Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь с нашими специалистами.
Время работы:
Стационар: 24/7
Консультации: с 8:00 до 18:00
Запись на консультацию:
Мы в соц. сетях:
RU
RU
Открыть меню
Мы в соц. сетях:
Время работы:
Стационар: 24/7
Консультации: с 8:00 до 18:00
Записаться на приём

Определение маркеров тромбофилии: методы, интерпретация результатов и значение

В современной медицине проблема тромбообразования занимает особое место среди причин инвалидизации и смертности населения. Каждый год миллионы людей сталкиваются с последствиями тромбозов – от банального варикоза до жизнеугрожающих состояний вроде инфаркта миокарда или инсульта. За этими грозными диагнозами часто скрывается невидимый враг – тромбофилия, коварное состояние, при котором кровь становится слишком "густой" и склонной к образованию сгустков. Понимание механизмов развития этой патологии и своевременная диагностика могут буквально спасти жизнь, предотвратив катастрофу в сосудистом русле.

Определение маркеров тромбофилии: методы, интерпретация результатов и значение Фото: PHAG

Генетические маркеры тромбофилии

Мутации факторов свертывания крови

Среди всего многообразия генетических поломок, приводящих к тромбофилии, безусловным лидером является Лейденская мутация – изменение в гене фактора V свертывания крови. Эта мутация, обозначаемая как F5 G1691A, встречается у 5-7% европейского населения и делает фактор V нечувствительным к естественному «выключателю » – активированному протеину С. В результате процесс свертывания крови продолжается даже тогда, когда организм пытается его остановить, что напоминает автомобиль с неисправными тормозами.

Второе место в рейтинге генетических виновников занимает мутация протромбина F2 G20210A. Носители этой мутации производят избыточное количество протромбина – ключевого белка свертывания. Представьте себе фабрику, которая работает в три смены вместо одной – примерно так выглядит система гемостаза у таких пациентов. Риск тромбозов при этой мутации возрастает в 2-3 раза, а в сочетании с другими факторами риска может увеличиваться многократно.

Не стоит забывать и о других генетических игроках – мутациях в генах факторов VII, XIII и фибриногена. Фактор VII запускает внешний путь свертывания крови при повреждении сосуда. Его полиморфизмы могут как увеличивать, так и парадоксальным образом снижать риск тромбозов. Фактор XIII, известный как фибрин-стабилизирующий фактор, отвечает за прочность тромба – некоторые его варианты делают сгустки менее стабильными, что может быть даже полезно. Мутации в гене фибриногена влияют на структуру фибриновой сети – основного каркаса тромба.

Генетические маркеры метаболизма фолиевой кислоты

Особняком стоят нарушения в генах фолатного цикла, среди которых главную скрипку играет полиморфизм MTHFR C677T. Этот ген кодирует фермент с труднопроизносимым названием метилентетрагидрофолатредуктаза, который участвует в превращении гомоцистеина в метионин.

При мутации фермент работает вполсилы, что приводит к накоплению гомоцистеина – токсичной аминокислоты, буквально разъедающей стенки сосудов изнутри. Высокий гомоцистеин не только повреждает эндотелий, но и активирует тромбоциты, снижает выработку оксида азота и нарушает баланс между свертывающей и противосвертывающей системами. Ситуация усугубляется при недостатке витаминов группы В, особенно фолиевой кислоты, В6 и В12, которые необходимы для нормальной работы фолатного цикла. Интересно, что распространенность этой мутации в популяции достигает 40%, но далеко не у всех носителей развивается тромбофилия – многое зависит от образа жизни и питания.

Генетические маркеры тромбоцитарных рецепторов

Тромбоциты – первая линия обороны при повреждении сосуда, но иногда они становятся слишком активными. Полиморфизмы в генах ITGA2 и ITGB3 кодируют рецепторы на поверхности тромбоцитов, которые отвечают за их прилипание к поврежденному участку сосуда и друг к другу. Мутация ITGA2 807C>T увеличивает количество рецепторов к коллагену на поверхности тромбоцитов, делая их более «липкими «. Носители этого варианта имеют повышенный риск инфаркта миокарда, особенно в молодом возрасте.

Ген ITGB3 кодирует часть рецептора к фибриногену – белку, который связывает тромбоциты между собой. Полиморфизм в этом гене не только увеличивает риск тромбозов, но и влияет на эффективность аспирина – самого распространенного антиагрегантного препарата. У носителей определенных вариантов ITGB3 аспирин может работать хуже, что требует подбора альтернативной терапии. Современные исследования показывают, что комбинация нескольких «неблагоприятных » вариантов тромбоцитарных генов может увеличивать риск сердечно-сосудистых событий в 5-10 раз.

Белковые маркеры противосвертывающей системы

Антитромбин III

Антитромбин III часто называют главным полицейским системы гемостаза. Этот белок инактивирует большинство активированных факторов свертывания, особенно тромбин и фактор Xa. Без него кровь превратилась бы в желе за считанные минуты. Нормальная активность антитромбина III составляет 80-120%, и даже небольшое снижение этого показателя может иметь серьезные последствия.

Врожденный дефицит антитромбина III – редкая, но крайне опасная патология, встречающаяся у одного из 5000 человек. Существует два основных типа: при первом организм производит мало нормального белка, при втором – достаточно, но дефектного. Пациенты с дефицитом антитромбина III живут как на пороховой бочке – риск тромбозов у них увеличен в 20 раз. Первый тромбоз обычно случается в молодом возрасте, часто без видимых провоцирующих факторов. Приобретенный дефицит может развиваться при заболеваниях печени, нефротическом синдроме, сепсисе, приеме эстрогенов. Особую настороженность должно вызывать снижение антитромбина III ниже 70% – это сигнал к немедленному началу профилактики тромбозов.

Протеин C

Протеин С работает в паре с протеином S как естественный антикоагулянт. После активации на поверхности эндотелия он расщепляет факторы Va и VIIIa, тем самым прерывая каскад свертывания.

Нормальная активность протеина С составляет 70-140%. Снижение этого показателя может быть как врожденным, так и приобретенным. Врожденный дефицит встречается примерно у 1 из 300 человек и увеличивает риск венозных тромбозов в 7-10 раз. Гомозиготная форма дефицита протеина С приводит к молниеносной пурпуре новорожденных – жизнеугрожающему состоянию, требующему немедленной заместительной терапии. У взрослых дефицит часто манифестирует тромбозом глубоких вен или ТЭЛА, нередко в молодом возрасте.

Особый интерес представляет резистентность к активированному протеину С, в 95% случаев обусловленная уже упомянутой Лейденской мутацией. При этом состоянии протеин С вырабатывается в достаточном количестве, но не может выполнять свою функцию из-за изменения структуры фактора V. Диагностика проводится с помощью специального теста, оценивающего удлинение времени свертывания после добавления активированного протеина С. Этот простой анализ позволяет заподозрить наличие мутации и направить пациента на генетическое тестирование.

Протеин S

Протеин S – верный помощник протеина С, без которого тот теряет большую часть своей активности. Этот витамин К-зависимый белок существует в крови в двух формах: 40% в свободном, активном состоянии, и 60% связано с белком острой фазы воспаления. Только свободная форма обладает антикоагулянтной активностью, поэтому при воспалительных процессах риск тромбозов возрастает. Уникальность протеина S в том, что он не только усиливает действие протеина С, но и обладает собственной антикоагулянтной активностью, напрямую ингибируя факторы Va и VIIIa.

Дефицит протеина S подразделяется на три типа. При I типе снижены и общий, и свободный протеин S, а также функциональная активность. II тип характеризуется нормальным количеством белка, но сниженной функцией – организм производит дефектный протеин. III тип, наиболее распространенный, проявляется селективным снижением свободной формы при нормальном общем уровне.

Особенности протеина S делают его диагностику настоящим вызовом для лаборатории. Его уровень зависит от возраста (повышается после 50 лет), пола (у мужчин выше на 20%), гормонального статуса. Беременность, прием оральных контрацептивов, заболевания печени могут существенно снижать уровень протеина S. Новорожденные имеют физиологически низкий уровень, который достигает взрослых значений только к году жизни. Все эти факторы необходимо учитывать при интерпретации результатов, иначе можно получить ложноположительный диагноз дефицита.

Антитела и иммунологические маркеры

Антифосфолипидные антитела

Антифосфолипидные антитела представляют собой парадокс современной медицины – антитела, которые вместо защиты организма атакуют собственные клетки. Эти аутоантитела направлены против фосфолипидов клеточных мембран и связанных с ними белков. Их появление приводит к активации эндотелия, тромбоцитов, системы комплемента и в конечном итоге – к тромбозам. Механизм их патогенного действия сложен и включает нарушение функции естественных антикоагулянтов, активацию клеток крови, повреждение эндотелия и подавление фибринолиза.

Клиническое значение антифосфолипидных антител огромно. У женщин они являются частой причиной привычного невынашивания беременности, приводя к тромбозам сосудов плаценты. Потеря трех и более беременностей должна стать поводом для обследования на антифосфолипидный синдром.

У мужчин эти антитела чаще проявляются тромбозами периферических вен и артерий, становятся причиной инфарктов и инсультов в молодом возрасте. Лабораторная диагностика включает определение антител к кардиолипину, β2-гликопротеину I и волчаночного антикоагулянта. Для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома требуется двукратное выявление антител с интервалом не менее 12 недель, что исключает транзиторное повышение при инфекциях.

Волчаночный антикоагулянт

Волчаночный антикоагулянт получил свое название по историческому недоразумению – впервые был обнаружен у больных системной красной волчанкой, хотя может встречаться и без этого заболевания. Второе заблуждение кроется в слове «антикоагулянт » – на самом деле эти антитела вызывают тромбозы, а не кровотечения. Парадокс объясняется тем, что in vitro они удлиняют время свертывания крови, мешая фосфолипид-зависимым тестам, а in vivo способствуют тромбообразованию. Эти антитела блокируют фосфолипидные поверхности, необходимые для сборки комплексов факторов свертывания, но в организме они активируют клетки и нарушают работу естественных антикоагулянтов.

Диагностика волчаночного антикоагулянта – многоступенчатый процесс, требующий выполнения скрининговых и подтверждающих тестов. Сначала выявляют удлинение фосфолипид-зависимых тестов (АЧТВ, тест с разведенным ядом гадюки Рассела), затем подтверждают, что удлинение не корректируется добавлением нормальной плазмы, и наконец, доказывают фосфолипид-зависимый характер нарушения.

Наличие волчаночного антикоагулянта ассоциировано с высоким риском как артериальных, так и венозных тромбозов. Риск повторных тромбозов у носителей достигает 50% в течение 5 лет, что требует длительной, часто пожизненной антикоагулянтной терапии. Особую группу риска составляют молодые женщины, планирующие беременность – у них волчаночный антикоагулянт может приводить к потере плода на любом сроке, от ранних выкидышей до внутриутробной гибели в третьем триместре.

Биохимические маркеры

Гомоцистеин

Гомоцистеин – аминокислота, которой нет в пище, она образуется в организме из метионина и в норме быстро превращается обратно в метионин или в цистеин. Когда этот цикл нарушается, гомоцистеин накапливается в крови и становится настоящим ядом для сосудов. Он повреждает эндотелий, усиливает окисление липидов, способствует отложению холестерина в стенках артерий, активирует тромбоциты и факторы свертывания. Нормальный уровень гомоцистеина составляет 5-15 мкмоль/л, умеренная гипергомоцистеинемия диагностируется при 15-30 мкмоль/л, средняя – при 30-100 мкмоль/л, тяжелая – свыше 100 мкмоль/л.

Причины повышения гомоцистеина многообразны. Генетические дефекты ферментов (MTHFR, CBS, MS) нарушают его метаболизм. Дефицит витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты лишает организм необходимых кофакторов для превращения гомоцистеина. Почечная недостаточность снижает выведение этой аминокислоты. Некоторые лекарства (метотрексат, противоэпилептические средства) interfere с метаболизмом фолатов. Курение, избыточное потребление кофе, малоподвижный образ жизни также способствуют росту гомоцистеина. Особенно опасна гомоцистеинурия – редкое наследственное заболевание с уровнем гомоцистеина выше 200 мкмоль/л, при котором тромбозы и атеросклероз развиваются уже в детском возрасте.

Фибринолитические маркеры

Система фибринолиза – это естественный механизм растворения тромбов, который начинает работать сразу после их образования. Ключевым ингибитором этой системы является PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена 1 типа), кодируемый геном SERPINE1. Полиморфизм 4G/5G в промоторе этого гена влияет на уровень экспрессии: вариант 4G ассоциирован с повышенной продукцией PAI-1 и, соответственно, сниженным фибринолизом.

Повышение PAI-1 встречается не только при генетических нарушениях, но и при метаболическом синдроме, ожирении, инсулинорезистентности, воспалительных процессах. Это объясняет, почему пациенты с сахарным диабетом 2 типа имеют повышенный риск тромбозов – у них нарушен не только метаболизм глюкозы, но и система растворения тромбов. Определение активности фибринолиза позволяет оценить баланс между образованием и растворением фибрина. Удлинение времени лизиса эуглобулинового сгустка свидетельствует о снижении фибринолитической активности и повышенном риске тромбозов. Современные исследования показывают, что нарушения фибринолиза играют важную роль не только в развитии венозных тромбозов, но и в прогрессировании атеросклероза.

Лабораторные методы определения маркеров

Коагулометрические тесты

Коагулометрия остается золотым стандартом оценки системы гемостаза. Современные автоматические коагулометры позволяют одновременно определять десятки параметров, от базовых скрининговых тестов до специфических факторов. Принцип большинства методов основан на регистрации времени образования фибринового сгустка при добавлении специфических реагентов. Для определения антитромбина III используется хромогенный или клоттинговый метод: в первом случае измеряется остаточная активность тромбина после инкубации с плазмой пациента, во втором – удлинение тромбинового времени в присутствии гепарина.

Исследование протеинов C и S требует особой тщательности на преаналитическом этапе. Кровь должна быть взята с минимальным стазом, быстро центрифугирована, а плазма заморожена, если анализ не выполняется немедленно. Для протеина С используют функциональные тесты с активацией специфическим ядом змеи, для протеина S определяют как общий уровень иммунологическим методом, так и функциональную активность коагулометрически. Важно помнить, что прием варфарина снижает уровень всех витамин К-зависимых белков, поэтому исследование следует проводить либо до начала терапии, либо через 2 недели после ее отмены.

Молекулярно-генетические методы

ПЦР в реальном времени произвела революцию в диагностике наследственных тромбофилий. Метод позволяет за несколько часов определить наличие специфических мутаций с точностью до одного нуклеотида.

Для анализа достаточно 5 мл венозной крови в пробирке с ЭДТА, причем пациент может не соблюдать голодание и не отменять препараты – на результат генетического теста это не влияет. ДНК выделяется из лейкоцитов, амплифицируется с помощью специфических праймеров, а наличие мутации определяется по кривым плавления или с использованием флуоресцентно меченных зондов. Современные тест-системы позволяют одновременно определять панель из 8-12 генетических маркеров, что существенно снижает стоимость и время исследования.

Интерпретация результатов требует понимания генетики: важно различать гетерозиготное (мутация в одной копии гена) и гомозиготное (в обеих копиях) носительство. Риск тромбозов при гомозиготном носительстве обычно существенно выше. Также необходимо учитывать этническую принадлежность пациента – частота некоторых полиморфизмов значительно варьирует в разных популяциях. Например, мутация фактора V Leiden практически отсутствует у коренных жителей Африки и Азии, но встречается у 5-15% европейцев.

Иммуноферментный анализ

ИФА остается основным методом определения антифосфолипидных антител, несмотря на появление новых технологий. Классический ИФА использует микропланшеты, покрытые соответствующим антигеном (кардиолипином, β2-гликопротеином I), к которому присоединяются антитела из сыворотки пациента. Связавшиеся антитела выявляют с помощью вторичных антител, меченных ферментом, который дает цветную реакцию с субстратом. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации антител. Результаты выражают в стандартизованных единицах GPL (для IgG) или MPL (для IgM), что позволяет сравнивать результаты разных лабораторий.

Определение гомоцистеина может проводиться различными методами: ИФА, хемилюминесценция, высокоэффективная жидкостная хроматография. Наиболее распространены автоматизированные методы на биохимических анализаторах.

Критически важна правильная подготовка пациента: кровь берется строго натощак после 8-12 часов голодания, накануне следует избегать белковой пищи. После взятия крови пробирку немедленно помещают в лед, так как эритроциты продолжают выделять гомоцистеин. Центрифугирование должно быть проведено в течение часа, иначе результат будет ложно завышен. Эти технические детали объясняют, почему результаты определения гомоцистеина могут значительно различаться в разных лабораториях.

Интерпретация результатов и клиническое значение

Генетические маркеры

Расшифровка генетического паспорта тромбофилии требует комплексного подхода. Наличие одной гетерозиготной мутации редко приводит к спонтанным тромбозам, но существенно повышает риск при действии дополнительных факторов. Например, женщина-носитель мутации фактора V Leiden имеет 8-кратное увеличение риска тромбоза при приеме оральных контрацептивов, а при беременности риск возрастает в 30-40 раз. Комбинация двух и более генетических дефектов создает синергический эффект: сочетание гетерозиготных мутаций факторов V и II увеличивает риск тромбоза в 20 раз, что сопоставимо с гомозиготным носительством Лейденской мутации.

Важно понимать, что генетический тест показывает предрасположенность, а не приговор. Многие носители мутаций никогда не испытывают тромбозов благодаря здоровому образу жизни и отсутствию дополнительных факторов риска. С другой стороны, отсутствие известных мутаций не гарантирует защиту от тромбозов – существуют еще не открытые генетические факторы, а также приобретенные нарушения гемостаза. Поэтому генетическое тестирование должно рассматриваться как часть комплексного обследования, а не изолированный анализ.

Белковые маркеры

Интерпретация уровней естественных антикоагулянтов требует учета множества факторов. Однократное снижение антитромбина III, протеина C или S не позволяет диагностировать наследственный дефицит – необходимо повторное исследование через 2-3 месяца. Важно исключить приобретенные причины снижения: острый тромбоз (потребление факторов), заболевания печени (снижение синтеза), нефротический синдром (потеря с мочой), ДВС-синдром. У женщин уровень протеина S физиологически снижается при беременности и приеме эстрогенов, что не является патологией.

Семейный анамнез играет ключевую роль в диагностике наследственных дефицитов. Если у пациента с низким уровнем антикоагулянта есть родственники с подтвержденным дефицитом или тромбозами в молодом возрасте, вероятность наследственной тромбофилии резко возрастает.

При выявлении дефицита естественных антикоагулянтов встает вопрос о длительности антикоагулянтной терапии. После первого эпизода тромбоза при тяжелом дефиците (антитромбин III < 50%, протеин C или S < 30%) рекомендуется пожизненная антикоагуляция. При умеренном дефиците решение принимается индивидуально с учетом дополнительных факторов риска. Важно информировать пациента о необходимости профилактики в ситуациях высокого риска: операции, длительная иммобилизация, беременность.

Антитела и биохимические маркеры

Выявление антифосфолипидных антител требует особенно внимательной интерпретации. Транзиторное повышение может наблюдаться при инфекциях, приеме некоторых лекарств, злокачественных опухолях. Поэтому для диагностики антифосфолипидного синдрома требуется персистенция антител – повторное выявление через 12 недель. Уровень антител коррелирует с риском тромбозов: высокие титры (>40 единиц) ассоциированы с большим риском, чем низкие. Особенно неблагоприятно сочетание разных типов антител – «тройная позитивность » (волчаночный антикоагулянт + антикардиолипиновые антитела + антитела к β2-гликопротеину I) связана с наиболее высоким риском тромбозов и акушерских осложнений.

Гипергомоцистеинемия требует дифференцированного подхода к лечению. При умеренном повышении (15-30 мкмоль/л) обычно достаточно назначения фолиевой кислоты 5 мг/сут, витамина В12 и В6.

При выраженной гипергомоцистеинемии могут потребоваться более высокие дозы витаминов или активные формы фолатов (5-метилтетрагидрофолат). Контроль эффективности лечения проводится через 4-8 недель. Важно помнить, что снижение гомоцистеина не всегда приводит к снижению сердечно-сосудистого риска – крупные исследования показали противоречивые результаты. Тем не менее, при доказанной тромбофилии нормализация гомоцистеина остается важной терапевтической целью. Пациентам рекомендуется отказ от курения, ограничение кофе, увеличение физической активности – эти меры способствуют снижению гомоцистеина независимо от витаминотерапии.

От автора

Мир тромбофилии напоминает айсберг – видимая часть в виде тромбозов и инфарктов составляет лишь малую долю проблемы. Под водой скрывается огромный пласт молекулярных нарушений, генетических поломок и биохимических сдвигов, которые годами подтачивают здоровье сосудов. Современная лабораторная диагностика позволяет заглянуть под воду и увидеть эти скрытые угрозы до того, как они проявятся клинически. Но знание – это только половина победы. Вторая половина – это действие: модификация образа жизни, профилактическая терапия, регулярный контроль. В конечном счете, выявление маркеров тромбофилии дает нам то, что в медицине ценится превыше всего – время. Время для профилактики, время для правильных решений, время для сохранения здоровья и жизни.

Фото: Гусарев Дмитрий Александрович
Фото: Гусарев Дмитрий Александрович
Статью проверил врач
Гусарев Дмитрий Александрович
стаж 32 года
высшая категория

Еще 318 статей о флебологии смотрите тут

📰 Проба Перте: номенклатура, основы и методика проведения
📰 Что лучше Троксевазин или Гепариновая мазь
📰 Лечение трофической язвы при сахарном диабете
📰 Липодерматосклероз: патогенез, симптоматика и классификация
📰 Почему правая нога отекает больше чем левая?
📰 Как снять отек ног народными средствами
📰 10 лучших мазей от варикоза на ногах в 2023 году
📰 Варикоз при беременности: причины, симптомы и методы профилактики
Показать больше статей

Флебология;

Рекомендуем почитать:

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

Оставьте свои данные и наш оператор перезвонит вам в течение 15 минут в рабочее время или на следующий рабочий день

Идет отправка...
Заявка успешно отправлена! Мы скоро свяжемся с Вами
Извините, Вы уже заказали запись на приём. Дождитесь звонка от наших специалистов.
Произошла ошибка Отправить запрос не удалось
Написать в WhatsApp

Вы не можете скопировать содержимое этой страницы