Синдром Клиппеля-Треноне: симптомы, диагностика и современные методы лечения

Синдром Клиппеля-Треноне (СКТ) представляет собой редкое врожденное сосудистое заболевание, входящее в группу комбинированных сосудистых мальформаций. Эта патология привлекает внимание специалистов различного профиля: сосудистых хирургов, дерматологов, генетиков и ортопедов. История открытия синдрома уходит корнями в начало XX века, когда в 1900 году французские врачи Морис Клиппель и Поль Треноне впервые детально описали характерную клиническую картину этого заболевания. Интересно, что независимо от них, через семь лет английский дерматолог Паркс Вебер зафиксировал аналогичную симптоматику, что объясняет существование альтернативного названия — синдром Клиппеля-Треноне-Вебера. В медицинской литературе можно встретить и другие термины для обозначения данной патологии: гипертрофическая гемангиэктазия, ангиоостеогипертрофический синдром, дисплазия магистральных вен.

Фото: PHAG

Заболевание отличается сложным патогенезом и разнообразной клинической картиной, что нередко затрудняет своевременную диагностику. Пациенты с этим синдромом сталкиваются с целым рядом медицинских проблем, начиная от косметических дефектов и заканчивая серьезными функциональными нарушениями и жизнеугрожающими состояниями.

Прогрессирующий характер заболевания требует мультидисциплинарного подхода к лечению и длительного медицинского наблюдения. Современная медицина предлагает как консервативные, так и хирургические методы лечения, которые позволяют улучшить качество жизни пациентов с синдромом Клиппеля-Треноне.

Эпидемиология

Синдром Клиппеля-Треноне относится к категории редких заболеваний. Согласно статистическим данным, частота встречаемости данной патологии составляет примерно 1 случай на 100 тысяч населения. Примечательно, что существенных различий в распространенности заболевания среди представителей разных рас или полов в настоящее время не выявлено.

Более детальные эпидемиологические исследования демонстрируют некоторые вариации в оценке заболеваемости. Так, по альтернативным источникам, частота возникновения синдрома оценивается в диапазоне от 1 случая на 19000 до 1 случая на 39000 новорожденных. Информационный центр по редким заболеваниям приводит еще более специфичные данные: как минимум один человек с синдромом Клиппеля-Треноне приходится на 97000 родившихся.

Интерес представляет также статистика по проявлению клинических признаков. У 58% пациентов с данным диагнозом наблюдается полная клиническая триада (капиллярные мальформации, венозные аномалии и гипертрофия мягких тканей и костей), в то время как у 40% больных идентифицируются только два симптома из этой классической триады. Столь значительный разброс в проявлениях заболевания создает определенные сложности для клиницистов при постановке диагноза и разработке тактики лечения.

Этиология и патогенез

Несмотря на многочисленные исследования, проведенные за последние десятилетия, точные причины возникновения синдрома Клиппеля-Треноне до сих пор полностью не установлены. В научном сообществе выдвигается несколько гипотез относительно этиологии данного заболевания. Среди наиболее обоснованных теорий следует выделить предположения о внутриутробном повреждении симпатических ганглиев, аномалиях развития глубоких вен, а также о смешанной экто- и мезодермальной дисплазии.

Современные молекулярно-генетические исследования привели к важному открытию: была установлена связь синдрома Клиппеля-Треноне со спорадической мутацией гена PIK3CA. Этот ген играет ключевую роль в регуляции жизнедеятельности клеток. Он дает инструкции для получения белка p110α — одной из субъединиц фермента, известного как фосфатидилинозитол-3-киназа (PI3K). Данный фермент принимает активное участие в химической сигнализации внутри клетки, что имеет критическое значение для многих клеточных процессов, включая рост и деление клеток, клеточную миграцию и выживаемость.

Мутация в гене PIK3CA приводит к изменению структуры субъединицы p110α, что в свою очередь нарушает нормальную активность фермента PI3K. Аномальная активность фермента позволяет клеткам расти и делиться непрерывно, без необходимых ограничений. Такое увеличение клеточной пролиферации становится причиной патологического роста костей, мягких тканей и кровеносных сосудов — основных проявлений синдрома Клиппеля-Треноне. Интересно отметить, что СКТ является одним из нескольких синдромов чрезмерного роста, включая синдром мальформации и капиллярной мальформации, которые вызваны мутациями именно в гене PIK3CA. Вся эта группа состояний объединена общим названием: связанный с PIK3CA спектр разрастания (PROS).

Генетические изменения, ответственные за развитие синдрома Клиппеля-Треноне, относятся к категории соматических мутаций. Они возникают случайным образом в одной клетке на ранних стадиях эмбрионального развития. По мере продолжения эмбриогенеза клетки, происходящие от первой аномальной клетки, будут нести в себе мутацию, в то время как другие клетки организма останутся генетически нормальными. Это явление, когда в организме одновременно присутствуют как нормальные, так и мутантные клетки, известно как мозаицизм. Именно мозаичный характер генетических нарушений объясняет локализованную природу клинических проявлений синдрома Клиппеля-Треноне.

В формировании венозной патологии при синдроме Клиппеля-Треноне значительная роль отводится различным тератогенным факторам, действующим на эмбрион и плод в различные периоды внутриутробного развития. К факторам, повышающим вероятность развития синдрома, относятся воздействие ионизирующего излучения, контакт с химическими канцерогенами, прием определенных медикаментов. Возбудители некоторых инфекционных заболеваний, в частности токсоплазмоза, также рассматриваются как потенциальные тератогенные факторы, способные спровоцировать развитие данной патологии.

Механизм тератогенного воздействия связан с повреждением сосудов зародыша, что вызывает локальные стазы и кровоизлияния. Эти нарушения микроциркуляции оказываются достаточными для неправильного формирования венозной системы и окружающих тканей, что впоследствии проявляется как синдром Клиппеля-Треноне.

Клинические проявления

Синдром Клиппеля-Треноне характеризуется ярко выраженной клинической картиной, центральным компонентом которой является классическая триада симптомов. Эта триада включает капиллярные мальформации, венозные аномалии и гипертрофию мягких тканей и костей. Рассмотрим каждый из этих признаков более подробно.

Капиллярные мальформации (винные пятна)

Капиллярные мальформации, более известные как «винные пятна » или наевус фламмеус, являются наиболее заметным и часто встречающимся проявлением синдрома Клиппеля-Треноне. Они наблюдаются у подавляющего большинства пациентов (90-100%) и обычно выявляются уже при рождении, что делает их первым клиническим признаком, на который обращают внимание. Эти поражения кожи возникают вследствие отека мелких кровеносных сосудов, расположенных у поверхности кожи.

Винные пятна имеют характерный внешний вид: они плоские, с четко очерченными границами, цвет варьирует от бледно-розового до насыщенного темно-бордового. Типичная локализация этих мальформаций — передненаружная поверхность бедра и голени, хотя они могут охватывать и другие участки пораженной конечности. С возрастом цвет винных пятен может меняться, обычно становясь более интенсивным.

В некоторых случаях капиллярные мальформации эволюционируют: на их поверхности образуются мелкие волдыри красного цвета. Эти структуры отличаются повышенной хрупкостью, легко травмируются при незначительных механических воздействиях, что может приводить к кровотечениям различной интенсивности. Такие изменения существенно ухудшают качество жизни пациентов и требуют специального ухода за пораженными участками кожи.

Гипертрофия мягких тканей и костей

Гипертрофия мягких тканей и костей представляет собой второй компонент классической триады синдрома Клиппеля-Треноне. В отличие от капиллярных мальформаций, этот признак обычно проявляется не сразу при рождении, а развивается постепенно в течение первых месяцев или даже лет жизни пациента. Наиболее часто гипертрофические изменения затрагивают нижние конечности, однако в некоторых случаях могут поражаться руки, лицо, голова, туловище и даже внутренние органы.

Клинические проявления гипертрофии многообразны. Одним из наиболее заметных признаков является увеличение объема пораженной конечности, обусловленное избыточным кровенаполнением тканей. Костная ткань также подвергается изменениям: происходит удлинение и утолщение костей, что приводит к заметной асимметрии тела. Пациенты часто жалуются на боли, чувство тяжести и ограничение подвижности в пораженной области. Особенно проблематичным оказывается удлинение или укорочение длины пораженной конечности, что может существенно затруднять ходьбу и другие виды физической активности.

Скелетно-мышечные нарушения при синдроме Клиппеля-Треноне не ограничиваются только изменением размеров конечностей. В медицинской литературе описаны случаи, когда нарушаются функции суставов и наблюдается атрофия костной ткани. Данное явление объясняется усиленным вымыванием кальция из костной ткани и нередко сочетается с различными эндокринологическими патологиями, что требует дополнительного обследования и лечения.

Аномалии вен

Венозные мальформации составляют третий компонент классической триады и наблюдаются у 70-100% пациентов с синдромом Клиппеля-Треноне. Эти аномалии могут проявляться в различных формах. Наиболее частым проявлением является варикозное расширение как поверхностных, так и глубоких вен. Особо следует отметить такой патогномоничный признак синдрома, как персистирующие эмбриональные вены. В норме эти сосуды должны подвергаться регрессии до рождения ребенка, однако при синдроме Клиппеля-Треноне они сохраняются и функционируют, хотя и остаются функционально несостоятельными. Это приводит к венозному застою и создает благоприятные условия для развития хронического тромбоза.

Пороки развития вен играют важнейшую роль в клиническом течении синдрома. Они могут проявляться как в виде полной аплазии (отсутствия глубокой венозной системы), так и в форме гипоплазии (частичной развитости сосудов). Структурные нарушения венозной системы часто включают формирование тяжей внутри просвета сосудов и недостаточность клапанного аппарата, что значительно нарушает нормальный кровоток.

Венозные мальформации при синдроме Клиппеля-Треноне чаще всего локализуются на конечностях, особенно на голени и бедре. Важно отметить, что поражаться могут не только поверхностные, но и глубокие вены, что существенно повышает риск развития тромбофлебитов, тромбозов и, как следствие, тромбоэмболии легочной артерии — потенциально жизнеугрожающего осложнения.

Венозные аномалии не ограничиваются только конечностями. Они могут возникать в различных органах и системах, в частности, в желудочно-кишечном тракте, особенно в толстой кишке. Такая локализация мальформаций может проявляться эпизодами желудочно-кишечных кровотечений, что требует экстренной медицинской помощи и специфического лечения.

Лимфатические нарушения

Помимо венозных мальформаций, при синдроме Клиппеля-Треноне часто наблюдаются нарушения лимфатической системы. Лимфатические пороки развития выявляются в 15-50% случаев и включают как лимфедему, так и кистозные лимфатические скопления. При возникновении лимфостаза отмечается выраженный отек конечности, который нередко сопровождается интенсивными болевыми ощущениями. Лимфатические нарушения при синдроме Клиппеля-Треноне требуют специфического подхода к лечению и часто являются причиной снижения качества жизни пациентов.

Дополнительные клинические проявления

Синдром Клиппеля-Треноне отличается клиническим полиморфизмом, и помимо классической триады симптомов, нередко сопровождается другими врожденными аномалиями. К ним относятся полидактилия (наличие лишних пальцев на конечностях), синдактилия (сращение пальцев) и олигодактилия (неполное число пальцев). В редких случаях у пациентов выявляются такие необычные симптомы, как судороги, задержка психомоторного развития, аномалии мочеполовой системы, проявляющиеся в виде гематурии (наличия крови в моче).

В клинической практике встречаются уникальные сочетания синдрома врожденной ангиодисплазии с другими патологиями и хроническими заболеваниями. Особого внимания заслуживает комбинация основных признаков синдрома Клиппеля-Треноне с артериовенозными фистулами — патологическими соединениями между артерией и веной. Такое сочетание классифицируется как отдельная нозологическая единица — синдром Паркса-Вебера, имеющий свои особенности течения и подходы к лечению.

Диагностика

Диагностика синдрома Клиппеля-Треноне основывается на тщательном сборе анамнеза и комплексном физикальном обследовании пациента. Диагноз устанавливается при наличии как минимум двух из трех классических признаков: локализованных кожных капиллярных мальформаций, венозных аномалий и гипертрофии конечностей. Однако для получения полной картины заболевания, оценки степени поражения различных систем организма и планирования лечебных мероприятий требуется применение дополнительных методов обследования.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) вен является одним из наиболее доступных и информативных методов инструментальной диагностики при подозрении на синдром Клиппеля-Треноне. Этот метод позволяет выявить аномалии развития венозной системы, оценить состояние клапанного аппарата и обнаружить персистирующие эмбриональные вены — характерный признак данного синдрома. УЗДГ отличается неинвазивностью, безопасностью и возможностью многократного применения для динамического наблюдения за пациентом.

В случаях, когда информации, полученной при ультразвуковом исследовании, недостаточно, может применяться флебография — инвазивный метод исследования венозной системы. Флебография дает возможность более детально изучить строение венозного русла, выявить особенности анатомии и патологические изменения сосудов. Несмотря на инвазивность, этот метод остается «золотым стандартом » в диагностике венозных нарушений при синдроме Клиппеля-Треноне.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием занимает важное место в диагностическом алгоритме при подозрении на синдром Клиппеля-Треноне. Этот метод обеспечивает возможность оценить состояние мягких тканей, выявить степень их гипертрофии, а также определить размеры и структуру сосудистых мальформаций. МРТ-венография как один из вариантов магнитно-резонансного исследования позволяет получить детальное изображение венозной системы без использования инвазивных процедур.

Дуплексное сканирование вен — еще один ультразвуковой метод диагностики, который активно используется при обследовании пациентов с подозрением на синдром Клиппеля-Треноне. Этот метод сочетает в себе возможности традиционного ультразвукового исследования и допплерографии, что позволяет получить не только структурную, но и функциональную информацию о состоянии венозной системы.

Рентгеноконтрастная флебография относится к традиционным методам диагностики варикозных нарушений при синдроме Клиппеля-Треноне. Этот метод заключается во введении в вены рентгеноконтрастного вещества с последующим выполнением серии рентгеновских снимков. Флебография позволяет визуализировать всю венозную систему, включая мелкие сосуды, и оценить особенности кровотока.

Генетическое тестирование становится все более важным компонентом диагностического процесса при синдроме Клиппеля-Треноне. Выявление мутаций в гене PIK3CA может подтвердить диагноз в сложных случаях и помочь в прогнозировании течения заболевания. Кроме того, генетическое тестирование может иметь значение для планирования семьи и генетического консультирования.

Лечение

Терапевтическая стратегия при синдроме Клиппеля-Треноне индивидуализирована и зависит от степени тяжести заболевания, возраста пациента, локализации поражения и наличия осложнений. Современный подход к лечению включает как консервативные, так и хирургические методы, применяемые в различных комбинациях для достижения оптимального результата.

Консервативное лечение

Консервативный подход к лечению синдрома Клиппеля-Треноне играет важную роль в управлении симптомами и предотвращении прогрессирования заболевания. Компрессионная терапия занимает центральное место в этом подходе. Ношение специально подобранного компрессионного трикотажа помогает уменьшить венозный застой и отеки, улучшает кровообращение в пораженных конечностях и снижает риск тромботических осложнений.

Для улучшения венозного и лимфатического оттока, а также для снижения интенсивности болевого синдрома широко применяются различные физиотерапевтические методы. Они включают лечебную физкультуру, массаж, электростимуляцию мышц, магнитотерапию и другие процедуры. Физиотерапия способствует активизации обменных процессов в тканях, укреплению мышечного корсета и улучшению общего состояния пациента.

В случаях, когда синдром Клиппеля-Треноне сопровождается значительной разницей в длине конечностей, применяются специальные ортопедические устройства. Они помогают корректировать имеющиеся несоответствия и предотвращать развитие деформаций опорно-двигательного аппарата, таких как сколиоз, вывихи тазобедренных суставов и деформации коленных суставов.

Медикаментозное лечение при синдроме Клиппеля-Треноне направлено на улучшение микроциркуляции, профилактику тромботических осложнений и снижение болевого синдрома. Флеботоники применяются для укрепления венозной стенки и уменьшения проницаемости капилляров. Антикоагулянты используются для предотвращения тромбозов, особенно у пациентов с высоким риском развития данного осложнения. В последние годы в арсенале врачей появились новые препараты, такие как сиролимус и пропранолол, которые показали эффективность в лечении некоторых проявлений синдрома Клиппеля-Треноне.

Пневмокомпрессионная терапия представляет собой современный метод коррекции отечного синдрома при синдроме Клиппеля-Треноне. Для этого используются специальные устройства прерывистого пневматического сжатия — рукава, которые автоматически надуваются и сдуваются через заданные интервалы времени. Такой механический массаж способствует улучшению лимфатического и венозного оттока, уменьшению отека и болевых ощущений.

Особое значение в консервативном лечении синдрома Клиппеля-Треноне имеет правильный уход за кожей. Пациенты должны быть обучены методам предотвращения инфекционных осложнений, регулярно осматривать кожу на предмет повреждений и своевременно обращаться к врачу при появлении первых признаков целлюлита или трофических язв.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения при синдроме Клиппеля-Треноне применяются как при неэффективности консервативной терапии, так и в качестве первой линии лечения при определенных клинических проявлениях. Склеротерапия является одним из наиболее распространенных малоинвазивных вмешательств. Этот метод заключается во введении склерозирующих веществ в варикозно расширенные вены, что приводит к их склеиванию и прекращению патологического кровотока. Склеротерапия особенно эффективна при лечении поверхностных варикозных вен небольшого диаметра.

Эндовенозная лазерная коагуляция представляет собой современный малоинвазивный метод лечения варикозного расширения вен. Под контролем ультразвука в просвет вены вводится лазерный световод, генерирующий тепловую энергию. Эта энергия вызывает термическое повреждение внутренней оболочки вены, что приводит к ее контролируемому склерозированию и последующему замещению соединительной тканью.

Радиочастотная абляция вен основана на схожем принципе теплового воздействия на стенки сосудов. Однако вместо лазерного излучения в этом методе используется высокочастотный электрический ток. Радиочастотная абляция отличается высокой эффективностью и относительно низким риском осложнений, что делает ее методом выбора у определенных категорий пациентов.

Эмболизация является важным компонентом хирургического лечения синдрома Клиппеля-Треноне. Этот метод заключается в закрытии патологических сосудов с помощью специальных веществ или устройств, таких как спирали, баллоны или клеевые композиции. Эмболизация особенно эффективна при лечении артериовенозных фистул и других сложных сосудистых мальформаций.

Лазерная терапия широко применяется для лечения капиллярных мальформаций (винных пятен). Лазерный луч определенной длины волны избирательно поглощается гемоглобином в расширенных капиллярах, вызывая их коагуляцию при минимальном повреждении окружающих тканей. Для достижения оптимального косметического результата может потребоваться несколько сеансов лазерной терапии.

Хирургическое удаление или резекция пораженных вен остается актуальным методом лечения при синдроме Клиппеля-Треноне, особенно в случаях, когда малоинвазивные методики неэффективны или неприменимы. Открытые операции позволяют удалить варикозно расширенные и эмбриональные вены, что способствует улучшению кровообращения и снижению риска тромботических осложнений. При выраженной гипертрофии конечности могут проводиться реконструктивные операции по уменьшению ее объема. Такие вмешательства имеют не только косметическое, но и функциональное значение, так как позволяют улучшить двигательную активность пациента и предотвратить развитие деформаций опорно-двигательного аппарата.

Статью проверил врач

Гусарев Дмитрий Александрович

стаж 32 года

высшая категория