Малая подкожная вена: анатомия, варианты и клиническое значение

Венозная система нижних конечностей представляет собой сложноорганизованный анатомический комплекс, играющий фундаментальную роль в поддержании гомеостаза человеческого организма. В многообразии венозных сосудов особое место занимает малая подкожная вена – относительно компактный, но исключительно важный компонент поверхностной венозной системы. Данная вена, несмотря на свой небольшой калибр в сравнении с другими магистральными сосудами, обладает уникальными анатомическими характеристиками и физиологическими свойствами, исследование которых имеет не только теоретическую ценность, но и значительную практическую значимость. В настоящей статье предпринята попытка систематизации имеющихся научных данных относительно анатомического строения, эмбрионального развития, топографических особенностей и клинического значения малой подкожной вены, что представляет интерес как для специалистов в области ангиологии и флебологии, так и для врачей смежных специальностей.

Анатомия и топография

Малая подкожная вена является одним из важнейших поверхностных венозных сосудов задней поверхности голени. В латинской терминологии она имеет название vena saphena parva, хотя в различных медицинских источниках можно встретить также термины «короткая подкожная вена» или «малая сафенная вена». Данный сосуд формируется как прямое продолжение латеральной краевой вены стопы.

МПВ начинает свой путь на тыльной части стопы, где происходит слияние доминальной вены пятого пальца с тыльной венозной дугой стопы. Эта дуга также имеет соединение с большой подкожной веной, что обеспечивает анатомическую взаимосвязь между двумя основными поверхностными венами нижней конечности.

Дальнейший анатомический ход малой подкожной вены весьма специфичен. Огибая латеральную поверхность стопы ниже и позади латеральной лодыжки, сосуд устремляется вверх по задней поверхности голени. После прохождения области ахиллова сухожилия вена направляется к середине голени. Важным топографическим ориентиром служит расположение МПВ в борозде между латеральной и медиальной головками икроножной мышцы, что позволяет идентифицировать данный сосуд даже при значительных анатомических вариациях.

В верхней трети голени малая подкожная вена проходит через фасциальный канал Пирогова, постепенно углубляясь в область подколенной ямки. Необходимо отметить, что в своем восхождении малая подкожная вена сопровождается икроножным нервом (n. suralis), что имеет важное значение при хирургических вмешательствах в данной анатомической области для предотвращения ятрогенных повреждений нервных структур.

Функционально малая подкожная вена осуществляет дренаж крови из тыльной венозной дуги и подкожных вен подошвы, а также латеральной части стопы и пяточной области. Помимо этого, в неё впадает множество поверхностных вен, расположенных на заднелатеральной поверхности голени, формируя разветвленную коллекторную систему венозного оттока.

Варианты впадения

Терминальный отдел малой подкожной вены представляет особый интерес для клинической практики в связи с наличием разнообразных вариантов его анатомического строения. Подколенная глубинная вена (v. poplitea) представляет собой относительно короткий, но широкий венозный ствол, образованный в результате слияния вен голени. Именно в неё в классическом анатомическом варианте впадает малая подкожная вена.

Однако многочисленные анатомические исследования выявили значительную вариабельность в особенностях впадения МПВ. Выделяют несколько основных вариантов данного анатомического соединения:

• Согласно классическому варианту, наиболее часто встречающемуся в популяции, малая подкожная вена соединяется с общей икроножной веной, после чего комплекс впадает в подколенную вену. Этот вариант рассматривается как «типичная » анатомия и служит ориентиром при планировании хирургических вмешательств.
• В некоторых случаях МПВ не имеет непосредственного контакта с подколенной веной, а впадает на различных уровнях в большую подкожную вену. Такой вариант требует особого внимания при выполнении хирургических манипуляций на венозных сосудах нижней конечности.
• Существует также вариант, при котором вместо дренирования в подколенную вену, малая подкожная вена сливается с веной Джакомини, после чего комплекс впадает в большую подкожную вену в верхней трети бедра. Данная анатомическая особенность имеет важное значение при диагностике и лечении различных венозных патологий.
• Четвертый вариант характеризуется разделением МПВ в подколенной ямке на два отдельных венозных ствола. Один из этих стволов впадает непосредственно в подколенную вену, в то время как второй продолжает свой ход вверх и в конечном итоге открывается в начальную часть глубокой вены бедра. Этот вариант представляет особую сложность для хирургического вмешательства из-за наличия двух самостоятельных терминальных отделов.

Cavezzi и соавторы (2007) предложили альтернативную классификацию вариантов впадения малой подкожной вены, которая также нашла применение в современной флебологии. Согласно данной классификации выделяют три основных типа: Тип 1 характеризуется впадением МПВ в подколенную вену через проксимальное расширение, либо продолжением проксимально в глубокие вены, либо в виде вены Джиакомини в большую подкожную вену; При типе 2 малая подкожная вена продолжается в виде проксимального расширения или вены Джиакомини, однако имеет связь с подколенной веной посредством мельчайших анастомозов; Для типа 3 характерно полное отсутствие связи между малой подкожной веной и подколенной веной, при этом МПВ проходит проксимально в виде проксимального расширения или вены Джиакомини.

Знание указанных анатомических вариантов имеет принципиальное значение при проведении диагностических исследований и планировании хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей.

Сафенопоплитеальное соустье

Сафено-поплитеальное соустье – это анатомический термин, обозначающий место впадения одного из стволов малой подкожной вены в подколенную вену. Данная анатомическая структура имеет существенное клиническое значение, особенно при диагностике и хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей.

Согласно результатам многочисленных исследований, сафенопоплитеальное соустье формируется не во всех случаях. По статистике, оно образуется примерно в 65,6% случаев, в то время как в оставшихся 28,3% случаев малая подкожная вена не имеет прямой связи с подколенной веной. Эти данные свидетельствуют о высокой вариабельности венозной анатомии в области подколенной ямки, что следует учитывать при планировании хирургических вмешательств.

Интересным фактом является зависимость формирования сафенопоплитеального соустья от соматотипа человека. Проведенные исследования показали, что у лиц с долихоморфным и мезоморфным типом телосложения отсутствие прямой связи между малой подкожной и подколенной венами наблюдается примерно в одной трети случаев (34,5% и 35% соответственно). В противоположность этому, у индивидуумов с брахиморфным соматотипом сафенопоплитеальное соустье образуется значительно чаще – в 85,7% случаев. Данная корреляция может быть обусловлена особенностями эмбрионального развития венозной системы у людей с различными типами телосложения.

Клиническое значение сафенопоплитеального соустья заключается в том, что при его несостоятельности возникает патологический рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, что служит одним из ключевых патогенетических механизмов развития варикозной болезни. Современные методы ультразвуковой диагностики позволяют с высокой точностью идентифицировать наличие и состояние сафенопоплитеального соустья, что в свою очередь определяет выбор тактики лечения в каждом конкретном случае.

Вена Джакомини

Вена Джакомини, известная также как черепное продолжение малой подкожной вены (extensio cranialis venae saphenae parvae), представляет собой уникальную коммуникантную венозную структуру, обеспечивающую соединение между большой и малой подкожными венами нижней конечности. Данный анатомический элемент получил своё название в честь выдающегося итальянского анатома Карло Джакомини (1840—1898), внесшего значительный вклад в изучение венозной системы человеческого организма.

С анатомической точки зрения вена Джакомини проходит по задней поверхности бедра, выступая либо в роли непосредственного продолжения ствола малой подкожной вены, либо функционируя как её приток. Распространенность данного анатомического образования в популяции достаточно высока. Согласно результатам ряда исследований, вена Джакомини обнаруживается более чем у двух третей обследованных нижних конечностей. Более того, исследование, проведенное специалистами из Индии, продемонстрировало еще более впечатляющие показатели – наличие этой вены было зафиксировано у 92% обследованных пациентов. Такие высокие цифры позволяют рассматривать вену Джакомини не как анатомическую аномалию, а скорее как широко распространенный вариант строения венозной системы.

Гемодинамическая функция вены Джакомини представляет особый интерес для специалистов в области ангиологии и флебологии. В физиологических условиях направление тока крови в данном сосуде является антероградным, что соответствует нормальному направлению венозного оттока. Однако в патологических ситуациях, в частности при недостаточности клапанного аппарата большой подкожной вены, возможно формирование ретроградного кровотока. В таких случаях вена Джакомини начинает функционировать как своеобразный обходной путь, перенаправляя кровь от несостоятельной большой подкожной вены к малой подкожной вене.

Клиническое значение вены Джакомини особенно заметно при варикозной болезни нижних конечностей. При планировании хирургических вмешательств по поводу варикозного расширения вен учет наличия и состояния вены Джакомини является обязательным условием для достижения оптимального терапевтического результата и предотвращения рецидивов заболевания. Современные методы дуплексного сканирования позволяют с высокой точностью визуализировать данный сосуд и оценить характер кровотока в нем, что существенно облегчает диагностический процесс и планирование лечебных мероприятий.

Эмбриогенез малой подкожной вены

Процесс эмбрионального развития малой подкожной вены представляет собой сложный многоэтапный процесс, начинающийся на ранних стадиях формирования человеческого организма. Поверхностная венозная система зачатка нижней конечности начинает формироваться уже у 6-недельного эмбриона, когда появляются три основных венозных коллектора, отводящих кровь в задние кардинальные вены.

Важнейшую роль в эмбриогенезе малой подкожной вены играет постаксиальное венозное сплетение. Данная эмбриональная структура располагается дорсально вдоль малого седалищного нерва, который в дефинитивном состоянии у взрослого человека представлен задним кожным нервом бедра. В процессе развития эмбриона постаксиальное венозное сплетение следует вдоль задней оси формирующейся нижней конечности, закладывая основу для будущей малой подкожной вены.

С момента образования первичных кровеносных сосудов начинается процесс дренажа крови от зачатка нижней конечности через постаксиальное венозное сплетение. Этот критический этап эмбрионального развития приходится примерно на 38-39-е сутки после оплодотворения, когда длина эмбриона составляет всего около 8-9 мм.

Интересно отметить, что постаксиальное венозное сплетение, также известное как эмбриональная латеральная маргинальная вена, фактически является прообразом малой подкожной вены. На данной стадии развития именно она становится главным магистральным венозным коллектором формирующейся нижней конечности, осуществляя основную функцию венозного оттока.

Эмбриогенез венозной системы нижних конечностей характеризуется значительной вариабельностью, что объясняет разнообразие анатомических вариантов строения малой подкожной вены у взрослых людей. Нарушения нормального эмбрионального развития венозной системы могут приводить к формированию различных аномалий, включая аплазию или гипоплазию малой подкожной вены, а также формирование атипичных соединений с другими компонентами венозной системы нижней конечности.

В современной эмбриологии считается, что окончательное формирование малой подкожной вены происходит к концу первого триместра беременности, однако определенные модификации её структуры могут продолжаться и в более поздние периоды внутриутробного развития.

Клиническое значение

Варикозное расширение

Малая подкожная вена, несмотря на свои относительно небольшие размеры в сравнении с большой подкожной веной, может становиться объектом патологических изменений, в частности, варикозного расширения. Согласно статистическим данным, примерно в 20% случаев варикозной болезни нижних конечностей наблюдается поражение именно малой подкожной вены. Этиологически данный процесс часто ассоциирован с развитием хронической венозной гипертензии.

Ведущим патогенетическим механизмом развития варикозного расширения малой подкожной вены является недостаточность её клапанного аппарата. В условиях нормального функционирования венозных клапанов обеспечивается однонаправленный ток крови в краниальном направлении. При их патологических изменениях возникает ретроградный кровоток, сопровождающийся повышением гидростатического давления в дистальных отделах венозного русла, что в свою очередь приводит к расширению венозной стенки и формированию варикозно измененных участков.

Особое значение в развитии варикозного расширения малой подкожной вены имеет состояние сафено-поплитеального соустья. Несостоятельность клапанов в области данного анатомического соединения приводит к обратному сбросу крови из глубоких в поверхностные вены, что является ключевым патогенетическим фактором формирования варикозной болезни.

Клинические проявления варикозного расширения малой подкожной вены включают характерные визуальные изменения в виде выступающих под кожей расширенных вен, локализующихся преимущественно на задней поверхности голени. Пациенты часто предъявляют жалобы на чувство тяжести и усталости в нижних конечностях, особенно после длительного пребывания в вертикальном положении, ночные судороги в икроножных мышцах, а также отечность дистальных отделов конечности. В запущенных случаях возможно развитие трофических нарушений кожи и подкожной клетчатки, включая гиперпигментацию, липодерматосклероз и венозные трофические язвы.

Основным методом лечения варикозного расширения малой подкожной вены является хирургическое вмешательство, направленное на устранение патологического венозного рефлюкса. Традиционно это достигается путем удаления пораженных участков вены, хотя в последние годы все большую популярность приобретают малоинвазивные методики, такие как эндовенозная лазерная или радиочастотная облитерация, склеротерапия и другие современные технологии.

Использование в трансплантации

Малая подкожная вена, благодаря своим анатомическим и физиологическим характеристикам, может служить ценным аутотрансплантатом при различных реконструктивных операциях. Особенно широкое применение она нашла в кардиохирургической практике, в частности, при операциях коронарного шунтирования.

В сравнении с большой подкожной веной, малая подкожная вена используется в трансплантологии значительно реже. Однако в определенных клинических ситуациях, например, при недоступности или непригодности большой подкожной вены (вследствие предшествующего удаления, выраженных патологических изменений или анатомических особенностей), малая подкожная вена становится альтернативным источником аутовенозного материала.

Современные хирургические технологии позволяют осуществлять забор малой подкожной вены с минимальной травматизацией окружающих тканей. Эндоскопическое выделение сосуда представляет собой малоинвазивную процедуру, что значительно снижает операционную травму и способствует ускорению послеоперационной реабилитации пациента.

При использовании малой подкожной вены в качестве трансплантата важно учитывать её анатомические особенности, в частности, меньший диаметр в сравнении с большой подкожной веной, что может ограничивать её применение в определенных клинических ситуациях. Тем не менее, при правильном подборе пациентов и тщательном планировании хирургического вмешательства малая подкожная вена может служить эффективным аутотрансплантатом, обеспечивающим долгосрочную проходимость при реконструктивных операциях на сосудистом русле.

Диагностика патологий

Современные методы инструментальной диагностики позволяют с высокой точностью выявлять различные патологические изменения малой подкожной вены. Ведущую роль в диагностическом алгоритме играет ультразвуковое дуплексное сканирование, дающее возможность не только визуализировать анатомические особенности венозных структур, но и оценить функциональное состояние венозного кровотока.

Допплеровское исследование с использованием современных аппаратов ультразвуковой диагностики является методом выбора при выявлении несостоятельности сафено-поплитеального соустья – ключевого патогенетического звена в развитии варикозной болезни малой подкожной вены. Данное исследование позволяет определить наличие и выраженность патологического рефлюкса крови, что имеет решающее значение для планирования дальнейшей тактики лечения.

Для получения максимально достоверных результатов исследование функции клапанного аппарата сафено-поплитеального соустья, а также поверхностных, глубоких и перфорантных вен проводят в положении пациента стоя. В ситуациях, когда пациент не может длительно находиться в вертикальном положении, исследование вен ниже середины бедра может проводиться в положении сидя с полусогнутой расслабленной ногой.

Помимо ультразвуковых методов, в диагностике патологий малой подкожной вены могут применяться и другие инструментальные технологии, включая магнитно-резонансную и компьютерную томографию, рентгеноконтрастную флебографию, радионуклидные методы исследования и др. Однако в рутинной клинической практике эти методики используются значительно реже в силу их большей инвазивности, стоимости и меньшей информативности при оценке функционального состояния венозного русла.

Комплексная диагностика патологий малой подкожной вены должна включать также тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование пациента и, при необходимости, лабораторные исследования, направленные на выявление возможных системных заболеваний, ассоциированных с венозной патологией.

Строение стенки и клапанный аппарат

Малая подкожная вена, как и все венозные сосуды организма человека, имеет характерное гистологическое строение стенки, которое непосредственно связано с её функциональным предназначением. Стенка малой подкожной вены состоит из трех основных слоев и двух промежуточных прослоек, каждая из которых выполняет специфические функции.

Адвентиция, или наружный слой венозной стенки, представляет собой прочный соединительнотканный каркас, состоящий преимущественно из плотно расположенных коллагеновых волокон. В состав адвентиции также входит небольшое количество продольно ориентированных гладкомышечных клеток, обеспечивающих определенную степень сократимости венозной стенки. Именно адвентициальный слой отвечает за механическую прочность вены и её способность противостоять различным деформирующим воздействиям.

Между адвентицией и средним слоем располагается эластичная мембрана, в состав которой входят преимущественно эластиновые волокна. Эта структура придает венозной стенке необходимую эластичность и упругость, позволяя ей адаптироваться к изменяющимся гемодинамическим условиям.

Медиа, или средний слой, состоит главным образом из циркулярно расположенных гладкомышечных клеток, между которыми находятся ретикулярные, коллагеновые и эластические волокна. Данный слой отвечает за тонус венозной стенки и способность вены к активному изменению своего просвета в ответ на различные нейрогуморальные стимулы.

Между медией и внутренним слоем находится внутренняя эластическая мембрана, обеспечивающая дополнительную упругость и эластичность сосудистой стенки.

Интима, или внутренний слой, представлена эндотелиоцитами, расположенными на базальной мембране, а также подэндотелиальным слоем, состоящим из рыхлой соединительной ткани. Эндотелиальный монослой выполняет важнейшие функции: обеспечивает неадгезивность внутренней поверхности вены для форменных элементов крови, участвует в регуляции сосудистого тонуса путем выработки различных биологически активных веществ, а также служит селективным барьером между кровью и тканями сосудистой стенки.

Принципиальное значение для нормального функционирования малой подкожной вены имеет её клапанный аппарат. Вена содержит множество клапанов, представляющих собой складки интимы, усиленные соединительнотканными элементами. В физиологических условиях эти клапаны работают по принципу створок, препятствуя обратному току крови и обеспечивая её однонаправленное движение к сердцу. Клапаны малой подкожной вены имеют парное строение и располагаются ярусами вдоль венозного ствола, причем их количество закономерно уменьшается от дистальных отделов к проксимальным.

Патологические изменения клапанного аппарата малой подкожной вены лежат в основе развития различных венозных заболеваний, в первую очередь варикозной болезни. При недостаточности клапанов часть крови ретроградно поступает в дистальные отделы венозного русла, что приводит к повышению гидростатического давления и проникновению жидкой части крови в окружающие ткани с формированием отека. Длительно существующая венозная гипертензия вызывает комплекс патологических изменений в тканях нижней конечности, включая липодерматосклероз, гиперпигментацию и, в тяжелых случаях, трофические язвы.

Анастомозы малой подкожной вены

Малая подкожная вена характеризуется наличием развитой системы анастомозов с другими венозными структурами нижней конечности. Эти анатомические соединения играют важнейшую роль в обеспечении адекватного венозного оттока, особенно в условиях патологических изменений в одном из компонентов венозной системы.

Наиболее значимыми являются анастомозы малой подкожной вены с глубокими венами голени и бедра. Эти соединения осуществляются через специальные венозные структуры, называемые венами-перфорантами. В физиологических условиях кровоток в перфорантных венах имеет направление от поверхностных вен к глубоким, что обеспечивает эффективный дренаж крови из подкожных вен в глубокую венозную систему. Нарушение этого механизма, в частности, формирование обратного тока крови через несостоятельные перфорантные вены, служит одним из ключевых патогенетических звеньев в развитии различных венозных заболеваний.

Малая подкожная вена также имеет многочисленные анастомозы с большой подкожной веной. Эти соединения могут располагаться на различных уровнях нижней конечности, но наиболее клинически значимым является анастомоз, формируемый веной Джакомини, о которой было подробно рассказано выше. В ряде случаев именно через этот анастомоз осуществляется коллатеральный отток крови при обструкции или патологических изменениях основных венозных магистралей.

Особый интерес представляют анастомозы малой подкожной вены в области подколенной ямки. Помимо классического варианта впадения в подколенную вену, существуют редкие анатомические варианты, при которых малая подкожная вена соединяется непосредственно с икроножными венами. Такие атипичные анастомозы имеют важное клиническое значение при планировании хирургических вмешательств на венозной системе нижней конечности, поскольку их неучтенное повреждение может приводить к развитию послеоперационных осложнений.

В своей верхней части малая подкожная вена через систему анастомозов связана с ягодичными венами, что обеспечивает возможность коллатерального оттока крови при нарушении проходимости основных венозных путей. Эта анатомическая особенность имеет особое значение при тромботических поражениях глубоких вен, когда коллатеральный кровоток через малую подкожную вену и её анастомозы может в определенной степени компенсировать нарушенный венозный отток.

Функциональное состояние анастомозов малой подкожной вены играет важную роль в патогенезе и клиническом течении варикозной болезни. Несостоятельность клапанов в области этих анастомозов может приводить к формированию патологических путей рефлюкса крови, что существенно ухудшает гемодинамическую ситуацию и способствует прогрессированию заболевания.

Для адекватной оценки состояния анастомозов малой подкожной вены требуется комплексное ультразвуковое исследование, включающее дуплексное сканирование в различных режимах. Только такой подход позволяет выявить все патологические изменения венозной системы и определить оптимальную тактику лечебных мероприятий.

Перспективы изучения и клинического применения знаний

Малая подкожная вена, несмотря на свой относительно небольшой калибр и, казалось бы, второстепенную роль в общей системе венозного оттока нижней конечности, представляет собой анатомическую структуру, обладающую значительной клинической значимостью. Углубленное понимание особенностей её строения, топографии, вариантов впадения и функционирования открывает новые перспективы для совершенствования диагностических и лечебных подходов при различных патологических состояниях венозной системы.

Современные технологические достижения в области медицинской визуализации, включая трехмерное ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансную флебографию и компьютерную томографию с контрастированием, позволяют с беспрецедентной точностью изучать индивидуальные анатомические особенности малой подкожной вены у конкретного пациента. Это создает предпосылки для перехода от стандартизированных хирургических подходов к персонализированным вмешательствам, учитывающим уникальные особенности венозной анатомии каждого больного.

В сфере хирургического лечения варикозной болезни малой подкожной вены наблюдается постепенный переход от традиционных открытых операций к малоинвазивным методикам, таким как эндовенозная лазерная и радиочастотная облитерация, микропенная склеротерапия под ультразвуковым контролем и различные модификации нетермальных, нетумесцентных техник облитерации. Эти инновационные подходы позволяют достигать высокой эффективности лечения при минимальной травматичности и сокращении периода послеоперационной реабилитации. Особый научный и практический интерес представляет изучение молекулярно-генетических механизмов, лежащих в основе формирования различных вариантов анатомического строения малой подкожной вены. Выявление генетических детерминант, определяющих особенности развития венозной системы, может стать основой для прогнозирования риска развития венозных заболеваний и разработки инновационных методов их профилактики.

Следует отметить, что малая подкожная вена, несмотря на свой небольшой размер, остается объектом активного научного интереса и клинических исследований. Дальнейшее изучение этой анатомической структуры, несомненно, будет способствовать совершенствованию диагностических и лечебных алгоритмов при различных патологических состояниях венозной системы нижних конечностей, что в конечном итоге приведет к улучшению качества оказания медицинской помощи и повышению качества жизни пациентов с венозной патологией.

Статью проверил врач

Мельников Денис Андреевич

стаж 6 лет

кандидат наук