Симптом Хоманса: клиническое описание, патофизиологические основы и ограничения

В практике любого врача, работающего с пациентами, страдающими заболеваниями сосудов, есть простые, но крайне важные диагностические приемы. Среди них особое место занимает симптом Хоманса – метод, который уже многие десятилетия помогает заподозрить серьезную патологию венозной системы. Несмотря на появление современных инструментальных методов диагностики, этот клинический признак продолжает оставаться актуальным в повседневной врачебной практике, особенно на этапе первичного осмотра пациента.

Фото: PHAG

Содержание

Техника выполнения и клиническое описание

Проведение теста Хоманса не требует специального оборудования и занимает буквально минуту. Пациент ложится на кушетку, сгибает ноги в коленях примерно под углом 120-130 градусов. Врач берет стопу больного и медленно тянет ее на себя, выполняя тыльное сгибание в голеностопном суставе.

Если в икроножных мышцах возникает резкая боль – симптом считается положительным. Характер боли может варьироваться от острой, пронзающей до тупой, тянущей. Некоторые пациенты описывают ощущения как «судорогу » или «жжение » в глубине мышц голени. Боль может охватывать всю заднюю поверхность голени, иногда достигая подколенной ямки.

Максимальная информативность симптома отмечается в первые несколько дней от начала тромбообразования. В этот период свежие тромбы еще рыхлые, легко смещаются при механическом воздействии, что и вызывает выраженный болевой синдром. По статистике, положительный результат теста наблюдается примерно у половины больных с острым венозным тромбозом. С течением времени, когда тромб уплотняется и фиксируется к стенке сосуда, выраженность симптома может уменьшаться.

Патофизиологические основы

Понимание механизма возникновения симптома Хоманса невозможно без знания анатомии венозной системы голени. Глубокие вены проходят между мышечными волокнами, окружены фасциями и тесно связаны с мышечным аппаратом. При сокращении мышц происходит сдавление вен, что в норме способствует продвижению крови к сердцу – это так называемая мышечно-венозная помпа.

Когда в просвете вены образуется тромб, нарушается нормальный отток крови. Венозное давление повышается, стенки сосудов растягиваются. При выполнении теста Хоманса растяжение икроножных мышц приводит к дополнительной компрессии пораженных вен. Это вызывает резкое повышение давления в венозном сегменте ниже места тромбоза, растяжение венозной стенки и раздражение болевых рецепторов.

Интересно, что степень болевых ощущений зависит не только от размера тромба, но и от его локализации. Наиболее выраженная боль возникает при тромбозе суральных вен и задних большеберцовых вен, так как именно они наиболее тесно связаны с икроножными мышцами. При поражении малоберцовых вен симптом может быть менее выражен или вовсе отсутствовать.

Диагностическая значимость и ограничения

Несмотря на простоту выполнения и широкое распространение, симптом Хоманса имеет существенные ограничения в диагностической точности.

Чувствительность метода составляет около 50%, что означает: у каждого второго пациента с подтвержденным тромбозом глубоких вен этот симптом будет отрицательным. Особенно часто ложноотрицательные результаты встречаются при изолированном тромбозе подвздошно-бедренного сегмента, когда вены голени остаются проходимыми.

Специфичность также оставляет желать лучшего. Положительный симптом Хоманса может наблюдаться при множестве других состояний: растяжении мышц, миозите, межмышечных гематомах, радикулопатии с иррадиацией боли в голень. Даже обычная мышечная усталость после интенсивной физической нагрузки может давать схожую клиническую картину. По этой причине современные клинические рекомендации не рассматривают изолированный положительный симптом Хоманса как достаточное основание для постановки диагноза тромбоза глубоких вен.

Диагностические ошибки при опоре только на физикальные методы обследования достигают 50%, что недопустимо при такой серьезной патологии. Особую сложность представляет диагностика у пациентов после травм, операций, длительной иммобилизации – в этих случаях боль и отек могут быть обусловлены множеством причин, не связанных с тромбозом.

Сочетание с другими клиническими симптомами

В реальной клинической практике опытные врачи никогда не полагаются на один изолированный симптом.

Симптом Хоманса обычно оценивается в комплексе с другими признаками венозного тромбоза. Важное диагностическое значение имеет симптом Мозеса – появление боли при сдавлении голени руками в передне-заднем направлении при отсутствии болезненности при боковом сдавлении. Этот признак выявляется примерно у трети пациентов с острым тромбозом и в сочетании с положительным симптомом Хоманса существенно повышает вероятность правильного диагноза. Механизм его возникновения схож – компрессия пораженных глубоких вен при определенном направлении давления.

Еще один важный тест – симптом Ловенберга, при котором боль в икроножных мышцах возникает при нагнетании воздуха в манжету тонометра до 80-100 мм рт.ст. У здоровых людей дискомфорт появляется только при давлении 150-180 мм рт.ст. Положительный симптом Ловенберга встречается реже – примерно у 14% больных, но обладает высокой специфичностью.

Помимо специальных тестов, врач обязательно оценивает общие признаки: отек конечности, изменение окраски кожи, локальное повышение температуры, расширение подкожных вен. Сочетание нескольких симптомов значительно повышает диагностическую точность. Например, при наличии отека голени, цианоза кожи, положительных симптомов Хоманса и Мозеса вероятность тромбоза глубоких вен превышает 80%.

Особенности применения в различных клинических ситуациях

Диагностическая ценность симптома Хоманса существенно варьирует в зависимости от локализации тромботического процесса и клинической ситуации. При тромбозе вен голени, особенно при поражении одной-двух мышечных вен, симптом часто оказывается единственным клиническим признаком заболевания. В таких случаях отек может быть минимальным или вовсе отсутствовать, так как оставшиеся проходимые вены обеспечивают достаточный венозный отток.

У женщин в послеродовом периоде симптом Хоманса приобретает особую значимость. Риск тромбообразования в это время повышен в 5-6 раз из-за гормональных изменений, травмы сосудов во время родов и вынужденного постельного режима. При послеродовом тромбофлебите характерна триада: отечность лодыжек к вечеру, боли в икрах при ходьбе и положительный симптом Хоманса. Своевременное выявление этих признаков позволяет начать лечение до развития опасных осложнений.

В онкологической практике интерпретация симптома требует особой осторожности. У онкобольных часто наблюдается гиперкоагуляция, повышающая риск тромбозов. Однако боли в ногах могут быть связаны с метастатическим поражением костей, полинейропатией после химиотерапии, мышечной слабостью. Поэтому положительный симптом Хоманса у таких пациентов – всегда показание для углубленного обследования венозной системы. У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией симптом может быть слабо выражен из-за снижения болевой чувствительности, атрофии мышц, хронической венозной недостаточности.

Методические аспекты оценки

Правильная техника выполнения теста критически важна для получения достоверных результатов. Обследование всегда проводится на обеих конечностях для сравнения. Начинают с предположительно здоровой ноги, чтобы пациент понял суть манипуляции и не напрягался излишне.

Движения врача должны быть плавными, без рывков. Стопу сгибают медленно, наблюдая за реакцией пациента. Важно различать боль, возникающую непосредственно в икроножных мышцах, от дискомфорта в области ахиллова сухожилия или голеностопного сустава – последние не являются признаком положительного симптома Хоманса.

Степень тыльного сгибания не должна быть чрезмерной. Достаточно довести стопу до угла 70-80 градусов относительно голени. Более сильное сгибание может вызвать боль даже у здоровых людей, особенно при низкой эластичности мышц и связок. Оценка интенсивности боли субъективна, поэтому врач должен учитывать индивидуальный болевой порог пациента, его эмоциональное состояние, наличие тревожности.

При повторных исследованиях в динамике важно соблюдать идентичные условия: то же положение пациента, угол сгибания в коленном суставе, скорость и амплитуда движений. Это позволяет объективно оценить изменение выраженности симптома на фоне лечения.

Дифференциальная диагностика

Список состояний, способных давать ложноположительный симптом Хоманса, весьма обширен. Разрыв медиальной головки икроножной мышцы – классическая ситуация, когда клиническая картина может полностью имитировать венозный тромбоз. Возникает резкая боль, отек, кровоизлияние, положительные симптомы Хоманса и Мозеса. Отличить помогает анамнез (связь с физической нагрузкой), локализация максимальной болезненности, данные УЗИ.

Миозиты различной этиологии также сопровождаются болью при растяжении пораженных мышц. При инфекционном миозите обычно есть общие воспалительные симптомы: лихорадка, лейкоцитоз, повышение СРБ.

Корешковый синдром при остеохондрозе поясничного отдела может давать иррадиацию боли в голень, усиливающуюся при натяжении нервных корешков во время теста Хоманса. Дифференциальная диагностика основывается на неврологическом осмотре, выявлении симптомов натяжения, данных МРТ позвоночника. Киста Бейкера при разрыве содержимого в межмышечное пространство голени создает клиническую картину, практически неотличимую от острого венозного тромбоза. Требуется УЗИ для визуализации кисты и исключения тромбоза.

От автора

В эпоху доказательной медицины роль симптома Хоманса существенно переосмыслена. Он больше не рассматривается как самостоятельный диагностический критерий, а входит в комплексную оценку клинической вероятности тромбоза глубоких вен.

Широко используются валидированные шкалы, такие как шкала Уэллса, где каждому клиническому признаку присваивается определенный балл. Симптом Хоманса в явном виде в эти шкалы не входит, но учитывается в пункте «болезненность по ходу глубоких вен «. На основании суммы баллов пациенты стратифицируются на группы низкой, средней и высокой вероятности тромбоза, что определяет дальнейшую диагностическую тактику.

При низкой клинической вероятности и отрицательном D-димере тромбоз можно исключить без инструментального обследования. При средней и высокой вероятности показано дуплексное сканирование вен – золотой стандарт диагностики, позволяющий визуализировать тромботические массы, оценить проходимость вен и характеристики кровотока. Симптом Хоманса в этой диагностической парадигме играет роль одного из множества факторов, помогающих врачу сформировать клиническое впечатление и определить необходимость дальнейшего обследования.

Современные клинические рекомендации подчеркивают: физикальное обследование, включая специальные тесты, не может ни надежно подтвердить, ни исключить диагноз тромбоза глубоких вен. Однако эти простые приемы остаются важным инструментом первичной диагностики, особенно в условиях ограниченной доступности инструментальных методов.

Парадоксально, но в эпоху высокотехнологичной медицины значение клинического мышления только возрастает. Симптом Хоманса, описанный почти век назад, продолжает помогать врачам заподозрить грозное заболевание и своевременно направить пациента на углубленное обследование. И хотя его диагностическая точность далека от идеала, в умелых руках этот простой тест остается ценным элементом клинического осмотра, напоминая нам о важности внимательного отношения к каждому пациенту и тщательного физикального обследования. В конце концов, именно сочетание классических клинических навыков и современных технологий позволяет достичь наилучших результатов в диагностике и лечении сосудистых заболеваний.