минимальных рисках.
Для ограниченных вмешательств, включающих короткий стриппинг и минифлебэктомию, оптимальным выбором является местная инфильтрационная анестезия в сочетании с внутривенной седацией. Такой подход позволяет проводить операции в амбулаторных условиях с минимальным периодом наблюдения. При тотальном стриппинге с двусторонним вмешательством предпочтение отдается регионарным методикам — спинальной или эпидуральной анестезии, обеспечивающим надежную аналгезию и мышечную релаксацию при сохранении сознания пациента.
Общая анестезия резервируется для пациентов с психологической непереносимостью регионарных методик, при технических сложностях выполнения нейроаксиальных блокад или при сочетании флебэктомии с вмешательствами на других анатомических областях. Средняя продолжительность комбинированной флебэктомии составляет 1,5-2 часа, что требует тщательного мониторинга витальных функций независимо от выбранного метода анестезии. Современные протоколы ускоренной реабилитации (ERAS) предполагают раннюю активизацию пациентов, что достигается использованием короткодействующих анестетиков и адекватной мультимодальной аналгезией в послеоперационном периоде.
Предоперационная разметка и анестезия
Качественная предоперационная разметка является залогом успешного выполнения флебэктомии и минимизации операционной травмы. Маркировка проводится в вертикальном положении пациента с использованием ультразвукового сканирования и пальпации. Несмываемым маркером отмечаются основные стволы, крупные притоки, перфорантные вены, планируемые места разрезов.
Техника тумесцентной анестезии произвела революцию в амбулаторной флебологии. Используется раствор, содержащий лидокаин или прилокаин в концентрации 0,1-0,2%, адреналин 1:1000000, бикарбонат натрия для снижения болезненности инъекций. Раствор вводится в фасциальное пространство вокруг вены с помощью инфильтрационной помпы, создавая гидравлическую подушку объемом 200-500 мл на одну конечность.
Преимуществами тумесцентной техники являются пролонгированная анестезия (до 8-10 часов), гидропрепаровка тканей, облегчающая выделение вены, вазоконстрикция с минимизацией кровопотери, компрессия окружающих тканей, снижающая риск повреждения нервов и лимфатических сосудов. Интраоперационное ультразвуковое сопровождение позволяет контролировать распространение анестетика, положение инструментов, полноту удаления варикозных вен. Использование ультразвука особенно важно при повторных вмешательствах, когда нормальная анатомия нарушена рубцовым процессом.
От автора
Эволюция хирургического лечения варикозной болезни демонстрирует удивительный пример того, как классические методики, доказавшие свою эффективность десятилетиями клинической практики, органично интегрируются с инновационными технологиями. Стриппинг, родившийся в эпоху до появления современных малоинвазивных методов, не только не утратил своей актуальности, но и обрел новую жизнь благодаря техническим усовершенствованиям и глубокому пониманию патофизиологии венозной недостаточности. Выбор между коротким и длинным вариантами, между классическим зондом Бебкокка и элегантным PIN-стриппингом, между монотерапией и комбинированным подходом — это искусство, требующее от флеболога не только технического мастерства, но и способности видеть каждого пациента как уникальную клиническую задачу.
В эпоху персонализированной медицины стриппинг остается не просто хирургической техникой, но философией радикального решения проблемы там, где полумеры неприемлемы. И пока существуют пациенты с запущенными формами варикозной болезни, с венами-гигантами и последствиями перенесенных тромбофлебитов, мастерство выполнения качественного стриппинга будет оставаться одной из вершин флебологического искусства, передаваемого от учителя к ученику через прикосновение к живой ткани и понимание ее природы.
Еще 316 статей о флебологии смотрите тут
