EN
Посттромбофлебитический синдром: этиология, патогенез и клинические проявления
Венозная система человека подобна сложной сети автомагистралей, где кровь движется обратно к сердцу. Когда в этой системе случается "авария" в виде тромбоза, последствия могут ощущаться годами. Посттромбофлебитический синдром – это как раз та цена, которую платит организм за перенесенную сосудистую катастрофу. И хотя современная медицина научилась эффективно бороться с острыми тромбозами, их отдаленные последствия остаются серьезной проблемой для миллионов людей по всему миру.
Фото: PHAG
Содержание
Определение и этиология
Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – это целый комплекс неприятных симптомов, которые развиваются после того, как человек перенес острый тромбоз глубоких вен. Главная загвоздка в том, что тромбированные участки вен не всегда полностью восстанавливаются, а компенсаторные механизмы организма оказываются недостаточными.
В европейской медицинской литературе это состояние часто называют венозным стрессовым расстройством, что довольно точно отражает суть проблемы – венозная система находится в постоянном напряжении. Важно понимать, что о развитии ПТФС можно говорить не сразу после тромбоза, а минимум через три месяца после острого эпизода.
Статистика неутешительна: посттромбофлебитический синдром встречается у 30-70% пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен. Эта патология лидирует среди причин развития хронической венозной недостаточности. Исследования показывают, что до половины всех пациентов с тромбозом глубоких вен в итоге сталкиваются с этим осложнением, которое существенно снижает качество их жизни, ограничивая физическую активность и трудоспособность.
Патогенез
Все начинается с судьбы тромба внутри пораженной вены. Организм пытается его организовать и растворить, этот процесс запускается уже на 2-3 неделе заболевания. Но полное восстановление – процесс долгий, он может занимать от нескольких месяцев до 3-5 лет, и далеко не всегда заканчивается успехом.
Тромботические массы вызывают мощную воспалительную реакцию. Это как пожар внутри сосуда – стенки вены травмируются, развивается фиброз окружающих тканей. Венозные клапаны, эти нежные створки, обеспечивающие однонаправленный ток крови, страдают особенно сильно. Они деформируются и разрушаются как от механического воздействия тромба, так и от воспаления. В результате всех этих изменений эластичная вена превращается в жесткую трубку с разрушенными клапанами, окруженную плотной фиброзной тканью, которая дополнительно сдавливает сосуд снаружи.
Гемодинамические нарушения
Когда клапаны не работают, а просвет вены частично перекрыт, давление в венозной системе резко возрастает.
Эта венозная гипертензия – основа всех дальнейших проблем. Она провоцирует целый каскад патологических изменений: мелкие поверхностные вены не выдерживают давления и разрываются, появляются подкожные кровоизлияния, повышается проницаемость сосудистой стенки. Высокое давление в глубоких венах передается на поверхностную венозную сеть, что приводит к развитию вторичного варикоза – тех самых извитых, расширенных вен, которые мы видим под кожей.
Микроциркуляторные изменения
На уровне мельчайших сосудов – капилляров – тоже происходят серьезные изменения. Несостоятельность клапанов в реканализованных участках вен приводит к нарушению микроциркуляции во всей конечности. Кровь застаивается не только в крупных сосудах, но и в капиллярном русле.
Это становится фундаментом для развития всего симптомокомплекса посттромботической болезни. Ткани начинают страдать от недостатка кислорода и питательных веществ, накапливаются продукты обмена, что еще больше усугубляет ситуацию. Формируется порочный круг, который без лечения приводит к прогрессированию заболевания.
Клинические проявления
Пациенты с ПТФС чаще всего жалуются на тяжесть и боль в больной ноге, особенно в области голени – именно там венозный застой максимален. Эти ощущения имеют характерную особенность: они усиливаются, когда человек долго стоит на месте, но немного уменьшаются при ходьбе. А вот в положении лежа, особенно если поднять ногу повыше, симптомы могут практически исчезнуть – гравитация помогает венозному оттоку.
Типичный набор жалоб включает ощущение тяжести в конечности, быструю утомляемость при ходьбе, отечность голени. Многие пациенты описывают распирающие боли в икроножных мышцах, как будто ногу накачали воздухом. Ночные судороги – еще один частый спутник заболевания, они могут быть настолько болезненными, что будят человека среди ночи. У части больных развивается варикозное расширение подкожных вен не только на ногах, но и на животе, что связано с формированием коллатерального кровотока.
Объективные признаки
При осмотре больная конечность выглядит увеличенной в объеме – это результат венозного полнокровия, отека и часто сопутствующей лимфатической недостаточности.
Отек при ПТФС – не просто косметический дефект, это важный критерий тяжести заболевания. Первые признаки включают постоянную отечность стоп, голеней, иногда и бедер, которая особенно заметна к вечеру. При надавливании пальцем на кожу остается характерная ямка, которая медленно расправляется. Варикозно расширенные вены встречаются у 20-60% пациентов, они могут появляться не только на ногах, но и на наружных половых органах, лобке, передней брюшной стенке – везде, где формируются обходные пути для венозной крови.
Трофические нарушения
Длительный венозный застой неизбежно приводит к нарушению питания тканей. Кожа и подкожная клетчатка страдают в первую очередь. Начинается все с пигментации – кожа приобретает коричневатый оттенок из-за отложения гемосидерина. Затем развивается индурация – уплотнение кожи, она становится грубой, теряет эластичность. В тяжелых случаях возникает дерматит и экзема с мучительным зудом. Типичная локализация всех этих изменений – нижняя треть голени, особенно область над внутренней лодыжкой.
Липодерматосклероз, который развивается у 50-70% пациентов, представляет собой выраженное уплотнение подкожной клетчатки. Ткани становятся деревянистой плотности, болезненными при прикосновении, нога приобретает характерную форму «перевернутой бутылки шампанского » – отечная в верхней части и суженная внизу.
Венозная трофическая язва – финальная стадия трофических расстройств при ПТФС. Она может возникнуть спонтанно или после минимальной травмы кожи. Эти язвы отличаются упорным течением, они мокнущие, болезненные, часто с неприятным запахом из-за присоединения инфекции. Излюбленная локализация – область медиальной лодыжки, где кожа испытывает максимальную нагрузку от венозной гипертензии.
Классификация и стадии
В клинической практике выделяют две основные формы посттромботической болезни, каждая со своими особенностями.
Отечно-болевая форма характеризуется болью и отеком как ведущими симптомами. У таких пациентов развивается вторичное варикозное расширение подкожных вен на голени и бедре, появляется пигментация и истончение кожи. Их беспокоят распирающие боли в икроножных мышцах, постоянное чувство тяжести в ногах, частые судороги. Эта форма обычно лучше поддается консервативному лечению.
Язвенная форма протекает значительно тяжелее. Помимо выраженного болевого синдрома, у пациентов происходит потемнение кожи и образование трофических язв. Эта форма плохо поддается лечению и имеет тенденцию к постепенному прогрессированию, существенно снижая качество жизни больных.
Стадии развития
Посттромботическая болезнь развивается не одномоментно, а проходит через определенные этапы.
Первая стадия формируется в течение первого года после перенесенного тромбоза. Для нее характерны преходящие отеки, которые появляются к вечеру и проходят после ночного отдыха, и «синдром тяжелых ног » – неприятное ощущение усталости и распирания в конечности.
Вторая стадия развивается через 1-2 года после тромбоза глубоких вен. В этот период кровоснабжение может частично восстановиться благодаря реканализации тромбированных вен и развитию коллатералей, однако полного восстановления добиться удается редко. Заболевание прогрессирует, симптомы становятся более выраженными и постоянными, отеки уже не проходят полностью после отдыха.
Третья стадия наступает обычно через два года и более после первичного тромбоза. Это период серьезных осложнений – развиваются экзема, появляются язвенные поражения кожи, высок риск рецидива тромбозов. На этой стадии консервативное лечение малоэффективно, часто требуется хирургическое вмешательство.
Факторы риска
Развитие ПТФС после тромбоза глубоких вен происходит не у всех пациентов. Существуют факторы, которые значительно повышают вероятность этого осложнения. Возраст старше 65 лет – один из важнейших факторов риска, что связано со снижением компенсаторных возможностей организма. Проксимальный тромбоз (поражение бедренной и подвздошной вен) гораздо чаще приводит к ПТФС, чем тромбоз вен голени. Повторный тромбоз в той же конечности практически гарантирует развитие посттромботического синдрома.
Если через месяц после начала лечения тромбоза сохраняются выраженные симптомы – это плохой прогностический признак. Ожирение создает дополнительную нагрузку на венозную систему и затрудняет венозный отток. Недостаточный контроль антикоагулянтной терапии в первые три месяца лечения тромбоза критически важен – именно в этот период решается судьба тромба и возможность полноценной реканализации.
Дополнительные факторы риска связаны с образом жизни и сопутствующими состояниями. Регулярное посещение сауны, бани, прием горячих ванн провоцируют расширение вен и усугубляют венозную недостаточность. Работа, связанная с подъемом тяжестей или длительным стоянием, создает избыточную нагрузку на венозную систему. Длительные перелеты или поездки в одном положении способствуют венозному застою.
У женщин дополнительными факторами риска являются беременность, менопауза, прием гормональных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов. Сахарный диабет ухудшает состояние сосудистой стенки и микроциркуляцию. Наследственная предрасположенность к заболеваниям сосудов также играет важную роль в развитии ПТФС.
Диагностика
Клиническая диагностика
Постановка диагноза ПТФС обычно не вызывает затруднений у опытного флеболога при наличии в анамнезе тромбоза глубоких вен.
Врач тщательно собирает жалобы пациента, выясняет время и обстоятельства перенесенного тромбоза, оценивает эффективность проведенного лечения. Физикальный осмотр включает оценку отека, состояния кожных покровов, наличия варикозно расширенных вен и трофических нарушений. Для объективизации тяжести состояния используются специальные диагностические шкалы, которые учитывают выраженность различных симптомов и позволяют не только подтвердить диагноз, но и оценить степень тяжести заболевания.
Инструментальная диагностика
Ультразвуковое дуплексное сканирование вен является золотым стандартом инструментальной диагностики ПТФС. Этот метод позволяет оценить проходимость глубоких и поверхностных вен, состояние клапанного аппарата, наличие рефлюкса (обратного тока крови), характер кровотока. При ультразвуковом исследовании пораженные глубокие вены визуализируются как плотные, ригидные сосуды с утолщенной стенкой. Внутри них определяются неоднородные рубцовые массы – остатки организовавшегося тромба, которые сужают или полностью перекрывают просвет вены. Даже при хорошей реканализации и восстановлении проходимости вены практически всегда выявляется недостаточность венозных клапанов.
Важной задачей ультразвукового исследования является дифференциальная диагностика с первичной варикозной болезнью и другими заболеваниями, которые могут протекать с отечным синдромом и пигментацией кожи голеней. К таким заболеваниям относятся лимфедема, сердечная недостаточность, патология почек.
В некоторых случаях, особенно при планировании хирургического лечения, может потребоваться контрастная флебография. Этот метод позволяет детально визуализировать анатомию венозной системы, оценить пути коллатерального кровотока, точно определить локализацию и протяженность поражения. Современные методы визуализации, такие как МР-флебография и КТ-флебография, применяются при необходимости исключить рецидив тромбоза или оценить состояние тазовых вен.
Консервативное лечение
Компрессионная терапия
Компрессионный трикотаж – это фундамент лечения ПТФС, без которого все остальные методы малоэффективны. Механизм действия компрессии прост и гениален: внешнее давление сужает вены, уменьшает их емкость, препятствует патологическому депонированию крови и минимизирует венозный рефлюкс. Это приводит к улучшению венозного оттока, снижению венозной гипертензии, уменьшению отека.
На начальном этапе, когда отек нестабилен и меняется в течение дня, используют эластичные бинты, которые позволяют регулировать степень компрессии.
После стабилизации отека переходят на специальный компрессионный трикотаж 2-3 класса компрессии. Современные компрессионные изделия создают градуированное давление – максимальное в области лодыжки с постепенным снижением к бедру, что физиологично и способствует венозному оттоку. Важно правильно подобрать размер и научить пациента правильно надевать трикотаж – от этого зависит эффективность лечения.
Медикаментозная терапия
Фармакотерапия при ПТФС носит комплексный характер и направлена на различные звенья патогенеза заболевания. Флеботоники и ангиопротекторы составляют основу медикаментозного лечения. Эти препараты повышают тонус венозной стенки, уменьшают ее проницаемость, улучшают лимфатический дренаж, обладают противовоспалительным эффектом. Они назначаются длительными курсами, а при тяжелых формах заболевания – постоянно. Препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, помогают восстановить нормальный клеточный обмен в тканях, страдающих от хронической гипоксии.
При декомпенсации венозного кровообращения в схему лечения включают антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты), которые препятствуют склеиванию тромбоцитов и улучшают текучесть крови. Фибринолитики могут назначаться для улучшения процессов реканализации остаточных тромботических масс. Противовоспалительные препараты растительного происхождения (экстракт конского каштана, троксерутин, диосмин) уменьшают воспаление венозной стенки и окружающих тканей.
При развитии трофических расстройств терапия дополняется витаминами группы В, особенно пиридоксином, поливитаминными комплексами, десенсибилизирующими средствами. У пациентов с выявленной тромбофилией может потребоваться длительная или даже пожизненная антикоагулянтная терапия для предотвращения рецидивов тромбоза. Местное лечение трофических язв включает использование современных раневых покрытий, антисептиков, при необходимости – местных антибиотиков.
Физиотерапия и режим
Физические методы лечения играют важную роль в комплексной терапии ПТФС. Лечебная физкультура с акцентом на упражнения для икроножных мышц («мышечная помпа «) способствует улучшению венозного оттока. Различные виды массажа – от простого поглаживающего до аппаратного пневмомассажа – уменьшают отек и улучшают лимфодренаж.
Электростимуляция мышц голени имитирует работу мышечной помпы у малоподвижных пациентов. Магнитотерапия и лазеротерапия улучшают микроциркуляцию и ускоряют заживление трофических язв.
Правильный режим – неотъемлемая часть лечения. Возвышенное положение конечности несколько раз в день по 15-20 минут помогает разгрузить венозную систему. Ночью рекомендуется спать с приподнятым ножным концом кровати. Дозированная ходьба улучшает венозный отток, в то время как длительное стояние или сидение противопоказаны. Важно избегать перегревания – горячих ванн, саун, длительного пребывания на солнце. Контроль массы тела, отказ от курения, ограничение соли в диете – все эти простые меры значительно улучшают результаты лечения.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство при ПТФС – это всегда вынужденная мера, к которой прибегают только при неэффективности консервативной терапии.
Важно понимать, что операция не может полностью излечить посттромботическую болезнь – она лишь помогает улучшить качество жизни пациента и замедлить прогрессирование заболевания. Показанием для оперативного лечения является ранняя прогрессирующая декомпенсация кровообращения в пораженной конечности, несмотря на проводимое консервативное лечение. Тяжелые формы хронической венозной недостаточности с рецидивирующими трофическими язвами, не поддающимися консервативной терапии, также требуют хирургического вмешательства.
Виды операций
Все хирургические вмешательства при посттромботической болезни делятся на две большие группы. Реконструктивные операции направлены на восстановление магистрального венозного кровотока. К ним относятся различные виды шунтирующих операций, когда создается обходной путь для венозной крови в обход пораженного участка. Операция Пальма-Эсперона (перекрестное бедренно-бедренное шунтирование) выполняется при одностороннем поражении подвздошных вен – кровь из больной конечности перенаправляется в здоровую через аутовенозный трансплантат. Сафено-подколенное шунтирование по Уоррену-Тайру применяется при изолированном поражении бедренной вены.
Корригирующие операции не восстанавливают магистральный кровоток, но улучшают венозную гемодинамику конечности. Удаление варикозно расширенных подкожных вен (флебэктомия) уменьшает патологическое депонирование крови. Перевязка несостоятельных перфорантных вен прерывает патологический сброс крови из глубоких вен в поверхностные. Современные малоинвазивные методики – эндовенозная лазерная коагуляция, радиочастотная облитерация – позволяют выполнять вмешательства с минимальной травмой и быстрым восстановлением.
Выбор метода операции строго индивидуален и зависит от локализации поражения, состояния венозной системы, общего состояния пациента. Часто применяется комбинация различных методик для достижения оптимального результата. Важно, что хирургическое лечение не отменяет необходимости в компрессионной терапии и медикаментозном лечении – они остаются обязательными компонентами комплексной терапии.
Прогноз и осложнения
Посттромбофлебитический синдром – это тяжелая сосудистая патология с неуклонно прогрессирующим течением. От этого заболевания страдает 4-5% населения, причем мужчины после 60 лет и женщины старше 50 лет составляют основную группу риска. В молодом возрасте ПТФС встречается редко, что связано с лучшими компенсаторными возможностями организма и меньшей частотой тромбозов.
Тяжесть заболевания варьирует в широких пределах – от умеренного отека, который лишь немного ограничивает физическую активность, до тяжелых трофических язв, приводящих к инвалидности.
У 20-35% пациентов развиваются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, существенно снижающие качество жизни. Прогноз хуже у пациентов с обширным первичным тромбозом, особенно при поражении илеофеморального сегмента. Без адекватного лечения тяжелая форма посттромботической болезни может сформироваться уже через 2-3 года после тромбоза. Заболевание приводит к стойкой утрате трудоспособности, в тяжелых случаях пациенты получают 2-3 группу инвалидности.
Серьезные осложнения
Самым грозным осложнением является тромбоэмболия легочной артерии при рецидиве тромбоза – это состояние непосредственно угрожает жизни пациента. Риск повторных тромбозов при ПТФС значительно выше, чем в общей популяции, что связано с измененной гемодинамикой и повреждением венозной стенки.
Трофические язвы – наиболее частое тяжелое осложнение, они развиваются у 15-20% пациентов с ПТФС. Эти язвы отличаются упорным, рецидивирующим течением, плохо поддаются лечению, могут существовать годами, значительно снижая качество жизни. Присоединение инфекции может привести к развитию рожистого воспаления, флегмоны, в тяжелых случаях – к сепсису. Хроническая венозная экзема с мучительным зудом развивается у большинства пациентов с тяжелыми формами заболевания.
Факторы, повышающие риск осложнений, включают избыточный вес, перенесенные инсульты, тяжелые травмы, операции в области тазобедренных и коленных суставов. У женщин беременность часто провоцирует прогрессирование заболевания. Онкологические заболевания ухудшают прогноз из-за повышенной склонности к тромбообразованию. Курение и злоупотребление алкоголем негативно влияют на состояние сосудистой стенки и реологию крови.
Профилактика
Первичная профилактика
Лучшая профилактика ПТФС – это предотвращение первичного тромбоза глубоких вен. Однако если тромбоз все же произошел, крайне важно его своевременное и адекватное лечение. Правильная антикоагулянтная терапия в остром периоде определяет дальнейшую судьбу пациента. Раннее начало компрессионной терапии, буквально с первых дней после диагностики тромбоза, значительно снижает риск развития посттромботического синдрома.
Пациентам из группы риска показано профилактическое ношение компрессионного трикотажа, выполнение специальных упражнений для улучшения венозного оттока.
В периоперационном периоде, при длительной иммобилизации, во время беременности может потребоваться медикаментозная профилактика антикоагулянтами. Модификация образа жизни включает поддержание нормальной массы тела, регулярную физическую активность, отказ от курения. Особое внимание следует уделять профилактике во время длительных перелетов и поездок – компрессионный трикотаж, упражнения для ног, достаточная гидратация помогают избежать тромбоза.
Вторичная профилактика
Если диагноз тромбоза глубоких вен уже установлен, игнорировать лечение недопустимо – это прямой путь к развитию ПТФС. Все назначения врача должны выполняться тщательно и в полном объеме. Особенно важны первые 3-6 месяцев – именно в этот период решается, насколько полно восстановится проходимость вен. Пациентам с малоподвижным образом жизни необходимо кардинально пересмотреть свои привычки – регулярная дозированная физическая нагрузка является обязательным компонентом профилактики.
Долгосрочное наблюдение включает регулярные визиты к флебологу и контрольные ультразвуковые исследования для оценки динамики процесса. Даже при хорошем самочувствии и отсутствии жалоб пациентам противопоказан тяжелый физический труд, работа в условиях высоких или низких температур, деятельность, связанная с длительным пребыванием в вертикальном положении. Женщинам репродуктивного возраста необходима консультация флеболога при планировании беременности. Контроль сопутствующих заболеваний – сахарного диабета, ожирения, варикозной болезни – помогает замедлить прогрессирование ПТФС.
От автора
Посттромбофлебитический синдром можно сравнить с айсбергом – острый тромбоз, который мы видим и лечим, это лишь его верхушка. Основная масса проблем скрыта под водой и проявляется месяцы и годы спустя. Современная медицина пока не может полностью предотвратить развитие этого осложнения, но в наших силах существенно улучшить прогноз и качество жизни пациентов. Ключ к успеху – это партнерство врача и пациента, где первый обеспечивает профессиональную помощь и контроль, а второй берет на себя ответственность за выполнение рекомендаций и изменение образа жизни. Только такой комплексный подход позволяет если не победить болезнь полностью, то хотя бы заключить с ней долгосрочное перемирие на приемлемых условиях.
Еще 326 статей о флебологии смотрите тут
