Местная терапия трофических язв: принципы, стадии заживления и методы

Трофические язвы представляют собой одну из наиболее сложных проблем современной медицины, требующую комплексного подхода к лечению. Эти длительно незаживающие дефекты кожи и подлежащих тканей возникают вследствие нарушения питания тканей и могут существовать месяцами и даже годами, существенно снижая качество жизни пациентов. По статистике, около 2% взрослого населения развитых стран страдает от трофических язв различной этиологии, при этом венозные язвы составляют до 70% всех случаев. Современная местная терапия базируется на глубоком понимании физиологии раневого процесса и использовании инновационных материалов и методик, позволяющих создать оптимальные условия для заживления.

Фото: PHAG

Принципы местного лечения

Местная терапия трофических язв основывается на принципе влажного заживления ран, который обеспечивает оптимальные условия для регенерации тканей. Современный подход предполагает создание влажной среды в ране, что способствует миграции клеток, ускорению процессов эпителизации и предотвращению образования сухого струпа.

Выбор методов местного лечения зависит от стадии раневого процесса, характера экссудации и наличия инфекции. Важно понимать, что сухая корка на ране замедляет миграцию эпителиальных клеток и может привести к формированию грубого рубца.

Влажная среда поддерживает активность факторов роста и цитокинов, необходимых для нормального течения репаративных процессов. При этом избыточная влажность также нежелательна, так как может привести к мацерации краев раны.

Стадии заживления и соответствующая терапия

Стадия экссудации (воспаления)

В стадии экссудации, длящейся до двух недель, происходит активное воспаление с развитием некроза тканей, появлением отека и серозно-кровянистого отделяемого. На этом этапе основной задачей является очищение раны от некротических тканей и контроль инфекции.

Применяются протеолитические ферменты для ферментативного очищения и антисептические средства для подавления бактериальной флоры. В этот период важно обеспечить адекватный дренаж раневого отделяемого и предотвратить распространение инфекционного процесса на окружающие ткани. Частота перевязок в этой фазе может достигать 1-2 раз в сутки в зависимости от количества отделяемого.

Стадия грануляции (репарации)

Стадия репарации характеризуется формированием грануляционной ткани, уменьшением отека и количества гнойного отделяемого. Длительность этой фазы составляет 2-3 недели. В данный период применяются препараты, стимулирующие образование грануляций и улучшающие микроциркуляцию. Грануляционная ткань представляет собой молодую соединительную ткань, богатую сосудами и клеточными элементами, которая постепенно заполняет раневой дефект.

Стадия эпителизации

Эпителизация наступает через месяц после начала деструкции тканей, когда раневой дефект покрывается новым эпителием.

На этой стадии используются увлажняющие средства и препараты, поддерживающие процессы регенерации. Важно защитить молодой эпителий от механических повреждений и создать условия для его полноценного созревания. Скорость эпителизации напрямую зависит от общего состояния организма и адекватности местной терапии.

Антисептическая обработка

Для обработки трофических язв рекомендуется использовать антисептики, не повреждающие живые ткани. Хлоргексидин и мирамистин являются препаратами выбора, поскольку не оказывают цитотоксического действия на здоровые клетки.

Фурацилин демонстрирует высокую эффективность против большинства патогенных бактерий и применяется в виде раствора для промывания ран. Современные исследования показывают, что 0,05% раствор хлоргексидина обладает оптимальным соотношением антимикробной активности и безопасности для грануляционной ткани. Мирамистин дополнительно стимулирует местный иммунитет и ускоряет процессы регенерации.

Противопоказанные средства

Перекись водорода не рекомендуется для обработки трофических язв, особенно при сахарном диабете, поскольку оказывает разрушительное действие на молодые грануляционные клетки. Йод и другие агрессивные антисептики могут повреждать чувствительную кожу и замедлять заживление. Спиртовые растворы вызывают денатурацию белков и некроз краев раны, что значительно удлиняет сроки лечения.

Протеолитические ферменты

Препараты коллагеназы

Мазь Ируксол, содержащая коллагеназу, применяется для очищения трофических язв от некротических тканей и фибрина.

Однако препарат может вызывать аллергические реакции, поэтому рекомендуется применять его курсом не более 3-5 дней. Коллагеназа избирательно расщепляет денатурированный коллаген некротических тканей, не повреждая здоровые структуры. При использовании Ируксола важно контролировать pH раневой среды, так как фермент активен только при pH 6-8.

Альтернативные ферментные препараты

Более безопасными альтернативами являются раневые покрытия Протеокс-Т и Протеокс-ТМ, содержащие протеолитический фермент трипсин в микродозах. Эти препараты гипоаллергенны, не вызывают побочных эффектов и не поступают в системный кровоток. Дигестол с ферментом дигестазой также демонстрирует высокую эффективность при полной гипоаллергенности.

Современные раневые покрытия

Гидроколлоидные повязки

Гидроколлоидные покрытия создают влажную среду для заживления, поглощая экссудат и превращая его в гель. Эти повязки применяются для лечения неинфицированных язв с небольшим количеством отделяемого.

Комфил Плюс стимулирует естественное заживление и регулирует уровень влажности в ране. Гидроколлоидные повязки создают оптимальный микроклимат, поддерживая температуру раны близкой к температуре тела, что способствует активации клеточных процессов. Смена таких повязок производится раз в 3-5 дней, что снижает травматизацию раны и экономит время медицинского персонала.

Альгинатные повязки

Альгинатные покрытия с частицами альгината эффективны при обильно мокнущих язвах.

При контакте с раневым отделяемым альгинатные волокна образуют нежный гель, который обеспечивает очищение раны и стимулирует заживление. АкваДжелль Аг+ с добавлением серебра обладает дополнительным антимикробным действием. Альгинаты обладают высокой абсорбирующей способностью — могут впитывать жидкость в 15-20 раз больше собственного веса.

Полиуретановые пленочные покрытия

Полиуретановые повязки обеспечивают водонепроницаемый барьер, защищая рану от внешних загрязнений при сохранении паропроницаемости. Эти покрытия применяются для лечения хронических ран, включая трофические язвы. Силиконовые компоненты создают увлажняющую среду, благоприятствующую процессу заживления.

Абсорбирующие материалы

Для сильно экссудирующих язв применяются повязки с высокой абсорбирующей способностью. ТайдиСорб, ЭкСорб и ЭкСорб плюс содержат полимерные гранулы и гидрогель, способные поглощать большое количество экссудата.

Биатен применяется при избыточной экссудации, а Биатен с серебром — при присоединении воспалительного процесса. Современные суперабсорбенты способны удерживать жидкость даже под давлением, что особенно важно при компрессионной терапии. Некоторые повязки этого класса могут оставаться на ране до 7 дней без необходимости замены.

Антимикробные препараты

Серебросодержащие повязки обеспечивают постепенное высвобождение ионов серебра, уничтожающих патогенные бактерии.

Положительно заряженные ионы серебра присоединяются к отрицательно заряженным компонентам бактериальных клеток, вызывая их структурные изменения и гибель. Для слабо экссудирующих язв рекомендуется сочетать серебросодержащую повязку Физиотюль с гидроколлоидными покрытиями. Современные технологии позволяют создавать повязки с наночастицами серебра, обеспечивающими пролонгированное антимикробное действие при минимальной системной абсорбции.

При инфицированных ранах применяются мази с антибиотиками: Левомеколь (хлорамфеникол и метилурацил), Левосин (хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин), Банеоцин (бацитрацин и неомицин). Стелланин 3% содержит диэтилбензимидазолия трийодид, обеспечивающий антибактериальное действие и осмотический эффект.

Мази на полиэтиленгликолевой основе

Препараты на основе полиэтиленгликоля применяются в фазе грануляции благодаря их гидрофильным свойствам.

Полиэтиленгликоль обладает способностью притягивать воду, что делает его идеальным для увлажнения тканей. Мази на этой основе не препятствуют оттоку раневого содержимого и способствуют очищению раневой поверхности. ПЭГ-основа обеспечивает осмотическое действие, способствуя удалению токсинов и продуктов распада из раны.

Гепаринсодержащие препараты

Гепариновые мази и гели применяются для улучшения микроциркуляции и профилактики тромботических осложнений. Лиотон (1000 МЕ), Тромблесс (1000 МЕ), Гепатромбин (300-500 МЕ) различаются по концентрации активного вещества.

Гелевая форма обеспечивает лучшее проникновение гепарина в ткани по сравнению с мазевой. При венозных трофических язвах гепаринсодержащие препараты особенно эффективны в сочетании с компрессионной терапией. Местное применение гепарина способствует разрешению перифокального воспаления и уменьшению болевого синдрома.

Компрессионная терапия

Компрессионная терапия является основой консервативного лечения венозных трофических язв.

Применение компрессионного трикотажа в течение года приводит к заживлению язв в 80% случаев. Многокомпонентные компрессионные системы более эффективны, чем однокомпонентные. Компрессия улучшает венозный отток, уменьшает отек и создает условия для заживления. Правильно подобранная компрессия снижает венозную гипертензию и улучшает работу мышечно-венозной помпы голени.

Физиотерапевтические методы

Вакуумная терапия

Вакуум-терапия обеспечивает удаление раневого отделяемого, снижение бактериальной обсемененности и усиление местного кровотока. Метод способствует уменьшению площади раны и ускорению образования грануляций.

Повязки для вакуум-терапии меняются каждые 3-7 дней в зависимости от стадии процесса. Отрицательное давление стимулирует ангиогенез и способствует сближению краев раны. Современные портативные вакуумные системы позволяют проводить лечение в амбулаторных условиях.

Озонотерапия

Озонотерапия оказывает бактерицидное, анальгезирующее действие и улучшает клеточный метаболизм.

Применяются различные методы: местная обработка озоном, подкожные инъекции вокруг язвы, аппликации с озонированным маслом. Для гнойных ран используется орошение высококонцентрированным газом, для чистых язв — менее концентрированные растворы.

Магнитотерапия

Магнитотерапия активирует кровообращение, ускоряет микроциркуляцию и стимулирует регенерацию тканей. Метод обеспечивает детоксикацию, снижает вязкость крови и оказывает противовоспалительное действие.

Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия особенно эффективна при хронических болях и вялозаживающих ранах. Магнитное поле способствует ориентации молекул коллагена, что улучшает качество формирующегося рубца.

Лазерная терапия

Лазерное лечение включает дебридмент для очищения раны и фотостимуляцию для нормализации кровообращения. Лазерная терапия может применяться на разных стадиях заживления, способствуя ускорению восстановительных процессов.

Солевые компрессы и гидротерапия

Солевые компрессы оказывают осмотическое действие, способствуя очищению раны от гнойного содержимого.

Гидротерапия и гидромассажные ванны помогают механическому очищению язвы и удалению мертвых тканей. Для мытья язв применяются антисептические растворы: хлоргексидин, слабый раствор фурацилина, отвары лекарственных трав. Гипертонический раствор натрия хлорида (5-10%) эффективно удаляет гнойное отделяемое и уменьшает отек тканей.

Специализированные раневые покрытия

Современные специализированные покрытия разработаны для различных стадий раневого процесса. ВоскоПран с левомеколем оказывает противовоспалительное действие, ПараПран с хлоргексидином обеспечивает длительное антимикробное действие, ВоскоСорб предназначен для сильно мокнущих язв.

Атравматичные покрытия не прилипают к ране и не травмируют молодой эпителий при смене повязок. Инновационные покрытия с факторами роста и стволовыми клетками представляют перспективное направление в лечении хронических ран.

От автора

Путь к заживлению трофической язвы напоминает восхождение на вершину — каждый этап требует своего подхода и правильно подобранных инструментов. Современная медицина предоставляет широкий арсенал средств местной терапии, позволяющих индивидуализировать лечение и добиваться успеха даже в самых сложных случаях. Ключом к успеху является не только выбор правильного препарата или повязки, но и понимание биологии раневого процесса, терпение и последовательность в проведении терапии. Каждая зажившая язва — это не просто закрытый дефект кожи, а возвращение пациента к полноценной жизни, избавление от боли и страданий. И хотя путь этот может быть долгим, современные методы местной терапии делают его более предсказуемым и успешным.

Статью проверил врач

Орехов Алексей Анатольевич

стаж 25 лет

кандидат наук