EN
Септический тромбофлебит: определение, этиология и патогенез
В мире сосудистой патологии существуют заболевания, которые заставляют врачей действовать быстро и решительно. Септический тромбофлебит занимает особое место среди таких состояний, представляя собой коварное сочетание инфекции и тромбоза. Когда микробы проникают в венозную стенку и начинают размножаться в тромботических массах, возникает каскад событий, способных привести к катастрофическим последствиям. Эта патология требует не только глубокого понимания патофизиологических процессов, но и междисциплинарного подхода к лечению.
Фото: PHAG
Содержание
Определение и общие сведения
Септический тромбофлебит представляет собой микробное воспаление венозной стенки, ассоциированное с тромбозом, бактериемией и другими тромбоэмболическими осложнениями. Это заболевание характеризуется гнойным расплавлением тромба и распространением инфекции с током крови.
В отличие от асептического тромбофлебита, септическая форма сопровождается инфицированием крови и значительно повышает риск развития сепсиса. При этом воспалительный процесс не ограничивается только венозной стенкой, а захватывает окружающие ткани, создавая условия для системной диссеминации инфекции.
Септический тромбофлебит является достаточно редким, но крайне опасным осложнением. Согласно статистическим данным, гнойный тромбофлебит характерен для 1,1% стационарных пациентов с центральными венозными катетерами, а при ожогах риск его развития возрастает до 4-8%. В периоде новорожденности гнойное воспаление, связанное с интравенозной катетеризацией, составляет треть всех внутрибольничных инфекций. Риск развития заболевания увеличивается у людей старше 50 лет, однако септические флебиты тазовых и яремных вен более характерны для женщин репродуктивного возраста и молодых людей. Современные исследования также показывают рост заболеваемости среди пациентов отделений интенсивной терапии, что связано с широким применением инвазивных процедур.
Этиология и патогенез
Развитие септического тромбофлебита требует наличия двух основных условий: тромбоза венозной стенки и бактериемии. Основные причины:
- Тонзиллогенные инфекции (тонзиллит, фарингит) — до 85% всех наблюдений
- Стоматологические инфекции
- Интраабдоминальные инфекции (аппендицит, холангит, дивертикулит)
- Гингивит и заболевания полости рта
- Центральная венозная катетеризация
К дополнительным факторам риска относятся травмы сосудов, длительная иммобилизация, онкологические заболевания и прием оральных контрацептивов. Особую настороженность следует проявлять у пациентов с наследственными тромбофилиями.
Наиболее частыми возбудителями септического тромбофлебита являются Staphylococcus aureus (70% случаев), бактерии рода Streptococcus, Fusobacterium necrophorum (при синдроме Лемьера) и анаэробные бактерии (при инфекциях придаточных пазух или зубных инфекциях). В последние годы отмечается рост резистентных штаммов, что существенно осложняет выбор эмпирической антибактериальной терапии.
Патогенез септического тромбофлебита основывается на триаде Вирхова: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и изменение состава крови. При септическом варианте к этим факторам добавляется инфекционный компонент. Бактериальные токсины вызывают прямое повреждение эндотелия, активируя каскад коагуляции и создавая условия для адгезии микроорганизмов.
Развитие заболевания происходит поэтапно: первичное инфекционное поражение (тонзиллит, абсцесс и др.), распространение инфекции на венозную стенку, развитие воспалительного процесса в интиме вены, активация системы свертывания крови, формирование инфицированного тромба, гнойное расплавление тромбических масс и эмболизация септическими фрагментами. Важную роль играют медиаторы воспаления — цитокины, которые усиливают прокоагулянтную активность и подавляют фибринолиз.
При синдроме Лемьера патогенез связан с проникновением Fusobacterium necrophorum в бассейн яремной вены контактным, гематогенным или лимфогенным путем, что приводит к системной генерализации процесса и развитию тромбофлебита с эмболией пораженного венозного русла.
Клиническая картина
Местные симптомы
Локальные проявления септического тромбофлебита включают покраснение кожи по ходу пораженной вены с последующим появлением синюшного оттенка, отек пораженной области, болезненность при пальпации и касании, пальпируемые болезненные уплотнения (тромбы) в проекции вены, выделение гноя в области катетерной инсерции (при катетер-ассоциированном тромбофлебите), гиперемию и местное повышение температуры.
Характерным признаком является появление плотного болезненного тяжа по ходу вены, который может распространяться проксимально по мере прогрессирования процесса. В некоторых случаях наблюдается развитие абсцессов в проекции пораженного сосуда.
Системные проявления
Системные нарушения при септическом тромбофлебите проявляются лихорадкой выше 38°C, сильным ознобом, тахикардией до 100 ударов в минуту и более, ухудшением общего состояния, признаками интоксикации, обильным потоотделением, бледностью кожных покровов и психоэмоциональными изменениями (эйфория или апатия). Нередко отмечается гектический характер температурной кривой с размахом до 3-4 градусов в течение суток.
У пожилых пациентов и лиц с иммунодефицитом клиническая картина может быть стертой, что затрудняет своевременную диагностику.
Особенности клинических форм
Синдром Лемьера характеризуется специфической триадой симптомов: тромбоз яремной вены с отечностью и болезненностью в проекции сосуда на боковую поверхность шеи, септицемия с выраженным интоксикационным синдромом и метастатическое поражение легких, печени, опорно-двигательной системы, тканей ЦНС. Это состояние получило название «забытая болезнь » из-за редкости в эру антибиотиков, однако в последние годы отмечается рост заболеваемости среди молодых людей.
Послеродовой септический тромбофлебит проявляется субинволюцией матки, длительными кровянистыми выделениями, пальпацией болезненных тяжей по боковым поверхностям матки и стойким учащением пульса.
Диагностика
Лабораторные методы
Диагностическая программа при подозрении на септический тромбофлебит должна быть комплексной и включать посев крови (основной метод выявления бактериемии), посев биологических жидкостей из подозрительных очагов, коагулограмму для исследования системы гемостаза, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, C-реактивный белок и другие маркеры воспаления. Прокальцитонин является высокочувствительным маркером бактериальной инфекции и помогает в дифференциальной диагностике с асептическим процессом.
Важно проводить забор крови для посева до начала антибактериальной терапии, желательно на высоте лихорадки из разных вен.
Инструментальные методы
Компьютерная томография с контрастированием является наиболее информативным методом диагностики. КТ-сканирование может выявить дефекты заполнения в просвете сосуда и окружающее воспаление. Чувствительность метода достигает 95% при правильном выполнении исследования.
Магнитно-резонансная томография сосудов обладает высокой диагностической ценностью, особенно при поражении церебральных венозных синусов. Дуплексное сканирование вен — неинвазивный ультразвуковой метод оценки венозного кровотока, позволяющий в режиме реального времени оценить проходимость сосуда и характер кровотока. Флебография остается «золотым стандартом » диагностики, позволяющим точно определить локализацию и размеры тромба.
Флебографическими критериями тромбоза служат дефект заполнения контрастом венозного сегмента или отсутствие наполнения венозного сегмента в сочетании с заполнением контрастом коллатералей.
Дифференциальная диагностика
Септический тромбофлебит необходимо дифференцировать с асептическим тромбофлебитом, флебитом без тромбообразования, целлюлитом, лимфангитом и артериальным тромбозом. Ключевыми отличительными признаками являются наличие системных проявлений инфекции и положительная гемокультура.
Лечение
Антибактериальная терапия
Основу лечения септического тромбофлебита составляет активная противомикробная терапия. Нафциллин или оксациллин 1-2 г каждые 4 часа внутривенно, клиндамицин в комбинации с гентамицином. При подозрении на анаэробную инфекцию назначаются препараты, активные против анаэробов. В эру растущей антибиотикорезистентности часто требуется применение карбапенемов или комбинации цефалоспоринов с метронидазолом.
Продолжительность антибактериальной терапии обычно составляет 7-14 дней. При невозможности удаления катетера системная терапия дополняется антимикробным «замком » в течение 10-14 дней. Критериями эффективности служат нормализация температуры, отрицательные посевы крови и регресс местных воспалительных изменений.
Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянты играют важную роль в лечении септического тромбофлебита. Применяются гепарин и его низкомолекулярные аналоги под контролем АЧТВ или анти-Xa активности.
Длительность лечения при остром процессе составляет от 3 до 6 месяцев. При хроническом течении продолжительность терапии решается индивидуально с учетом факторов риска рецидива. Современные прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан) могут применяться после стабилизации состояния для продолжения амбулаторного лечения.
Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия показана при тромботической окклюзии центрального венозного катетера, окклюзирующем симптомном тромбозе центральной вены и массивной тромбоэмболии легочной артерии. Используются препараты: стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза, урокиназа. Проведение тромболизиса требует тщательной оценки риска кровотечений и наличия абсолютных противопоказаний.
Хирургическое лечение
Хирургические методы применяются при неэффективности консервативной терапии, угрозе жизнеопасных осложнений и массивном кровотечении (при метротромбофлебите).
Виды оперативных вмешательств: тромбэктомия — удаление тромба, удаление инфицированного катетера, экстирпация матки (при тяжелом метротромбофлебите), каваклипирование нижней полой вены для профилактики ТЭЛА. В современной практике все чаще используются эндоваскулярные методики, позволяющие минимизировать операционную травму.
Вспомогательная терапия
Дезинтоксикационная терапия включает инфузию кристаллоидов и коллоидов для поддержания адекватной перфузии тканей. Компрессионная терапия предполагает ношение компрессионного белья соответствующего класса компрессии. Режимные мероприятия — постельный режим в острой фазе с постепенным расширением двигательной активности по мере стабилизации состояния.
Осложнения
Местные осложнения
Гнойное расплавление тромба представляет серьезную опасность, так как создает условия для диссеминации инфекции. Распространение инфекции на окружающие ткани может привести к формированию флегмон и абсцессов.
Некроз тканей при окклюзивной форме развивается вследствие нарушения венозного оттока и артериальной недостаточности. Хроническая венозная недостаточность формируется как отдаленное последствие перенесенного тромбофлебита и может существенно снижать качество жизни пациентов.
Системные осложнения
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является наиболее грозным осложнением с высокой летальностью. Септические эмболы способны формировать метастатические очаги инфекции в различных органах. Инфаркт-пневмония развивается при эмболизации мелких ветвей легочной артерии инфицированными фрагментами тромба.
Сепсис и септический шок с летальностью до 50% требуют немедленной интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения. Менингоэнцефалит при синдроме Лемьера, абсцесс головного мозга и гипофизарная недостаточность относятся к редким, но крайне тяжелым осложнениям.
При метротромбофлебите возможно развитие отслаивающего метрита, тромбофлебита вен нижних конечностей и таза. При тромбозе кавернозного синуса высок риск слепоты и инсульта вследствие нарушения венозного оттока от структур головного мозга.
Профилактика
Первичная профилактика
Соблюдение асептики при установке центральных венозных катетеров является основополагающим принципом профилактики катетер-ассоциированных инфекций. Своевременное лечение инфекционных заболеваний ЛОР-органов и стоматологических инфекций позволяет предотвратить развитие тонзиллогенного и одонтогенного септического тромбофлебита.
Ранняя активизация послеоперационных больных и адекватная гидратация пациентов способствуют поддержанию нормального венозного кровотока. Использование ультразвуковой навигации при катетеризации центральных вен снижает риск травматизации сосудистой стенки.
Низкопрофильная антикоагулянтная терапия у пациентов высокого риска должна назначаться с учетом индивидуального баланса риска тромбоза и кровотечения. Профилактическое назначение антибиотиков показано при высоком риске инфекционных осложнений, однако следует избегать необоснованного применения антимикробных препаратов для предотвращения развития резистентности.
Вторичная профилактика
Регулярное наблюдение у флеболога после перенесенного тромбофлебита позволяет своевременно выявить признаки рецидива или развития посттромботического синдрома.
Ношение компрессионного белья, коррекция факторов риска тромбообразования (отказ от курения, нормализация массы тела, адекватная физическая активность) и контроль системы гемостаза являются важными компонентами долгосрочной профилактической стратегии. У пациентов с выявленными тромбофилиями может потребоваться пожизненная антикоагулянтная терапия.
Прогноз
Прогноз при септическом тромбофлебите определяется множеством факторов, среди которых ключевую роль играет своевременность диагностики и начала лечения. Раннее начало адекватной антибактериальной терапии существенно улучшает исходы заболевания. Локализованный процесс без системных осложнений, молодой возраст пациента и отсутствие сопутствующих заболеваний ассоциированы с лучшим прогнозом. Возможность полного удаления источника инфекции (например, катетера) также является положительным прогностическим фактором.
Поздняя диагностика и лечение, развитие септических осложнений, массивная тромбоэмболия легочной артерии и иммунокомпрометированное состояние пациента значительно ухудшают прогноз. Наличие полиорганной недостаточности повышает летальность до 70-80%.
При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз относительно благоприятный. Однако при развитии осложнений, особенно ТЭЛА и сепсиса, летальность может достигать значительных цифр. Синдром Лемьера, несмотря на редкость, характеризуется серьезным прогнозом и требует немедленного интенсивного лечения. Современные достижения в области антимикробной терапии и интенсивной медицины позволили снизить летальность при этом синдроме с 90% в доантибиотиковую эру до 5-10% в настоящее время.
Катетер-ассоциированный тромбоз связан с относительно низким риском рецидива благодаря возможности удаления источника инфекции. При послеродовом септическом тромбофлебите прогноз зависит от своевременности диагностики и адекватности проводимой терапии, включая при необходимости радикальные хирургические методы лечения.
От автора
Септический тромбофлебит остается вызовом для современной медицины, требующим от врача не только глубоких знаний, но и способности быстро принимать решения в критических ситуациях. Это заболевание напоминает нам о хрупком балансе между защитными механизмами организма и агрессией микробного мира. Каждый случай септического тромбофлебита — это гонка со временем, где ставкой является жизнь пациента. Успех лечения зависит от слаженной работы команды специалистов: хирургов, реаниматологов, инфекционистов и специалистов по лабораторной диагностике. В эпоху растущей антибиотикорезистентности и увеличения числа инвазивных процедур понимание механизмов развития и принципов терапии септического тромбофлебита становится особенно актуальным. Только комплексный подход, сочетающий современные методы диагностики, рациональную антимикробную терапию и адекватную антикоагуляцию, позволяет добиться благоприятных исходов при этой грозной патологии.
Еще 326 статей о флебологии смотрите тут
