Проба Троянова-Тренделенбурга: методика, интерпретация результатов и значение

В арсенале современного флеболога существует множество диагностических методик, но некоторые из них, несмотря на свою простоту и возраст, остаются незаменимыми помощниками врача. Именно к таким относится проба Троянова-Тренделенбурга — функциональный тест, который вот уже более века помогает врачам разбираться в хитросплетениях венозной системы человека. Представьте себе: без сложной аппаратуры, буквально голыми руками опытный специалист может определить, насколько хорошо работают клапаны в венах ног. Это ли не настоящее врачебное искусство?

Фото: PHAG

Содержание

Методика проведения пробы

Классическая техника выполнения

Начинается всё довольно просто — пациент ложится на кушетку, а врач просит его поднять больную ногу кверху. Угол подъёма составляет примерно 45-60 градусов, и это не случайная цифра — именно такое положение обеспечивает наилучший отток крови из поверхностных вен.

Дальше начинается самое интересное. Доктор начинает поглаживать ногу от стопы к паху, словно выжимая остатки крови из расширенных сосудов. Когда вены опустеют и спадутся, в верхней трети бедра накладывается мягкий резиновый жгут. Некоторые врачи предпочитают просто прижать большую подкожную вену пальцем в том месте, где она впадает в бедренную вену — в области так называемой овальной ямки. Кстати, именно здесь находится важнейший остиальный клапан, от работы которого во многом зависит здоровье всей венозной системы ноги.

После этого пациента просят быстро встать. И вот тут-то врач внимательно наблюдает за тем, как заполняются вены. Через некоторое время жгут снимают или отпускают палец, и снова смотрят, что происходит с венами. Казалось бы, ничего сложного, но за этой простотой скрывается глубокое понимание физиологии венозного кровотока.

Модифицированная методика по Бернстену

В 1927 году немецкий врач Бернстен решил усовершенствовать классическую пробу Троянова-Тренделенбурга, и надо сказать, у него это получилось блестяще.

Основное отличие его методики заключается в том, что после опорожнения вен специальная трубка из мягкой резины накладывается на границе верхней и средней трети бедра. Это позволяет более точно определить, на каком именно уровне находится проблема с клапанами. Бернстен понял, что венозная недостаточность может возникать на разных уровнях, и его модификация помогает это выявить. Врачи получили возможность не просто констатировать наличие проблемы, но и более точно локализовать её местоположение, что крайне важно для планирования лечения.

Интерпретация результатов пробы

Нормальные показатели

Когда с венами всё в порядке, картина выглядит довольно спокойно и предсказуемо. После того как пациент встаёт, вены начинают заполняться медленно, постепенно, снизу вверх. Весь процесс занимает от 15 до 30 секунд — это время, за которое артериальная кровь успевает дойти до конечности и начать заполнять венозное русло.

Самое главное — когда врач снимает жгут или убирает палец, ничего драматичного не происходит. Вены продолжают наполняться в том же спокойном темпе, без резких скачков и пульсовых волн. Это означает, что клапаны большой подкожной вены работают как надо, не пропуская кровь в обратном направлении. Такая картина радует и врача, и пациента — значит, с этой стороны проблем нет, и можно искать причину жалоб в другом месте.

Патологические изменения

А вот когда клапаны не справляются со своей работой, картина меняется кардинально. Представьте себе: как только врач снимает жгут, кровь буквально обрушивается вниз по вене, создавая видимую глазом пульсовую волну. Это похоже на то, как вода прорывает плотину — стремительно и неудержимо. Вены переполняются за какие-то 5-10 секунд, причём заполнение идёт сверху вниз, что совершенно противоестественно для нормального венозного кровотока. Такая картина однозначно говорит о недостаточности остиального клапана — того самого, который находится в месте впадения большой подкожной вены в бедренную. Это классический признак первичного варикозного расширения вен, когда основная проблема кроется именно в несостоятельности клапанного аппарата.

Но бывает и другой сценарий. Иногда вены голени начинают быстро наполняться ещё до того, как врач снимет жгут. Откуда же берётся кровь, если путь сверху перекрыт? Ответ прост — она поступает через коммуникантные (перфорантные) вены, которые в норме должны пропускать кровь только в одном направлении: из поверхностных вен в глубокие. Когда клапаны этих вен выходят из строя, возникает так называемый горизонтальный рефлюкс — кровь начинает двигаться из глубоких вен в поверхностные, создавая дополнительную нагрузку на и без того страдающую венозную систему.

Дифференциальная диагностика по Бернстену

Модификация Бернстена позволяет выделить целых четыре варианта результатов пробы, каждый из которых рассказывает свою историю о состоянии венозной системы. Первый вариант — это норма, когда вены и над жгутом, и под ним наполняются медленно, а снятие жгута ничего не меняет. Клапаны работают отлично, можно выдохнуть с облегчением.

Второй вариант уже настораживает — вена наполняется только над жгутом, а ниже остаётся пустой. Это классический признак недостаточности остиального клапана при сохранной функции нижележащих клапанов.

Третий вариант рисует обратную картину. Вена быстро наполняется только ниже жгута, причём происходит это молниеносно — за 5-10 секунд. Снятие жгута при этом ничего не добавляет к уже имеющейся картине. Такой результат говорит о том, что остиальный клапан ещё держится, но клапаны коммуникантных вен голени уже сдались под натиском болезни. Это важная находка, поскольку она указывает на необходимость обратить особое внимание именно на перфорантные вены при планировании лечения.

Четвёртый вариант — самый неблагоприятный. Вены быстро наполняются везде: и над жгутом, и под ним, причём картина не меняется после снятия компрессии. Это означает тотальную капитуляцию клапанного аппарата — не работают ни клапаны большой подкожной вены, ни клапаны коммуникантных вен. Такая ситуация требует комплексного подхода к лечению и, как правило, хирургического вмешательства.

Клиническое значение и ограничения

Диагностическая ценность

Трудно переоценить значение пробы Троянова-Тренделенбурга для практической флебологии. Это настоящая палочка-выручалочка для врача, особенно в условиях, когда нет возможности провести ультразвуковое исследование.

За считанные минуты, без всякого оборудования, опытный специалист получает важнейшую информацию о состоянии венозной системы. Проба особенно ценна для выявления сафено-феморального рефлюкса — того самого обратного заброса крови, который запускает каскад патологических изменений при варикозной болезни. Более того, результаты теста помогают определить объём необходимого хирургического вмешательства. Если проблема только в остиальном клапане, может быть достаточно его коррекции. А если страдают и перфорантные вены, потребуется более обширная операция.

Ещё одно неоспоримое преимущество — возможность динамического наблюдения. Пробу можно повторять сколько угодно раз, отслеживая эффективность лечения или прогрессирование заболевания. И всё это без лучевой нагрузки и финансовых затрат!

Ограничения методики

Однако было бы неправильно идеализировать эту методику. Проба Троянова-Тренделенбурга даёт качественную, но не количественную оценку. Врач видит, что рефлюкс есть, но не может измерить его объём и скорость. Это всё равно что определять температуру на ощупь — горячо или холодно понятно, а вот точные градусы не скажешь. Для современной медицины, привыкшей к точным цифрам и измерениям, это существенный недостаток.

Кроме того, результаты пробы сильно зависят от техники выполнения. Слишком туго наложенный жгут может сдавить не только поверхностные, но и глубокие вены, полностью исказив картину. А у пациентов с выраженным склерозом венозных стенок сосуды могут просто не спадаться при опорожнении, что делает пробу неинформативной. Да и трактовка результатов требует опыта — начинающий врач может легко ошибиться в интерпретации увиденного.

Место в комплексной диагностике

Сочетание с другими функциональными пробами

В реальной клинической практике проба Троянова-Тренделенбурга редко выполняется изолированно. Она становится частью целого диагностического комплекса, где каждый тест дополняет и уточняет информацию, полученную при других исследованиях. Проба Гаккенбруха помогает оценить состояние остиального клапана другим способом — врач кладёт руку на область сафено-феморального соустья и просит пациента покашлять. При недостаточности клапана ощущается характерный толчок крови.

Проба Шварца выявляет несостоятельность клапанов по ходу ствола большой подкожной вены. Врач постукивает по вене в одном месте, а другой рукой ощущает передачу толчка на расстоянии — при нормальных клапанах такой передачи быть не должно.

Пробы Пратта направлены на исследование перфорантных вен. Существует несколько модификаций, но суть одна — с помощью жгутов и бинтов определяют локализацию несостоятельных коммуникантов. Это особенно важно при планировании операции, ведь каждая патологическая перфорантная вена должна быть найдена и перевязана.

Такой комплексный подход позволяет составить своеобразную «карту » венозной недостаточности, где отмечены все проблемные участки. Это как разведка перед боем — чем точнее информация, тем успешнее будет лечение. И хотя каждая проба в отдельности имеет свои ограничения, вместе они дают достаточно полную картину для принятия клинического решения.

Современные методы диагностики

В эпоху высоких технологий может показаться, что простые функциональные пробы безнадёжно устарели. Действительно, ультразвуковое дуплексное сканирование произвело настоящую революцию во флебологии. Теперь врач может в режиме реального времени видеть, как движется кровь по венам, измерять скорость потока, оценивать работу каждого клапана в отдельности. Точность диагностики выросла в разы, а возможности планирования лечения стали практически безграничными.

Но означает ли это, что проба Троянова-Тренделенбурга отправляется на свалку истории? Вовсе нет! В умелых руках она по-прежнему остаётся ценным диагностическим инструментом. Во-первых, далеко не везде есть возможность провести УЗИ вен — в небольших городах, сельской местности, при выездных осмотрах. Во-вторых, функциональные пробы дают возможность оценить работу венозной системы в динамике, под нагрузкой, что не всегда удаётся при ультразвуковом исследовании. И наконец, для опытного врача результаты пробы служат своеобразным «первым впечатлением «, которое затем уточняется инструментальными методами.

Современная флебология видит в сочетании классических и инновационных методов не противоречие, а взаимное дополнение. Функциональные пробы помогают правильно спланировать ультразвуковое исследование, обратить внимание на определённые участки венозной системы. А результаты УЗИ, в свою очередь, объясняют и уточняют данные, полученные при физикальном осмотре. Такой интегрированный подход обеспечивает максимальную точность диагностики и, как следствие, эффективность лечения.

Удивительно, как методика, разработанная более века назад, когда о дуплексном сканировании никто и не мечтал, продолжает служить врачам и пациентам. В этом есть своя красота — красота простого и эффективного решения, которое выдержало проверку временем. Проба Троянова-Тренделенбурга напоминает нам, что в медицине, как и в жизни, не всегда нужны сложные технологии, чтобы получить важную информацию. Иногда достаточно внимательного взгляда, чутких рук и понимания основ физиологии. И пока у людей будут вены, а у вен — клапаны, эта простая проба будет помогать врачам в их нелёгком труде возвращения здоровья пациентам.