Симптом Мозеса: клиническая техника, диагностическая значимость и сравнение

В современной медицинской практике диагностика тромбозов глубоких вен остается актуальной проблемой, требующей внимательного подхода и знания классических диагностических приемов. Среди множества клинических тестов особое место занимает симптом Мозеса – простой, но информативный способ выявления венозных тромбозов нижних конечностей. Несмотря на развитие высокотехнологичных методов диагностики, этот физикальный тест продолжает играть важную роль в первичном обследовании пациентов, позволяя врачу быстро оценить состояние венозной системы и принять решение о необходимости дальнейшего обследования.

Фото: PHAG

Клиническая техника выполнения симптома Мозеса

Методология проведения теста

Правильное выполнение симптома Мозеса требует от врача четкого понимания техники и последовательности действий. Пациент находится в положении лежа на спине с расслабленными мышцами голени.

Врач начинает обследование с бокового сдавливания голени. Обеими руками охватывает голень пациента таким образом, чтобы ладони располагались с медиальной и латеральной сторон. Сжатие производится плавно, без резких движений, с постепенным увеличением силы до появления ощущения сопротивления тканей. При этом внимательно наблюдают за реакцией пациента, фиксируя любые проявления дискомфорта или боли.

После оценки болевых ощущений при боковой компрессии переходят ко второму этапу теста. Руки врача перемещаются так, чтобы одна ладонь располагалась на передней поверхности голени, а другая – на задней, в области икроножной мышцы. Сдавливание в переднезаднем направлении выполняется с той же осторожностью и постепенностью, что позволяет точно определить момент появления болевых ощущений и их интенсивность.

Интерпретация результатов

Положительным симптом Мозеса считается в том случае, когда боковое сдавливание голени не вызывает болевых ощущений или вызывает лишь незначительный дискомфорт, в то время как переднезаднее сжатие провоцирует выраженную болезненность.

Эта особенность болевой реакции объясняется анатомическим расположением глубоких вен голени и характером воспалительного процесса при тромбозе. Задние большеберцовые вены, которые чаще всего поражаются при тромбозе, располагаются в глубине мышечного массива голени. При их воспалении развивается отек окружающих тканей и раздражение нервных окончаний. Переднезаднее сдавливание оказывает прямое механическое воздействие на эти структуры, что и вызывает характерную боль. Важно отметить, что интенсивность болевых ощущений может варьировать от умеренного дискомфорта до выраженной боли, заставляющей пациента отдергивать ногу.

Анатомическая основа симптома

Глубокие вены голени представлены парными сосудами – передними и задними большеберцовыми венами, а также малоберцовыми венами. Эти сосуды проходят в фасциальных футлярах вместе с одноименными артериями и нервами, окружены мышечной тканью и плотными фасциальными листками.

При развитии тромбоза в просвете вены формируется кровяной сгусток, который вызывает локальную воспалительную реакцию. Венозная стенка становится утолщенной, отечной, чувствительной к механическому воздействию. Воспаление распространяется на периваскулярную клетчатку и близлежащие ткани, что приводит к раздражению чувствительных нервных волокон. Переднезаднее сдавливание голени создает максимальное давление именно в зоне расположения глубоких вен, что объясняет появление боли при этом направлении компрессии.

Боковое сдавливание затрагивает преимущественно поверхностные структуры и мышечные группы, расположенные по бокам от сосудисто-нервных пучков, поэтому при неосложненном тромбозе глубоких вен такое воздействие остается безболезненным или малоболезненным.

Диагностическая значимость симптома Мозеса

Роль в диагностике тромбоза глубоких вен

В клинической практике симптом Мозеса служит одним из первых диагностических инструментов при подозрении на венозный тромбоз. Его простота и доступность делают этот тест незаменимым в условиях первичного осмотра, когда необходимо быстро оценить вероятность тромботического процесса.

Особую ценность симптом приобретает в комплексе с другими клиническими признаками тромбоза. Сочетание положительного симптома Мозеса с односторонним отеком голени, цианозом кожных покровов и локальной гипертермией значительно повышает вероятность правильного диагноза. При этом следует помнить, что даже выраженная клиническая картина требует инструментального подтверждения с помощью ультразвукового дуплексного сканирования или других методов визуализации венозной системы.

Специфичность и чувствительность

Исследования показывают, что изолированный симптом Мозеса обладает относительно невысокой диагностической точностью. Чувствительность теста составляет около 50-60%, что означает возможность получения отрицательного результата даже при наличии тромбоза.

Специфичность симптома также ограничена, поскольку положительный результат может наблюдаться при других патологических состояниях. Тем не менее, в сочетании с клиническими данными и факторами риска венозного тромбоза диагностическая ценность теста существенно возрастает. Особенно важно учитывать наличие предрасполагающих факторов: длительная иммобилизация, недавние оперативные вмешательства, онкологические заболевания, прием оральных контрацептивов, наследственные тромбофилии.

Клиническое применение в различных ситуациях

Симптом Мозеса находит применение в разнообразных клинических ситуациях. В условиях скорой медицинской помощи положительный тест может стать основанием для экстренной госпитализации пациента с подозрением на тромбоз глубоких вен.

В амбулаторной практике этот симптом помогает врачу принять решение о необходимости направления пациента на срочное ультразвуковое исследование. При динамическом наблюдении за пациентами с установленным диагнозом тромбоза изменение выраженности симптома может свидетельствовать об эффективности проводимой терапии или, напротив, о прогрессировании процесса. В послеоперационном периоде регулярная проверка симптома Мозеса входит в протокол профилактики тромбоэмболических осложнений, особенно у пациентов высокого риска.

Сравнение с другими клиническими симптомами

Симптом Хоманса и его отличия

Симптом Хоманса представляет собой еще один классический тест для выявления тромбоза глубоких вен. При его выполнении врач производит пассивное тыльное сгибание стопы пациента, что при положительном результате вызывает боль в икроножной мышце. Механизм возникновения боли связан с натяжением воспаленных венозных стенок и окружающих тканей.

В отличие от симптома Мозеса, основанного на компрессионном воздействии, симптом Хоманса использует принцип растяжения пораженных структур. Это делает оба теста взаимодополняющими – положительные результаты обоих симптомов значительно повышают вероятность наличия тромбоза. Однако следует помнить, что симптом Хоманса также может быть положительным при миозитах, растяжении мышц и других невенозных патологиях голени.

Комплексная оценка клинических признаков

Современный подход к диагностике тромбоза глубоких вен предполагает использование стандартизированных шкал оценки клинической вероятности, таких как шкала Wells. В эту систему входят не только физикальные симптомы, но и анамнестические данные, факторы риска.

Помимо симптомов Мозеса и Хоманса, врач оценивает наличие и выраженность отека (измерение окружности голени на стандартных уровнях), изменение температуры кожи (сравнение с контралатеральной конечностью), состояние подкожных вен (их расширение может указывать на обструкцию глубоких вен). Пальпация по ходу сосудистого пучка может выявить болезненность и уплотнение, соответствующие тромбированной вене. Важное значение имеет оценка симптома Пратта – появление блестящей, натянутой кожи с выраженным венозным рисунком.

Дифференциальная диагностика

Положительный симптом Мозеса требует проведения дифференциальной диагностики с целым рядом патологических состояний.

Межмышечная гематома, возникающая после травмы или на фоне антикоагулянтной терапии, может давать сходную клиническую картину с болезненностью при компрессии голени. Разрыв кисты Бейкера сопровождается распространением синовиальной жидкости по межмышечным пространствам голени, что также вызывает боль при сдавливании. Целлюлит и другие инфекционные процессы мягких тканей могут имитировать клинику венозного тромбоза, включая положительный симптом Мозеса. Компартмент-синдром, лимфедема, хроническая венозная недостаточность – все эти состояния необходимо учитывать при интерпретации результатов физикального обследования.

Ограничения и особенности применения

Факторы, влияющие на точность теста

Достоверность симптома Мозеса может существенно снижаться при наличии определенных состояний и особенностей пациента.

Выраженный лимфатический или сердечный отек нижних конечностей создает «подушку » из отечной жидкости, которая амортизирует компрессионное воздействие и маскирует болевые ощущения от воспаленных глубоких вен. У пациентов с диабетической полинейропатией или другими формами периферической нейропатии снижение болевой чувствительности может приводить к ложноотрицательным результатам. Ожирение также затрудняет правильное выполнение теста из-за избыточной толщины подкожно-жировой клетчатки.

Противопоказания и меры предосторожности

При выполнении симптома Мозеса необходимо соблюдать разумную осторожность. Хотя риск фрагментации тромба при аккуратном выполнении теста минимален, следует избегать чрезмерно интенсивной компрессии, особенно при подозрении на свежий тромботический процесс.

Особую осторожность следует проявлять у пациентов с клиническими признаками флотирующего тромба или высоким риском тромбоэмболии легочной артерии. В таких случаях предпочтительно минимизировать физикальное воздействие на пораженную конечность и как можно скорее выполнить инструментальное обследование. При наличии трофических язв, выраженных воспалительных изменений кожи или свежих травм голени выполнение теста может быть затруднено или противопоказано.

Возрастные и гендерные особенности

У пациентов пожилого возраста интерпретация симптома Мозеса требует учета возрастных изменений венозной системы и общего снижения эластичности тканей.

Атрофия мышечной ткани, характерная для старческого возраста, может изменять характер болевых ощущений при компрессии. У женщин репродуктивного возраста необходимо учитывать фазу менструального цикла, так как предменструальный период часто сопровождается задержкой жидкости и повышением чувствительности тканей. Во время беременности физиологические изменения венозной системы, связанные с повышением объема циркулирующей крови и компрессией подвздошных вен увеличенной маткой, могут влиять на результаты теста.

Номенклатура и синонимы

Альтернативные названия симптома

В медицинской литературе встречаются различные варианты названия данного диагностического признака. Термин «симптом Банкрофта » используется преимущественно в англоязычных источниках и отражает вклад британского врача в описание этого клинического феномена.

В некоторых руководствах можно встретить название «проба Мозеса » или «тест Мозеса-Банкрофта «, что подчеркивает активный характер диагностической манипуляции. В отечественной литературе чаще используется термин «симптом Мозеса «, хотя встречаются и другие варианты. Такое разнообразие терминологии характерно для многих классических клинических признаков и требует внимания при изучении различных источников.

Эпонимическое происхождение названия

Традиция называть медицинские симптомы и синдромы именами врачей, впервые их описавших, имеет долгую историю и служит своеобразной данью уважения пионерам клинической медицины.

Эпонимические термины, несмотря на попытки их замены описательными названиями, продолжают широко использоваться в практической медицине благодаря своей краткости и узнаваемости. В случае симптома Мозеса/Банкрофта это название увековечивает память о врачах, которые в эпоху, когда инструментальные методы диагностики были недоступны, сумели выявить и систематизировать важный клинический признак венозного тромбоза. Использование эпонимов также подчеркивает преемственность медицинских знаний и важность клинического мышления в современной высокотехнологичной медицине.

Искусство клинической диагностики, воплощенное в таких простых, но информативных тестах, как симптом Мозеса, напоминает нам о том, что даже в эпоху сложнейших диагностических технологий руки и клиническое мышление врача остаются незаменимыми инструментами. Каждый раз, выполняя этот несложный тест у постели больного, мы соприкасаемся с вековой традицией врачебного искусства, где внимательность к деталям и умение правильно интерпретировать физикальные находки могут спасти жизнь пациента. И пусть современные методы визуализации дают нам невиданные ранее возможности заглянуть внутрь человеческого тела, классические клинические симптомы продолжают служить первой линией диагностики, направляя наши дальнейшие действия и помогая не упустить драгоценное время в борьбе с таким грозным заболеванием, как тромбоз глубоких вен.

Статью проверил врач

Кисляков Василий Николаевич

стаж 9 лет

первая категория

кандидат наук