Проба Перте: номенклатура, основы и методика проведения

В современной медицине диагностика заболеваний вен нижних конечностей остается актуальной проблемой. Среди множества методов обследования особое место занимает проба Перте - простой, но информативный тест, который помогает врачам определить состояние глубоких вен у пациентов с варикозом. Несмотря на появление высокотехнологичных методов диагностики, этот классический функциональный тест не теряет своей значимости благодаря доступности и надежности получаемых результатов.

Фото: PHAG

Историческое развитие и номенклатура

Происхождение метода

Данный диагностический тест получил свое название в честь выдающегося немецкого хирурга Георга Пертеса (Georg Perthes), который внес неоценимый вклад в развитие методов исследования венозной системы. Интересно, что в медицинской литературе можно встретить различные варианты названия этого теста — проба Дельбе-Пертеса или просто «маршевая проба «. Такое разнообразие названий связано с тем, что над совершенствованием методики работали врачи из разных стран, каждый из которых вносил свои коррективы и улучшения.

Терминологическая вариативность

В медицинских кругах нет единого мнения о том, как правильно называть эту пробу. Кроме привычного названия «проба Перте «, врачи часто используют термины «проба Дельбе-Пертеса » и «маршевая проба «. В некоторых зарубежных источниках можно встретить название «тест Дельбе-Мокко » (Delbet-Mocquot test), которое подчеркивает вклад французских медиков Пьера Дельбе и Пьера Мокко в развитие этой диагностической процедуры. Несмотря на различия в названиях, суть метода остается неизменной — это функциональный тест для оценки работы глубоких вен ног.

Анатомо-физиологические основы

Венозная система нижних конечностей

Чтобы понять, как работает проба Перте, нужно разобраться в устройстве венозной системы ног. В наших ногах есть три типа вен: поверхностные (те, что видны под кожей), глубокие (расположенные между мышцами) и перфорантные вены, которые соединяют первые два типа. Когда все эти вены работают слаженно, кровь нормально поднимается от ног к сердцу. При варикозе эта система дает сбой, и проба Перте помогает понять, где именно возникла проблема.

Патофизиология варикозной болезни

Варикоз развивается по разным причинам. Чаще всего виноваты клапаны в венах — специальные «заслонки «, которые не дают крови течь обратно вниз. Когда эти клапаны перестают нормально работать, кровь застаивается в венах, они расширяются и становятся извитыми. Иногда проблема кроется в глубоких венах — если они закупорены или плохо работают, вся нагрузка ложится на поверхностные вены. Проба Перте как раз и помогает выяснить, в каком состоянии находятся глубокие вены, что крайне важно для выбора правильного лечения. Ведь если глубокие вены не работают, удалять поверхностные варикозные вены может быть опасно — нога останется без нормального пути оттока крови.

Методика проведения пробы Перте

Классическая техника выполнения

Проведение пробы Перте не требует сложного оборудования. Пациент встает, чтобы варикозные вены максимально наполнились кровью. На верхнюю треть бедра накладывают жгут или эластичный бинт — достаточно туго, чтобы пережать поверхностные вены, но не настолько сильно, чтобы нарушить кровоток по глубоким венам. После этого пациента просят походить или маршировать на месте в течение 5-10 минут.

Во время ходьбы мышцы ног работают как насос, выталкивая кровь из вен вверх. Если глубокие вены проходимы, кровь из поверхностных варикозных вен уйдет через перфорантные вены в глубокую систему, и варикозные узлы уменьшатся или исчезнут.

Модифицированная техника

Существует усовершенствованный вариант пробы, при котором турникет накладывают точно на уровне места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Эта модификация считается более точной, так как результат не зависит от того, насколько пациент чувствителен к боли. После наложения турникета пациент выполняет движения на месте, имитирующие ходьбу. Если глубокие вены непроходимы, варикозные узлы не только не уменьшатся, но могут даже увеличиться и стать более напряженными.

Техническая подготовка

Для получения достоверных результатов важно правильно подготовиться к исследованию. Помещение должно быть хорошо освещено, обе ноги пациента полностью обнажены для сравнения. При использовании манжеты от тонометра давление устанавливают на уровне 50-60 мм рт.ст., а при применении эластичного бинта ориентируются на ощущения пациента — компрессия должна быть ощутимой, но не болезненной.

Важно помнить, что слишком слабое наложение жгута не даст нужного эффекта, а чрезмерно тугое может исказить результаты.

Принципы интерпретации результатов

Положительный результат пробы

Положительным результат пробы Перте считается, когда после ходьбы с наложенным жгутом варикозные вены спадаются и становятся менее заметными. Это хороший признак, означающий, что глубокие вены проходимы и способны принять на себя весь объем крови. В таких случаях хирургическое лечение варикоза обычно проходит без осложнений. Пациенты часто отмечают уменьшение чувства тяжести в ногах уже во время выполнения пробы.

Отрицательный результат пробы

При отрицательном результате варикозные вены остаются наполненными или даже увеличиваются после нагрузки. Пациенты могут жаловаться на распирающую боль в голени, усиление тяжести в ногах. Такой результат заставляет врача заподозрить проблемы с глубокими венами — либо они закупорены, либо их клапаны не работают должным образом. В этих случаях требуются дополнительные исследования для уточнения диагноза.

Особенности оценки результатов

Интерпретация результатов требует опыта и внимательности. Слишком туго наложенный жгут может дать ложноотрицательный результат, создав препятствие для нормального венозного оттока. При выраженном склерозе поверхностных вен они могут плохо спадаться даже при нормальной работе глубокой системы. В сомнительных случаях пробу повторяют, корректируя технику выполнения. Опытные врачи также обращают внимание на скорость спадения вен и появление дополнительных симптомов во время теста.

Диагностические ошибки и ограничения

Систематические ошибки интерпретации

Проба Дельбе-Пертеса, несмотря на кажущуюся простоту, может приводить к серьезным диагностическим ошибкам. Первая и наиболее коварная ошибка возникает, когда жгут накладывают ниже места закупорки глубокой вены. В этом случае кровь находит обходной путь через перфорантные вены, расположенные между жгутом и местом обструкции. Варикозные вены спадаются, создавая ложное впечатление о проходимости глубокой системы. Такая ошибка может привести к неправильному решению об операции, что чревато серьезными последствиями для пациента.

Влияние уровня наложения жгута

Вторая категория ошибок связана с наложением жгута выше места непроходимости глубокой вены. Парадоксально, но и в этом случае можно получить ложноположительный результат. Кровь из поверхностных вен оттекает через перфоранты, расположенные ниже блокированного участка, что также создает картину мнимого благополучия.

Третий вариант ошибки встречается при тромбозе самих перфорантных вен. Даже если глубокие вены полностью проходимы, кровь не может перейти из поверхностной системы в глубокую, что дает отрицательный результат пробы.

Факторы, влияющие на достоверность

На точность результатов влияет множество факторов. Индивидуальные особенности строения венозной системы у каждого пациента могут значительно отличаться от классических анатомических схем. Наличие дополнительных венозных коллатералей, вариантная анатомия перфорантных вен, степень развития мышечной массы — все это может повлиять на результат. Кроме того, психологический фактор также играет роль: некоторые пациенты из-за страха боли неосознанно ограничивают физическую активность во время теста, что может исказить результаты. Температура в помещении тоже важна — в холодном помещении вены спазмируются, что затрудняет оценку их состояния.

Клиническое применение

Предоперационная диагностика

В предоперационном периоде проба Перте имеет критическое значение. Представьте ситуацию: хирург планирует удалить варикозно расширенные поверхностные вены, не убедившись в проходимости глубоких. Если глубокие вены окажутся непроходимыми, после операции нога останется без адекватного пути оттока крови, что приведет к тяжелейшим отекам и трофическим нарушениям. Поэтому проба Перте входит в обязательный минимум обследования перед любой операцией на венах. Современные клиники дополняют ее ультразвуковым исследованием, но классический функциональный тест остается важным скрининговым методом.

Дифференциальная диагностика

Проба помогает разобраться в причинах варикоза. Первичное варикозное расширение вен, связанное с врожденной слабостью венозной стенки и клапанов, даст положительный результат пробы. Вторичный варикоз, развившийся из-за перенесенного тромбоза глубоких вен, покажет отрицательный результат.

Это принципиально важно для выбора тактики лечения: в первом случае можно смело оперировать, во втором — сначала нужно восстановить проходимость глубоких вен или найти альтернативные методы лечения.

Показания к применению

Основные показания для проведения пробы включают планирование любого хирургического вмешательства на венах, от классической флебэктомии до современных малоинвазивных методик. При наличии трофических язв проба помогает понять, связаны ли они с недостаточностью поверхностных или глубоких вен. У пациентов с посттромботической болезнью тест позволяет оценить степень реканализации глубоких вен. Проба также показана при выборе компрессионного трикотажа — результаты помогают определить необходимую степень компрессии. В спортивной медицине тест используется для оценки венозной системы у атлетов с жалобами на тяжесть в ногах после нагрузок.

Связь с другими функциональными пробами

Проба Пратта

Проба Пратта-1 основана на схожих принципах, но выполняется несколько иначе. Пациент ложится, поднимает ногу для опорожнения вен, затем нога туго бинтуется от пальцев до бедра, накладывается жгут, и пациент ходит 20-30 минут. Эта проба более длительная и трудоемкая, но дает дополнительную информацию о состоянии перфорантных вен. После снятия бинта врач может точно увидеть места несостоятельных перфорантов по быстро наполняющимся венозным узлам.

Комплексная функциональная диагностика

В современной флебологии редко ограничиваются одной пробой. Обычно выполняют целый комплекс тестов. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга оценивает работу клапана в устье большой подкожной вены. Трехжгутовая проба помогает определить уровень несостоятельных перфорантных вен. Проба Шейниса выявляет недостаточность клапанов бедренной вены.

Каждый тест дает свою часть информации, и только комплексная оценка позволяет составить полную картину состояния венозной системы.

Современные дополнительные методы

Функциональные пробы прекрасно дополняются современными инструментальными методами. Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет визуализировать кровоток в венах в реальном времени, оценить состояние клапанов и стенок вен. Однако функциональные тесты не потеряли актуальности — они просты, не требуют оборудования и могут быть выполнены любым врачом. В условиях первичного приема или в отдаленных районах, где нет возможности провести УЗИ, функциональные пробы остаются единственным доступным методом оценки венозной системы. Кроме того, динамический характер функциональных проб иногда выявляет нарушения, которые не видны при статическом ультразвуковом исследовании.

Техническая эволюция метода

Стандартизация процедуры

За десятилетия применения проба Перте прошла путь от эмпирического метода до стандартизированной процедуры. Современные протоколы четко регламентируют каждый этап: давление компрессии, время нагрузки, критерии оценки. Разработаны специальные манжеты с контролем давления, что исключает субъективный фактор при наложении жгута. Введены количественные критерии — измерение окружности голени до и после пробы, что делает результаты более объективными и воспроизводимыми.

Модификации для различных клинических ситуаций

Для пожилых пациентов и людей с ограниченной подвижностью разработаны щадящие варианты пробы. Вместо ходьбы используются подъемы на носки, сгибание-разгибание стопы или работа на специальных тренажерах. У пациентов с выраженным болевым синдромом применяют поэтапную методику с постепенным увеличением нагрузки.

Для беременных женщин существует модификация пробы в положении на боку, что позволяет избежать компрессии нижней полой вены увеличенной маткой.

Интеграция с современными диагностическими подходами

Сегодня проба Перте встроена в диагностические алгоритмы как скрининговый метод первой линии. При положительном результате и отсутствии других показаний можно ограничиться функциональными тестами. При отрицательном или сомнительном результате обязательно проводится ультразвуковое исследование. Такой подход оптимизирует использование ресурсов здравоохранения и снижает нагрузку на диагностические отделения. В некоторых клиниках разработаны компьютерные программы, которые на основании результатов функциональных проб и клинических данных рассчитывают вероятность той или иной патологии и рекомендуют дальнейший диагностический маршрут.

От автора

Проба Перте, пройдя более чем вековой путь развития, продолжает служить врачам надежным помощником в диагностике венозной патологии. Простота выполнения, отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании и высокая информативность делают ее незаменимой в повседневной клинической практике. И хотя современная медицина предлагает все более совершенные методы визуализации, мудрость и изящество классических функциональных проб напоминают нам, что иногда самые простые решения оказываются самыми эффективными. В руках думающего врача проба Перте остается не просто данью традиции, а живым, работающим инструментом, помогающим принимать правильные клинические решения и, в конечном счете, возвращать пациентам радость движения без боли и тяжести в ногах.

Статью проверил врач

Мельников Денис Андреевич

стаж 6 лет

кандидат наук