Проба Дельбе-Пертеса: номенклатура, методики и интерпретация результатов

В мире медицинской диагностики существуют методы, которые, несмотря на свою простоту, остаются незаменимыми помощниками врачей на протяжении более чем столетия. Когда речь заходит о варикозе, многие представляют себе сложные аппараты УЗИ и дорогостоящие исследования. Однако есть способ, для которого нужны только руки врача, простой жгут и несколько минут времени пациента. Этот метод позволяет понять, насколько хорошо работают глубокие вены ног, и можно ли безопасно проводить операцию по удалению варикозных узлов.

Фото: PHAG

Историческая справка и номенклатура

В далеком 1895 году немецкий хирург Георг Клеменс Пертес опубликовал свою работу о лечении варикоза. В этом труде он описал удивительно простой способ проверки состояния глубоких вен.

Идея пришла к нему после наблюдения за тем, как работают мышцы голени при ходьбе. Пертес заметил, что сокращающиеся мышцы действуют подобно насосу, выталкивая кровь вверх по венам. Это открытие легло в основу его диагностического теста.

Интересно, что в разных странах этот метод называют по-разному. Французы часто именуют его тестом Дельбе-Мокко в честь своих соотечественников Пьера Дельбе и Пьера Мокко, которые также внесли вклад в развитие этой методики. В России прижилось двойное название — проба Дельбе-Пертеса, объединяющее заслуги всех исследователей.

Физиологические основы методики

Чтобы понять суть метода, представьте венозную систему ног как сложную сеть трубопроводов. У нас есть поверхностные вены, которые мы часто видим под кожей, и глубокие вены, спрятанные между мышцами. Эти две системы соединены маленькими «мостиками » — перфорантными венами. В норме кровь течет из поверхностных вен в глубокие, а затем поднимается к сердцу.

Когда мы идем, мышцы голени сжимаются и расслабляются. При сжатии они давят на глубокие вены, выжимая из них кровь вверх. Клапаны в венах не дают крови течь обратно. Если глубокие вены здоровы и проходимы, то при ходьбе кровь из поверхностных вен будет активно перекачиваться в глубокую систему через те самые «мостики «. Варикозные узлы при этом должны уменьшаться.

А вот если глубокие вены закупорены тромбом или сужены, крови некуда деваться. Она застаивается в поверхностных венах, и варикозные узлы остаются напряженными или даже увеличиваются. На этом простом принципе и основана проба Пертеса.

Методика выполнения

Процедура начинается с того, что пациент встает на ноги. В положении стоя варикозные вены наполняются кровью и становятся хорошо заметными — это важный момент для правильной оценки результатов теста.

Затем врач накладывает специальный жгут на верхнюю треть бедра. Здесь есть тонкость: жгут должен быть затянут ровно настолько, чтобы пережать поверхностные вены, но не мешать кровотоку в глубоких. Опытные врачи часто используют манжету от тонометра, накачивая ее до давления 50-60 мм ртутного столба. Это позволяет точно контролировать силу сдавления.

После наложения жгута начинается самая активная часть теста. Пациенту предлагают походить по кабинету или маршировать на месте. Время ходьбы варьируется: кто-то из врачей ограничивается 3-5 минутами, другие просят пациента двигаться 10-15 минут. За это время мышечная помпа голени должна проявить себя в полной мере.

Врач внимательно наблюдает за варикозными венами ниже жгута. Изменения могут происходить постепенно или довольно быстро — все зависит от состояния венозной системы конкретного пациента.

Интерпретация результатов

Положительный результат пробы выглядит довольно наглядно. Варикозные узлы и расширенные вены ниже жгута начинают спадаться, становятся мягче и менее заметными. Это хороший знак — значит, глубокие вены работают нормально, и кровь успешно перетекает из поверхностной системы в глубокую. Такому пациенту можно планировать операцию по удалению варикозных вен без опасений.

Совсем другая картина при отрицательном результате. Вены остаются напряженными, а иногда даже увеличиваются в размере. Пациент может жаловаться на распирающую боль в ноге, ощущение тяжести и дискомфорта. Это тревожный сигнал, указывающий на проблемы с глубокими венами или серьезное нарушение работы перфорантных «мостиков «.

Бывают и промежуточные варианты, когда вены спадаются частично или очень медленно. В таких случаях требуется дополнительное обследование для уточнения диагноза.

Модифицированная проба Пертеса

Со временем врачи усовершенствовали классический метод. В модифицированном варианте жгут накладывают более прицельно — точно на уровне места впадения большой подкожной вены в бедренную. Это позволяет полностью перекрыть основной путь оттока крови по поверхностным венам.

При этой модификации пациенту не обязательно ходить по кабинету. Достаточно выполнять движения на месте — поднимать колени, делать приседания или просто переминаться с ноги на ногу.

Главное преимущество модифицированной пробы — она не зависит от болевого порога пациента. Некоторые люди могут терпеть дискомфорт и продолжать ходить даже при закупоренных глубоких венах, что может исказить результаты классического теста. Модифицированный вариант более объективен, так как врач оценивает только визуальные изменения вен.

Ограничения и источники ошибок

К сожалению, даже такой проверенный временем метод не застрахован от ошибок. Врачи выделяют три основные ловушки, в которые можно попасть при проведении пробы Пертеса.

Первая ловушка — когда тест показывает, что все хорошо, а на самом деле глубокие вены закупорены. Такое случается, если тромб находится выше места наложения жгута, а ниже есть несколько работающих перфорантных вен. Кровь находит обходной путь, и создается ложное впечатление благополучия. Вторая ловушка похожа на первую, только жгут оказывается выше места закупорки. Результат тот же — ложная уверенность в проходимости глубоких вен.

Третий тип ошибок самый коварный. Глубокие вены в порядке, но тест показывает обратное. Причина — тромбоз именно тех перфорантных вен, которые должны были обеспечить отток крови из поверхностной системы. Варикозные узлы не спадаются просто потому, что крови некуда уходить, хотя магистральные глубокие вены полностью проходимы. Именно из-за этих подводных камней современные флебологи редко полагаются только на функциональные пробы, предпочитая подстраховаться ультразвуковым исследованием.

Клиническое значение и показания

Несмотря на все ограничения, проба Дельбе-Пертеса остается важным звеном в обследовании пациентов с варикозом. Особенно ценен этот тест на этапе планирования операции.

Представьте ситуацию: у пациента выраженный варикоз, и хирург планирует удалить расширенные поверхностные вены. Но что если глубокие вены не работают? Удаление поверхностных вен в такой ситуации — все равно что перекрыть последний работающий водопровод в доме. Нога останется без нормального пути оттока крови, что может привести к тяжелейшим осложнениям вплоть до потери конечности.

Именно поэтому проба Пертеса входит в обязательный минимум обследования перед любой операцией на венах. Она помогает быстро отсеять пациентов с явными проблемами глубоких вен и направить их на более детальное обследование. Для молодых пациентов с типичным варикозом и без признаков хронической венозной недостаточности положительная проба часто становится достаточным основанием для операции. А вот при наличии отеков, трофических язв или атипичного расположения варикозных вен одной функциональной пробы мало — нужно обязательное ультразвуковое исследование.

Место в диагностическом алгоритме

В арсенале флеболога проба Дельбе-Пертеса занимает почетное место среди функциональных тестов второй группы. К этой же категории относятся пробы Махорнера-Окснера и Мейо-Пратта — все они проверяют проходимость глубоких вен, но немного разными способами.

При первичном осмотре пациента врач обычно следует определенному алгоритму. Сначала оценивается общая картина: где расположены варикозные вены, есть ли отеки, изменения кожи. Если варикоз типичный (по ходу большой или малой подкожной вены), нет постоянных отеков и трофических нарушений — скорее всего, глубокие вены в порядке. Проба Пертеса в таких случаях служит подтверждением.

Совсем другое дело, когда варикозные вены расположены в необычных местах, нога отечная, кожа изменена. Здесь функциональные пробы — лишь первый шаг. Независимо от их результата, пациенту показано полноценное ультразвуковое дуплексное сканирование вен. Только комбинация клинического осмотра, функциональных проб и инструментальных методов дает полную картину состояния венозной системы. В современных клиниках часто сразу направляют на УЗИ, минуя этап функциональных проб, что тоже оправданно — экономит время и сразу дает точный результат.

Сравнение с другими функциональными пробами

В большой семье венозных тестов каждый метод имеет свою специализацию. Если проба Дельбе-Пертеса проверяет глубокие вены, то проба Броди-Троянова-Тренделенбурга оценивает клапаны поверхностных вен. Для этого пациент ложится, поднимает ногу вверх для опорожнения вен, затем врач пережимает вену и просит встать. По скорости наполнения вен судят о состоянии клапанов.

Проба Пратта-I похожа на тест Пертеса, но более трудоемкая. Всю ногу от пальцев до бедра туго бинтуют эластичным бинтом, оставляя свободной только верхнюю треть бедра. Затем накладывают жгут и просят пациента ходить 20-30 минут. Если появляется сильная распирающая боль — глубокие вены не справляются. Этот тест более чувствительный, но и более неприятный для пациента.

Для проверки перфорантных вен используют пробу Пратта-2. Ногу бинтуют в положении лежа, затем пациент встает, и бинт постепенно разматывают сверху вниз, накладывая второй бинт вслед за первым. В местах несостоятельных перфорантов появляются варикозные узлы. Существуют еще пробы Шварца (постукивание по вене), Гаккенбруха (кашлевая проба) и многие другие. Каждая имеет свои показания, но в эпоху ультразвука многие из них отошли на второй план.

Технические аспекты выполнения

Кажущаяся простота пробы Пертеса обманчива. От множества мелочей зависит достоверность результата. Например, температура в кабинете — если пациенту холодно, вены спазмируются, и оценить их состояние становится сложнее.

Важен и психологический настрой пациента. Страх перед обследованием может вызвать спазм сосудов и исказить картину. Поэтому опытные врачи всегда объясняют суть процедуры, успокаивают пациента. Время суток тоже имеет значение. Утром, после ночного отдыха, отеки меньше, вены спокойнее. К вечеру картина может измениться — ноги отекают, вены переполняются кровью. Идеально проводить пробу в первой половине дня, через 2-3 часа после подъема.

Выбор между жгутом и манжетой — вопрос удобства и точности. Резиновый жгут дешевле и всегда под рукой, но сила сдавления зависит от опыта врача. Манжета от тонометра позволяет точно дозировать давление, но требует навыка правильного наложения. Некоторые специалисты предпочитают специальные венозные турникеты с дозированной компрессией.

Сегментарная оценка венозной системы

Продвинутый вариант пробы Пертеса — множественное тестирование на разных уровнях. Это как проверка электропроводки по участкам — помогает найти точное место проблемы.

Сначала жгут накладывают на верхнюю треть бедра и проводят стандартный тест. Затем перемещают на среднюю треть, потом на нижнюю, далее на верхнюю треть голени. На каждом уровне пациент выполняет физическую нагрузку, а врач оценивает реакцию вен. Такой подход особенно ценен при подозрении на сегментарный тромбоз — когда закупорен не весь ствол глубокой вены, а только его участок. Обычная проба может пропустить такую патологию, а сегментарное тестирование выявит уровень поражения. Метод требует терпения от пациента и времени от врача, но результат того стоит. Правда, в эпоху ультразвука такое детальное функциональное обследование проводят редко — проще и быстрее сделать УЗИ.

Мир медицины постоянно движется вперед, появляются новые технологии, совершенствуются методы диагностики. Но проба Дельбе-Пертеса, придуманная более века назад, продолжает служить врачам и пациентам. В умелых руках этот простой тест способен за несколько минут дать ценную информацию о состоянии венозной системы. Конечно, он не заменит современное ультразвуковое исследование, но как метод первичной диагностики, как способ быстрой оценки в условиях ограниченных ресурсов, проба Пертеса остается актуальной. И пока люди будут страдать от варикоза, пока будут нужны простые и доступные методы диагностики, старый добрый тест немецкого хирурга будет жить, помогая врачам принимать правильные решения, а пациентам — получать безопасное лечение.

Статью проверил врач

Гусарев Дмитрий Александрович

стаж 32 года

высшая категория