EN
Содержание
Исследование перфорантных вен нижних конечностей представляет собой одну из наиболее интригующих областей современной флебологии. В системе венозного оттока перфорантные вены играют роль своеобразных анастомозов, соединяющих поверхностную и глубокую венозные системы. Среди многочисленных групп перфорантных вен особое место занимают перфоранты Шермана, которые, несмотря на свою клиническую значимость, часто остаются в тени своих более известных «соседей». История их изучения насчитывает немало поворотных моментов, начиная с первых описаний в анатомических трактатах и заканчивая современными методами визуализации и микрохирургическими техниками лечения. Патологические изменения данных венозных структур могут стать причиной развития различных форм хронической венозной недостаточности, а их несостоятельность нередко выступает ключевым звеном в формировании трофических расстройств кожи и варикозной трансформации поверхностных вен. В последние десятилетия интерес к перфорантным венам Шермана значительно возрос, что связано с развитием малоинвазивных методов диагностики и лечения, а также с более глубоким пониманием патогенеза венозной недостаточности.
Анатомическое расположение и определение
Перфорантные вены Шермана относятся к медиальной группе перфорантных вен голени и классифицируются как паратибиальные перфоранты. Их топографическая локализация характеризуется относительной постоянностью и определяется по отношению к костным структурам нижней конечности. Согласно анатомическим исследованиям, эти венозные структуры располагаются на расстоянии 18-22 см выше нижнего края медиальной лодыжки, что соответствует границе средней и верхней трети голени.
В иерархии перфорантных вен медиальной группы нижней конечности перфоранты Шермана занимают промежуточное положение. Выше них находятся перфорантные вены Бойда, локализующиеся примерно на 10 см ниже коленного сустава или в верхней трети голени. Дистальнее перфорантов Шермана располагаются перфорантные вены Коккета, формирующие заднюю большеберцовую группу перфорантных вен нижнего отдела голени. Такое «стратегическое » положение перфорантных вен Шермана придает им особое гемодинамическое значение при обеспечении венозного возврата от нижних конечностей.
Дополнительно стоит отметить, что перфорантные вены Шермана могут иметь несколько вариантов анатомического хода. В некоторых случаях они проходят непосредственно вдоль медиального края большеберцовой кости, в других – отклоняются кзади на расстояние до 1-1,5 см от костного края. Знание этих вариантов имеет важное значение при хирургическом доступе.
Топографо-анатомические особенности и структура
Особенности строения сосудисто-нервного пучка
Ключевой анатомической характеристикой перфорантных вен Шермана является их организация в виде полноценного сосудисто-нервного пучка, а не просто изолированного венозного сосуда. Детальные диссекционные исследования показали, что эти перфоранты представляют собой комплекс, включающий две вены, артерию диаметром около 1 мм и веточку нерва, иннервирующую окружающие ткани. Подобная компоновка элементов сосудисто-нервного пучка имеет фундаментальное значение для понимания возможных осложнений при хирургических вмешательствах на данной анатомической структуре.
Заслуживает внимания тот факт, что перфорантные вены Шермана практически во всех анатомических препаратах обнаруживаются как парные структуры, имеющие общую соединительнотканную оболочку. Такая особенность существенно влияет на технику хирургического лечения, поскольку требует полноценного выделения и обработки обоих венозных стволов для достижения адекватного гемостаза и профилактики рецидивов.
Сопровождающая перфорантные вены Шермана артерия также представляет собой клинически значимую структуру. Её диаметр может варьировать от 0,8 до 1,2 мм, что необходимо учитывать при хирургическом выделении сосудисто-нервного пучка. Повреждение этой артерии может привести не только к интраоперационному кровотечению, но и к нарушению трофики окружающих тканей в послеоперационном периоде, особенно у пациентов с сопутствующим облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Венозные связи и направление кровотока
Перфорантные вены Шермана функционируют как связующее звено между поверхностной и глубокой венозной системами нижней конечности. Они обеспечивают соединение задней ветви большой подкожной вены, известной в анатомической литературе как вена Леонардо да Винчи, с задними большеберцовыми венами или мышечными венозными сплетениями голени.
С точки зрения физиологии кровообращения, направление кровотока в перфорантных венах Шермана, как и в других перфорантах нижних конечностей, должно быть ориентировано от поверхностных венозных сосудов к глубоким венозным коллекторам. Такое направление движения крови обусловлено наличием клапанного аппарата в перфорантных венах, который в норме препятствует ретроградному кровотоку из глубоких вен в поверхностные.
Детальное изучение анатомии перфорантных вен Шермана показало, что их клапанный аппарат обычно состоит из одной пары клапанных створок, расположенных ближе к месту соединения с глубокими венами. Этот клапанный механизм обеспечивает однонаправленный кровоток и предотвращает повышение давления в поверхностных венах при сокращении мышц голени.
Диагностика состояния перфорантных вен Шермана
Ультразвуковые критерии оценки
При ультразвуковом обследовании перфорантных вен Шермана особое внимание следует уделять не только их визуализации, но и тщательной оценке функциональных параметров, характеризующих состояние венозного кровотока. Первостепенное значение имеет определение направления кровотока, поскольку именно реверсивный кровоток (из глубоких вен в поверхностные) является патогномоничным признаком венозной недостаточности.
Современные ультразвуковые критерии несостоятельности перфорантных вен Шермана включают следующие параметры:
- Диаметр перфорантной вены более 3,5 мм
- Наличие патологического рефлюкса продолжительностью более 0,5 секунды
- Обратное направление кровотока от глубоких вен к поверхностным
В настоящее время накоплено достаточно данных, свидетельствующих о том, что диаметр перфорантной вены является менее надежным критерием несостоятельности по сравнению с характеристиками кровотока. Встречаются случаи, когда перфорантные вены небольшого диаметра (менее 3 мм) демонстрируют выраженный патологический рефлюкс, и наоборот – некоторые крупные перфоранты могут иметь нормальную гемодинамику без признаков рефлюкса.
Методы визуализации
Золотым стандартом диагностики состояния перфорантных вен, включая перфоранты Шермана, является дуплексное сканирование с использованием высокочастотных линейных датчиков диапазона 5-13 МГц. Техника проведения исследования требует особой настройки ультразвукового аппарата для адекватной визуализации низкоскоростных потоков, характерных для венозной системы (обычно 5-10 см/с).
Для правильной идентификации и документирования перфорантных вен Шермана важно точно определить их локализацию в соответствии с анатомическими ориентирами. При регистрации местоположения перфорантной вены рекомендуется использовать две оси координат: по первой оси – расстояние от пятки или медиальной лодыжки, по второй – расстояние от переднего края большеберцовой кости. Такой подход позволяет создать своеобразную «карту » перфорантных вен пациента, что особенно ценно для последующего динамического наблюдения или планирования хирургического лечения.
В последние годы появились новые методики визуализации перфорантных вен с использованием трехмерной реконструкции и режима энергетического допплера, что позволяет получить более детальное представление о топографии и функциональном состоянии перфорантных вен Шермана. Эти методики особенно полезны в случаях сложной анатомии или при планировании минимально инвазивных хирургических вмешательств.
Клиническое значение перфорантных вен Шермана
Роль в развитии венозной недостаточности
Несостоятельность перфорантных вен Шермана занимает особое место в патогенезе хронической венозной недостаточности и варикозной болезни нижних конечностей. Когда защитные клапанные механизмы в этих перфорантных венах теряют свою функциональную состоятельность, возникает патологический ретроградный кровоток из глубокой венозной системы в поверхностную. Этот процесс приводит к существенному повышению гидростатического давления в поверхностных венах и запускает каскад патологических изменений в венозной стенке, включая её растяжение, истончение и последующую варикозную трансформацию.
Интересным аспектом функциональной анатомии является наблюдение о взаимозависимости размеров различных перфорантных вен медиальной группы. Выявлена закономерность, согласно которой между диаметром перфорантных вен Шермана и верхнего перфоранта (Бойда) существует обратная корреляция: если верхний перфорант хорошо развит и имеет значительный диаметр, то средний перфорант (Шермана) обычно характеризуется меньшими размерами. Это наблюдение может иметь существенное значение для понимания механизмов компенсации венозного оттока при развитии патологических изменений в отдельных сегментах венозной системы.
Клинические проявления несостоятельности перфорантных вен Шермана зависят от степени выраженности патологического рефлюкса и наличия сопутствующих изменений в поверхностных и глубоких венах. В начальных стадиях пациенты могут предъявлять жалобы на тяжесть и усталость в нижних конечностях, особенно к концу дня или после длительного пребывания в вертикальном положении. По мере прогрессирования заболевания могут возникать отеки, гиперпигментация кожи и другие трофические изменения, вплоть до развития венозных язв. Важно отметить, что локализация этих изменений часто соответствует проекции несостоятельных перфорантных вен.
Хирургические аспекты
Доступ Шермана для оперативного лечения
В арсенале хирургических методов лечения несостоятельных перфорантных вен Шермана особое место занимает так называемый доступ Шермана. Суть данного метода заключается в проведении небольшого разреза (до 3 см) кожи и фасции в проекции несостоятельного перфоранта, идентифицированного предварительно с помощью ультразвукового исследования. Этот доступ имеет ряд преимуществ, позволяющих выполнить адекватное выделение перфорантной вены до места её впадения в задние большеберцовые вены без значительных технических трудностей.
Примечательно, что при использовании доступа Шермана глубина операционной раны составляет около 3 см, что соответствует протяженности субфасциальной части перфоранта (3-4 см). Это обеспечивает удобный угол операционного действия, приближающийся к 90°, что значительно облегчает манипуляции на сосудисто-нервном пучке и снижает риск повреждения смежных анатомических структур.
Современные модификации доступа Шермана предполагают более косметичные разрезы кожи и применение оптического увеличения для более прецизионного выделения перфорантной вены и сопутствующих структур. Некоторые хирурги предпочитают комбинировать этот доступ с эндоскопической техникой, что дает возможность минимизировать травматичность оперативного вмешательства и улучшить косметические результаты.
Особенности операционной техники
При проведении хирургических вмешательств на перфорантных венах Шермана крайне важно учитывать их анатомическую организацию в виде сосудисто-нервного пучка. Это обстоятельство требует особого внимания и осторожности при выделении перфорантной вены, поскольку существует значительный риск повреждения сопутствующих артерий и нервных ветвей. Неадекватная идентификация и выделение всех компонентов сосудисто-нервного пучка может приводить к интраоперационным осложнениям в виде кровотечения или повреждения нервов с развитием посттравматической невропатии.
Технически важным аспектом хирургического лечения перфорантных вен Шермана является обязательное лигирование обоих венозных стволов, что обусловлено их парным расположением. Игнорирование данной особенности и лигирование только одного ствола может привести к неудовлетворительным результатам операции и рецидиву заболевания в послеоперационном периоде.
В современной практике, помимо традиционного лигирования, применяются и другие методы обработки несостоятельных перфорантных вен, включая склеротерапию под ультразвуковым контролем, эндоваскулярную термооблитерацию и эндоскопическую диссекцию. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и ограничения, которые следует учитывать при выборе оптимальной тактики лечения конкретного пациента.
Варианты анатомического строения и впадения
Перфорантные вены Шермана демонстрируют значительную вариабельность в отношении угла их впадения в заднебольшеберцовые вены. Согласно анатомическим и клиническим исследованиям, эти вены могут впадать под различными углами: острым, прямым или тупым. Особого внимания заслуживает тот факт, что характер угла впадения имеет не только анатомическое, но и функциональное значение.
С гемодинамической точки зрения наименее благоприятной конфигурацией считается впадение перфорантной вены Шермана под острым или прямым углом. При таком варианте анатомического строения струя крови, выбрасываемая во время сокращения икроножных мышц, направляется по току крови, что может приводить к значительному повышению внутривенозного давления – по некоторым данным, до 180 мм рт. ст. Такое повышение давления создает предпосылки для нарушения функции венозных клапанов и развития рефлюкса. В отдельных случаях перфорантные вены Шермана могут иметь нетипичный ход и впадать не в заднебольшеберцовые вены, а в венозные сплетения камбаловидной или других мышц голени. Подобные анатомические варианты требуют особого внимания при ультразвуковой диагностике и хирургическом лечении.
Приведенные данные о вариабельности анатомического строения перфорантных вен Шермана подчеркивают необходимость индивидуального подхода к диагностике и лечению патологии венозной системы нижних конечностей.
Значение в лечении хронической венозной недостаточности
Вопрос о необходимости хирургической коррекции несостоятельных перфорантных вен Шермана при хронической венозной недостаточности остается предметом научных дискуссий. Ключевыми аспектами этой дискуссии являются следующие вопросы:
- Насколько эффективно хирургическое лечение несостоятельных перфорантных вен для уменьшения клинических проявлений хронической венозной недостаточности?
- Возможно ли устранение рефлюкса в перфорантных венах путем изолированного удаления варикозно-расширенных подкожных вен без специфических вмешательств на самих перфорантах?
- Улучшает ли дополнительное хирургическое вмешательство на несостоятельных перфорантных венах отдаленные результаты лечения варикозной болезни?
Современные исследования показывают, что при оценке целесообразности хирургического лечения несостоятельных перфорантных вен Шермана необходимо учитывать множество факторов, включая тяжесть клинических проявлений заболевания, состояние поверхностных и глубоких вен, наличие трофических изменений кожи и язв, а также общее состояние пациента и сопутствующую патологию.
Планируя лечение пациентов с несостоятельностью перфорантных вен Шермана, важно оценивать такие конечные точки, как улучшение качества жизни, заживление и профилактика рецидива венозных язв, а также улучшение гемодинамических параметров интактных перфорантных вен. Некоторые исследования демонстрируют, что после удаления варикозно-расширенных поверхностных вен может наблюдаться спонтанное восстановление нормального кровотока в ранее несостоятельных перфорантных венах, что ставит под сомнение необходимость их рутинного лигирования.
Опираясь на принципы доказательной медицины, можно заключить, что в настоящее время не существует единого подхода к хирургическому лечению несостоятельных перфорантных вен Шермана, и решение должно приниматься индивидуально для каждого пациента с учетом всех клинических и гемодинамических параметров.
Общая классификация перфорантных вен
В рамках систематизации перфорантных вен нижних конечностей перфоранты Шермана занимают строго определенное место в классификации, относясь к категории паратибиальных перфорантов средней и нижней трети голени. Они четко дифференцируются от перфорантов Бойда, расположенных проксимальнее, и от перфорантов Коккета, находящихся в дистальном отделе голени.
Точное знание анатомического положения перфорантных вен Шермана имеет фундаментальное значение для их идентификации при ультразвуковом исследовании и проведении хирургических вмешательств. Согласно теории гемодинамических уровней, разработанной французским исследователем Жилло, перфорантные вены характеризуются достаточно стабильной локализацией относительно длины большеберцовой кости. Это наблюдение позволяет более точно прогнозировать расположение перфорантных вен при планировании диагностических и лечебных процедур.
В современных анатомических и клинических классификациях перфорантных вен нижних конечностей всё больше внимания уделяется не только их топографическому расположению, но и функциональным характеристикам. Так, перфорантные вены Шермана могут быть дополнительно классифицированы в зависимости от состояния их клапанного аппарата, характера кровотока, а также роли в патогенезе хронической венозной недостаточности.
Перспективы изучения и клинического применения знаний о перфорантных венах Шермана
Углубленное понимание анатомии и функциональной значимости перфорантных вен Шермана открывает новые горизонты для совершенствования диагностических и лечебных подходов к патологии венозной системы нижних конечностей. Современные технологии визуализации, такие как высокоразрешающее ультразвуковое дуплексное сканирование, магнитно-резонансная флебография и компьютерно-томографическая венография, позволяют с высокой точностью оценивать состояние перфорантных вен, их клапанного аппарата и характер кровотока.
Мир микрохирургии и эндоваскулярных вмешательств также не стоит на месте. Разрабатываются и внедряются новые малоинвазивные методики лечения несостоятельных перфорантных вен, включая эндоскопическую диссекцию, радиочастотную и лазерную облитерацию, а также технологии со стволовыми клетками для стимуляции регенерации венозных клапанов. Эти инновации позволяют существенно снизить травматичность оперативных вмешательств, уменьшить послеоперационный дискомфорт и ускорить восстановление пациентов.
В плане фундаментальных исследований остается ещё немало нерешенных вопросов, касающихся молекулярных механизмов повреждения венозных клапанов, генетических предикторов развития венозной недостаточности и факторов, влияющих на течение и прогноз заболевания. Дальнейшее изучение этих аспектов, безусловно, внесет свой вклад в развитие более эффективных стратегий профилактики и лечения патологии венозной системы нижних конечностей. Перфорантные вены Шермана, несмотря на относительно небольшие размеры, представляют собой важный анатомический и функциональный элемент венозной системы, требующий дальнейшего изучения и внимания клиницистов. В свете современных тенденций развития медицины можно ожидать появления новых, еще более совершенных подходов к диагностике и лечению патологии этих венозных структур, что, несомненно, положительно скажется на качестве помощи пациентам с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
Еще 237 статей о флебологии смотрите тут
Использование материалов сайта означает принятие пользовательского соглашения. Информация предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является рекламой. Имеются противопоказания, обратитесь к врачу.
