Операция CHIVA при варикозе: концепция, основы и принципы

Представьте себе хирургическую операцию, которая лечит варикоз без удаления вен. Звучит парадоксально? Именно такой подход предложил французский ангиолог Клод Франчески в конце 80-х годов прошлого века. Его метод CHIVA буквально перевернул представления о лечении варикозной болезни, предложив сохранять то, что традиционно удаляли. Сегодня эта методика набирает популярность благодаря своей физиологичности и минимальной травматичности.

Фото: PHAG

Гемодинамическая концепция метода CHIVA

CHIVA расшифровывается как Conservatrice et Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire, что в переводе означает «амбулаторная консервативная гемодинамическая коррекция венозной недостаточности «. Разработанная в 1988 году, эта методика кардинально отличается от привычных хирургических вмешательств.

Суть концепции заключается в понимании варикоза не как изолированной проблемы «плохих вен «, а как следствия нарушенной гемодинамики. Франчески предложил рассматривать расширенные вены как симптом, а не болезнь. Когда патологический рефлюкс создает избыточное давление в поверхностной венозной системе, вены расширяются в попытке справиться с повышенной нагрузкой. Вместо удаления этих перегруженных сосудов, CHIVA восстанавливает правильное направление кровотока, устраняя саму причину проблемы. Философия метода проста: зачем удалять то, что можно починить?

Патофизиологические основы и шунты Франчески

Революционность подхода Франчески заключается в его теории патологических шунтов. Шунт в венозной системе — это аномальный путь, по которому кровь течет в обход нормального маршрута, создавая перегрузку отдельных участков.

Франчески систематизировал шесть основных типов таких патологических соединений. Первый тип представляет собой классический рефлюкс через сафено-феморальное соустье с возвратом крови через перфорант. При втором типе кровь сбрасывается через несостоятельное соустье, но дренируется через приток БПВ. Третий тип характеризуется рефлюксом непосредственно через перфорантную вену с дренированием через другой перфорант.

Четвертый вариант шунта возникает, когда кровь из глубокой системы попадает в приток через перфорант, а затем дренируется в состоятельный ствол подкожной вены. Пятый и шестой типы связаны с рефлюксом из тазовых вен — в одном случае по магистральному стволу, в другом только по притоку. Понимание этих механизмов критически важно для правильного планирования операции.

Принципы хирургической техники CHIVA

Устранение столба гидростатического давления

Первый и основополагающий принцип CHIVA — прерывание патологического столба давления. Это достигается точечным лигированием в местах соединения поверхностных и глубоких вен. Хирург перевязывает сосуд именно там, где начинается рефлюкс, будь то сафено-феморальное соустье или место впадения несостоятельного притока.

Устранение механизма рециркуляции крови

Второй принцип направлен на ликвидацию порочного круга, когда кровь постоянно циркулирует между глубокой и поверхностной системами. Селективное лигирование несостоятельных сегментов прерывает этот патологический цикл.

Сохранение механизма re-entry

Третий принцип — возможно, самый важный для безопасности операции. Точки re-entry — это места, где кровь из поверхностной системы возвращается в глубокие вены. Их сохранение предотвращает венозный застой и тромбоз. Нарушение этого принципа может привести к серьезным осложнениям.

Удаление притоков без связи с re-entry

Четвертый принцип касается варикозных притоков, которые уже не выполняют дренажную функцию. Такие «тупиковые » вены удаляются методом микрофлебэктомии, поскольку их сохранение не имеет физиологического смысла.

Предоперационная диагностика и планирование

Успех операции CHIVA напрямую зависит от качества предоперационной диагностики. Дуплексное сканирование — не просто рутинное обследование, а детальное картирование венозной системы с определением всех гемодинамических особенностей конкретного пациента.

Хирург должен лично владеть ультразвуковой диагностикой — это принципиальное требование метода. Во время исследования определяются источники рефлюкса (escape points), точки возврата крови в глубокую систему (re-entry points), оценивается состояние клапанов и измеряются диаметры вен. Каждый несостоятельный приток должен быть прослежен от истока до устья.

Ошибка в определении ключевых точек может превратить операцию из лечебной в калечащую. Современные ультразвуковые аппараты позволяют создавать трехмерные карты венозной системы, что значительно облегчает планирование вмешательства.

Техника выполнения операции

Операция CHIVA выполняется через микроразрезы длиной всего 2 миллиметра. Это не просто косметическое преимущество — минимальная травма тканей способствует быстрому заживлению и снижает риск инфекционных осложнений. Вмешательство проводится под местной анестезией, что позволяет оперировать даже пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Селективное лигирование

Основной этап операции требует ювелирной точности. Под контролем ультразвука хирург находит заранее отмеченные точки и выполняет лигирование венозных сегментов. Важно перевязать сосуд именно в нужном месте — ни выше, ни ниже. Используются нерассасывающиеся лигатуры, обеспечивающие надежное прекращение патологического кровотока.

Микрофлебэктомия притоков

Удаление варикозных притоков выполняется специальными крючками через отдельные проколы. Эта часть операции требует терпения и аккуратности — важно удалить весь намеченный сегмент, не повредив окружающие ткани.

Показания и противопоказания

Метод CHIVA показан при варикозной болезни на ранних и средних стадиях, когда еще сохранена проходимость глубоких вен. Особенно ценен этот подход для молодых пациентов, которым важно сохранить подкожные вены для возможного использования в кардиохирургии в будущем. Пожилые пациенты также хорошо переносят эту минимально инвазивную операцию.

CHIVA становится методом выбора при быстром прогрессировании заболевания, когда консервативная терапия не дает эффекта. Метод применим даже при выраженных трофических изменениях, если сохранена проходимость глубоких вен.

Абсолютными противопоказаниями являются острый тромбофлебит и тромбоз глубоких вен. Операцию откладывают при обострении хронических заболеваний, активных кожных инфекциях в зоне вмешательства. Беременность также является временным противопоказанием — операцию лучше выполнить после родов.

Послеоперационный период и реабилитация

Сразу после операции пациент встает и начинает ходить — это принципиальный момент. Активизация способствует нормальному венозному оттоку и предотвращает тромботические осложнения. Компрессионный трикотаж носится круглосуточно первую неделю, затем только днем в течение месяца.

Первая перевязка выполняется на следующий день, последующие — на 4-й и 7-й дни. Швы снимают через неделю, хотя при использовании внутрикожного шва это не требуется.

Через 6 недель проводится контрольное дуплексное сканирование для оценки результатов. У некоторых пациентов может потребоваться второй этап операции для коррекции дополнительных источников рефлюкса, выявленных после первого вмешательства.

Эффективность и результаты лечения

Долгосрочные исследования демонстрируют впечатляющие результаты CHIVA. Частота рецидивов составляет всего 18% против 35% при классическом стриппинге. При правильном выполнении операции у 88% пациентов с определенными типами шунтов варикоз полностью исчезает в течение полугода.

Интересно, что даже при возникновении рецидива он обычно менее выражен, чем после удаления вен. Это связано с сохранением основных путей венозного оттока.

Варикозные вены не исчезают мгновенно после операции — требуется время для их запустевания и склерозирования. Процесс занимает от 3 до 12 месяцев, зато результат выглядит абсолютно естественно. Микроскопические рубцы от доступов практически незаметны уже через несколько месяцев.

Преимущества метода CHIVA

Местная анестезия, микроразрезы, отсутствие необходимости в госпитализации — все это делает CHIVA привлекательным для пациентов. Многие возвращаются к работе уже на следующий день после операции. Болевой синдром минимален и легко контролируется обычными анальгетиками.

Сохраненные подкожные вены — это стратегический резерв организма. Они могут понадобиться для шунтирования коронарных или периферических артерий. Кроме того, сохранение магистральных вен поддерживает нормальную физиологию венозного оттока, что особенно важно при физических нагрузках.

При CHIVA полностью исключен риск повреждения подкожных нервов, неизбежный при стриппинге. Это означает отсутствие онемения, парестезий и других неврологических осложнений. Отсутствие затрат на общую анестезию, госпитализацию и дорогостоящее оборудование делает CHIVA доступным методом. При этом эффективность не уступает высокотехнологичным методикам.

Сравнение с традиционными методами лечения

CHIVA или стриппинг

Главное преимущество CHIVA перед стриппингом — физиологичность. После удаления вен организм пытается компенсировать их отсутствие, что часто приводит к неоангиогенезу — образованию новых патологических сосудов. При CHIVA этого не происходит, поскольку венозная архитектоника сохранена.

Риск рецидива при стриппинге удваивается через 10 лет по сравнению с CHIVA. Кроме того, после удаления вен часто развивается отечность, которая может сохраняться месяцами.

CHIVA или эндовазальные методы

Лазерная и радиочастотная абляция приводят к облитерации венозного ствола, что функционально эквивалентно его удалению. CHIVA сохраняет вену работающей, только с правильным направлением кровотока. Это принципиальное отличие определяет долгосрочные результаты.

Особенности обучения и внедрения

Освоение метода CHIVA требует изменения хирургического мышления. Хирург должен стать одновременно и диагностом, самостоятельно выполняя ультразвуковое исследование. Это непривычно для многих специалистов, привыкших к разделению диагностики и лечения.

В Италии и Испании, где флебологи традиционно сами выполняют УЗИ, CHIVA применяется в половине случаев лечения варикоза. В других странах метод распространяется медленнее из-за необходимости дополнительного обучения. Оптимальный путь освоения — стажировка в клиниках с большим опытом применения CHIVA.

Осложнения и их профилактика

Гематомы в местах лигирования встречаются редко и обычно не требуют специального лечения. Временное усиление венозного рисунка в первые недели после операции — нормальное явление, связанное с перестройкой кровотока.

Воспаление по ходу лигированных вен (асептический флебит) развивается у 5-10% пациентов и хорошо поддается противовоспалительной терапии.

Самое серьезное осложнение — тромбоз поверхностных вен при создании «слепого мешка » из-за неправильного определения точек дренирования. Это подчеркивает важность точной предоперационной диагностики и строгого соблюдения принципов метода.

Ключ к профилактике — в деталях. Тщательное картирование, проверка и перепроверка точек escape и re-entry, адекватная компрессия, ранняя активизация — каждый элемент важен для успеха.

От автора

Метод CHIVA — это не просто еще один способ лечения варикоза. Это философия бережного отношения к венозной системе, попытка работать с организмом, а не против него. Подобно тому, как современная ортопедия стремится сохранять суставы вместо их замены, CHIVA сохраняет вены вместо их удаления. Возможно, через несколько десятилетий мы будем удивляться, как могли так варварски удалять целые сегменты венозной системы. А пока CHIVA остается методом для думающих хирургов и информированных пациентов, готовых выбрать физиологичность вместо радикальности.

Статью проверил врач

Кисляков Василий Николаевич

стаж 9 лет

первая категория

кандидат наук