Проба Пратта: классификация, значение и сравнение

В мире современной медицины, где высокотехнологичное оборудование стало неотъемлемой частью диагностического процесса, классические методы исследования порой незаслуженно отходят на второй план. Однако некоторые из них продолжают служить верой и правдой врачам по всему миру, особенно там, где доступ к дорогостоящей аппаратуре ограничен. Пробы Пратта – яркий пример таких методов, которые на протяжении десятилетий помогают флебологам и сосудистым хирургам выявлять патологию венозной системы нижних конечностей. Эти простые, но информативные тесты были разработаны американским хирургом О. Н. Праттом и до сих пор не потеряли своей актуальности в определенных клинических ситуациях.

Фото: PHAG

Классификация и виды проб Пратта

Проба Пратта-1 для диагностики проходимости глубоких вен

Когда речь заходит о диагностике проблем с глубокими венами ног, проба Пратта-1 становится настоящей палочкой-выручалочкой для врача. Этот тест помогает понять, насколько хорошо кровь может течь по глубоким венам, когда поверхностные вены искусственно «выключены » из кровотока.

Суть методики довольно проста, но требует внимательности и аккуратности. Сначала врач измеряет окружность голени пациента в определенной точке – обычно в самой широкой части икроножной мышцы. Для точности на коже делают метку обычной шариковой ручкой. Затем пациент ложится на кушетку, и доктор аккуратными поглаживающими движениями помогает крови уйти из поверхностных вен. После этого ногу поднимают вверх примерно на 45-60 градусов, чтобы под действием силы тяжести поверхностные вены максимально опустели.

Самое интересное начинается дальше. На ногу от самых пальцев до паховой складки туго наматывают эластичный бинт. Важно сделать это правильно – не слишком слабо, чтобы поверхностные вены были надежно сдавлены, но и не чересчур туго, чтобы не пережать глубокие сосуды. После этого пациента просят встать и походить. Тут мнения специалистов расходятся: одни рекомендуют ходить 7-10 минут, другие настаивают на 10-20 минутах. В любом случае, если глубокие вены не справляются со своей работой, человек довольно быстро почувствует распирающую боль в голени – кровь просто не может нормально оттекать от конечности.

После прогулки бинт снимают и снова измеряют окружность голени в той же точке. Увеличение объема и боль – верные признаки того, что с глубокими венами не все в порядке. При нормальной проходимости глубоких вен человек спокойно выдерживает всю процедуру без неприятных ощущений, а объем голени остается прежним или даже немного уменьшается за счет мышечной работы венозной помпы.

Проба Пратта-2 для выявления несостоятельности перфорантных вен

Перфорантные вены – это своеобразные мостики между поверхностной и глубокой венозными системами. В норме они работают как улицы с односторонним движением, пропуская кровь только из поверхностных вен в глубокие. Но когда их клапаны выходят из строя, начинаются проблемы. Проба Пратта-2 как раз и придумана для того, чтобы найти эти проблемные участки.

Техника выполнения этой пробы напоминает детективное расследование. Пациент ложится, поднимает ногу вверх – все как в первой пробе. Затем ногу забинтовывают эластичным бинтом от стопы до верхней трети бедра, но не слишком туго – нужна умеренная компрессия. В паховой области накладывают жгут, чтобы перекрыть большую подкожную вену. Это нужно для того, чтобы кровь не могла попасть в поверхностные вены сверху через несостоятельный клапан в устье большой подкожной вены.

А дальше начинается самое интересное. Пациент встает, и под жгутом накладывают второй эластичный бинт. Теперь врач начинает одновременно разматывать нижний бинт и наматывать верхний так, чтобы между ними всегда оставался промежуток в 5-10 сантиметров. Это похоже на медленно движущееся вниз окошко, через которое можно заглянуть в работу венозной системы.

Если в этом промежутке вдруг вздуваются вены – бинго! Именно здесь находится неработающий перфорант. Кровь из глубоких вен под давлением выбрасывается в поверхностные через сломанный клапан, и вены набухают прямо на глазах. Таким образом можно обследовать всю ногу и точно определить, где именно находятся проблемные перфоранты. Эта информация бесценна для хирурга, планирующего операцию.

Проба Пратта для диагностики артериовенозных свищей

Артериовенозные свищи – это патологические соединения между артериями и венами, своего рода «короткое замыкание » в сосудистой системе. Они могут быть врожденными или появиться после травмы. Для их выявления существует особая модификация пробы Пратта, которая кардинально отличается от двух предыдущих.

Методика проведения этой пробы больше похожа на мини-операцию. Врач берет шприц с физиологическим раствором и прокалывает иглой варикозно расширенную вену. Если рядом есть артериовенозный свищ, происходит удивительная вещь – кровь сама начинает поступать в шприц без всякого насасывания! Причем эта кровь имеет необычный для вены ярко-алый цвет, почти как артериальная.

Такое происходит потому, что при наличии свища артериальная кровь под высоким давлением напрямую попадает в вену, минуя капилляры. Она не успевает отдать кислород тканям и сохраняет свой алый цвет. Это простой, но очень показательный тест, который может сразу указать на серьезную сосудистую аномалию. Правда, в современной практике его применяют редко из-за инвазивности – все-таки приходится прокалывать вену.

Клиническое значение и интерпретация результатов

Интерпретация пробы Пратта-1

Расшифровка результатов пробы Пратта-1 требует от врача не только знаний, но и клинического опыта. Казалось бы, все просто: есть боль и отек после ходьбы с забинтованной ногой – значит, глубокие вены не в порядке. Но не все так однозначно.

Во-первых, очень важно правильно наложить бинт. Если перестараться и сдавить не только поверхностные, но и глубокие вены, то даже у здорового человека появятся неприятные ощущения. Это классическая ошибка начинающих врачей, которые думают, что чем туже – тем лучше. На самом деле нужна золотая середина: поверхностные вены должны быть надежно сдавлены, но глубокие должны оставаться свободными. Опытные флебологи определяют нужную степень компрессии буквально на ощупь, но новичкам приходится нелегко.

Еще одна ловушка – наличие несостоятельных перфорантных вен. Если они есть, то даже при нормальных глубоких венах кровь будет сбрасываться в сдавленные поверхностные вены, вызывая боль и отек. Получается ложноположительный результат. То же самое может произойти при выраженном склерозе поверхностных вен – они просто не спадаются под бинтом, и кровь в них застаивается.

Также нужно учитывать общее состояние пациента. У людей с сердечной недостаточностью, заболеваниями почек или лимфатической системы отеки могут появляться по совсем другим причинам. Поэтому грамотный врач всегда оценивает результаты пробы в комплексе с другими данными – анамнезом, осмотром, результатами других исследований.

Интерпретация пробы Пратта-2

Положительный результат пробы Пратта-2 обычно виден невооруженным глазом – в промежутке между бинтами появляются набухшие извитые вены. Но и здесь есть свои нюансы.

Иногда перфорантные вены могут быть несостоятельными лишь частично – их клапаны пропускают кровь в обратном направлении только при определенных условиях, например, при физической нагрузке или длительном стоянии. В таких случаях проба может дать слабоположительный результат – вены в промежутке набухают не сразу, а через некоторое время. Опытный врач обязательно это заметит и учтет при постановке диагноза.

Важно понимать, что несостоятельные перфоранты редко бывают одиночными. Обычно их несколько, и расположены они на разных уровнях голени и бедра. Поэтому пробу нужно проводить тщательно, не спеша, проверяя всю конечность от стопы до паха. Наиболее часто проблемные перфоранты находятся на внутренней поверхности голени в нижней трети (зона Коккета), на задней поверхности голени в верхней трети и на внутренней поверхности бедра. Но это не значит, что в других местах их быть не может – венозная система у каждого человека имеет свои анатомические особенности.

Точная локализация несостоятельных перфорантов критически важна для планирования операции. Хирург должен знать, где именно делать разрезы или проколы для перевязки или склерозирования этих вен. Пропущенный перфорант может стать причиной рецидива варикоза после операции. Поэтому многие хирурги даже в эпоху ультразвука не пренебрегают старой доброй пробой Пратта-2 – она дает возможность «пощупать » проблему своими руками.

Сравнение с другими функциональными пробами

Место проб Пратта в системе функциональной диагностики

В арсенале флеболога есть целый набор функциональных проб, каждая из которых решает свою задачу. Пробы Пратта занимают в этом наборе особое место, но они не единственные.

Для оценки клапанов поверхностных вен чаще всего используют пробу Броди-Троянова-Тренделенбурга. Пациент лежит с поднятой ногой, на бедро накладывают жгут, затем пациент встает. Если вены ниже жгута быстро наполняются – клапаны не работают. Проба Гаккенбруха-Сикара еще проще: врач кладет руку на варикозный узел и просит пациента покашлять. Если под рукой ощущается толчок – значит, клапан в устье большой подкожной вены не держит. Эти пробы прекрасно дополняют пробы Пратта, давая полную картину состояния венозной системы.

Для проверки проходимости глубоких вен, кроме пробы Пратта-1, применяют маршевую пробу Дельбе-Пертеса. Она проще в исполнении: на верхнюю треть бедра накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены, и просят пациента активно походить 5-10 минут. Если варикозные вены спадаются – глубокие вены проходимы. Если нет, или появляется боль – есть проблемы с глубокими венами. Многие врачи предпочитают именно эту пробу из-за ее простоты, но проба Пратта-1 считается более информативной.

Что касается выявления несостоятельных перфорантов, то здесь у пробы Пратта-2 есть несколько «родственников «. Трехжгутовая проба Шейниса использует тот же принцип, но вместо бинтов применяются три жгута на разных уровнях. Проба Барроу – это модификация 1957 года, где тоже используются жгуты вместо бинтов. Проба Тальмана предполагает наложение одного длинного жгута по спирали. Все эти варианты преследуют одну цель – найти места патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные. Выбор конкретной методики часто зависит от предпочтений и опыта врача.

Преимущества и ограничения проб Пратта

Главное преимущество проб Пратта – их доступность. Не нужно никакого оборудования, кроме эластичных бинтов и, возможно, жгута. Любой врач может провести эти пробы прямо в кабинете, получив важную диагностическую информацию буквально за 15-20 минут. Это особенно ценно в условиях районных поликлиник, сельских амбулаторий или развивающихся стран, где ультразвуковой аппарат – непозволительная роскошь.

Второе важное преимущество – возможность функциональной оценки. Пробы показывают, как венозная система работает под нагрузкой, в движении. Это дает информацию, которую не всегда можно получить при статичном ультразвуковом исследовании. Кроме того, врач может сам увидеть и пощупать патологические изменения, что помогает лучше понять суть проблемы и объяснить ее пациенту.

Однако у проб Пратта есть и существенные недостатки. Главный из них – субъективность. Результат во многом зависит от опыта врача, правильности выполнения методики, индивидуальных особенностей пациента. То, что один врач расценит как положительный результат, другой может интерпретировать иначе. Нет четких количественных критериев – все основано на визуальной оценке и ощущениях пациента.

Еще одно ограничение – невозможность проведения проб у некоторых категорий пациентов. При выраженном болевом синдроме, острых тромбозах, трофических язвах, тяжелой сердечной недостаточности эти исследования противопоказаны. У пациентов с ожирением бывает сложно правильно наложить бинты и оценить результаты. Пожилые люди с артрозами и другими заболеваниями суставов могут просто не выдержать необходимую ходьбу.

Наконец, пробы Пратта дают только качественную, но не количественную информацию. Они могут показать наличие проблемы, но не ее степень. Для точной оценки скорости кровотока, диаметра вен, степени рефлюкса все равно потребуются инструментальные методы исследования.

Современные аспекты применения проб Пратта

Место проб Пратта в эру ультразвуковой диагностики

Появление ультразвуковых методов исследования кардинально изменило флебологию. Дуплексное ангиосканирование позволяет в режиме реального времени увидеть вены, оценить кровоток, измерить степень рефлюкса с точностью до миллилитров в секунду. УЗИ-аппараты становятся все более доступными и портативными. Казалось бы, функциональные пробы должны уйти в историю, как ушли кровопускания и прочие архаичные методы. Но этого не происходит.

Дело в том, что ультразвук при всех его достоинствах – это статичное исследование. Пациент лежит или стоит, а врач водит датчиком по коже. Да, можно попросить пациента напрячь мышцы или сделать пробу Вальсальвы, но это не то же самое, что 10-минутная ходьба с нагрузкой. Функциональные пробы показывают, как венозная система работает в условиях, приближенных к повседневной жизни. Это особенно важно при пограничных состояниях, когда на УЗИ патология выражена минимально, но пациент жалуется на симптомы венозной недостаточности.

Кроме того, не стоит забывать об экономической стороне вопроса. Дуплексное сканирование – довольно дорогое исследование, особенно если его нужно проводить регулярно для контроля лечения. Функциональные пробы в этом плане практически бесплатны. В условиях ограниченного финансирования здравоохранения это немаловажный фактор.

Есть и психологический аспект. Многие пациенты, особенно пожилые, больше доверяют «рукам врача «, чем «непонятным картинкам на экране «. Когда доктор показывает набухшие вены при пробе Пратта-2, это производит большее впечатление, чем цветные пятна допплеровского картирования. Пациент сам видит проблему, что улучшает приверженность к лечению.

Современные показания к применению проб Пратта

В современной флебологической практике пробы Пратта применяются в нескольких ситуациях. Во-первых, это скрининговые осмотры при профилактических медосмотрах или диспансеризации. Быстро провести функциональные пробы у десятков пациентов гораздо реальнее, чем организовать для всех УЗИ. При положительных результатах проб пациента направляют на углубленное обследование.

Во-вторых, функциональные пробы незаменимы в условиях ограниченных ресурсов. Сельский фельдшер, врач общей практики в отдаленном районе, военный врач в полевых условиях – все они могут и должны владеть этими простыми методиками. Правильно проведенные пробы Пратта позволят выявить пациентов, которым действительно необходима консультация сосудистого хирурга и высокотехнологичное обследование.

Третье важное показание – обучение. Студенты-медики и молодые врачи должны понимать патофизиологию венозных заболеваний, а функциональные пробы дают эту возможность как ничто другое. Увидеть своими глазами, как кровь сбрасывается через несостоятельный перфорант, почувствовать руками напряженную отечную голень при непроходимости глубоких вен – это бесценный опыт, который не заменит никакая лекция или учебник.

Наконец, функциональные пробы могут применяться для контроля эффективности лечения, особенно консервативного. Если после курса флеботоников и компрессионной терапии результаты проб улучшаются, это объективное подтверждение правильности выбранной тактики. Конечно, для полной оценки все равно потребуется УЗИ, но динамика функциональных проб – важный дополнительный критерий.

В некоторых случаях опытные хирурги используют модифицированную пробу Пратта-2 прямо во время операции для интраоперационной диагностики несостоятельных перфорантов. После выделения и перевязки основных перфорантов накладывают жгут проксимальнее операционного поля и проверяют, не появляются ли набухшие вены дистальнее. Это помогает не пропустить дополнительные перфоранты, которые могли быть не видны на предоперационном УЗИ.

Несмотря на все достижения современной медицины, человеческий организм остается сложнейшей системой, полной загадок и индивидуальных особенностей. Венозная система нижних конечностей – яркий тому пример. Каждый пациент уникален, и то, что прекрасно работает у одного, может совершенно не подойти другому. Пробы Пратта, при всей их кажущейся простоте, дают врачу возможность индивидуального подхода, позволяют «пощупать » проблему в буквальном смысле слова. И пока существуют ситуации, когда высокие технологии недоступны или недостаточны, эти проверенные временем методы будут служить на благо пациентов. В конце концов, медицина – это не только наука, но и искусство, где опыт и клиническое мышление врача играют не меньшую роль, чем самое современное оборудование. А пробы Пратта – это мостик между классической и современной медициной, напоминание о том, что новое не всегда означает отказ от старого, а скорее его разумное дополнение и развитие.

Статью проверил врач

Кисляков Василий Николаевич

стаж 9 лет

первая категория

кандидат наук