Лигирование перфорантных вен: анатомия, диагностика и методы

Варикозная болезнь нижних конечностей остается одной из наиболее распространенных сосудистых патологий, затрагивающей миллионы людей по всему миру. В основе развития этого заболевания лежит нарушение работы венозной системы, включая повреждение особых сосудов - перфорантных вен. Эти вены играют ключевую роль в поддержании нормального кровообращения между поверхностными и глубокими венами ног. Когда их функция нарушается, возникает целый каскад патологических изменений, приводящих к развитию варикоза и его осложнений. Современная медицина предлагает различные методы коррекции этих нарушений, среди которых лигирование перфорантных вен занимает важное место.

Фото: PHAG

Анатомия и патофизиология перфорантных вен

Перфорантные вены — это небольшие сосуды, которые словно мостики соединяют две венозные системы наших ног: поверхностную и глубокую. В здоровом состоянии их диаметр не превышает 2 миллиметров, а внутри находятся специальные клапаны.

Эти клапаны работают как односторонние ворота — они пропускают кровь только в одном направлении: от поверхностных вен к глубоким. Такой механизм обеспечивает правильный отток крови и не дает ей течь в обратную сторону. Когда клапаны перестают нормально функционировать, развивается патологический процесс, который врачи называют горизонтальным венозным рефлюксом.

При несостоятельности перфорантных вен происходит настоящая катастрофа в венозной системе. Кровь начинает двигаться в противоположном направлении — из глубоких вен в поверхностные, создавая там избыточное давление. Представьте себе водопроводную систему, где вода вдруг начала течь в обратную сторону — примерно то же самое происходит и с венами. Поверхностные сосуды, не рассчитанные на такую нагрузку, начинают расширяться, извиваться, формируя те самые варикозные узлы, которые мы видим под кожей.

Особенно много перфорантных вен находится в области голени, что объясняет частое появление варикоза именно там. Среди всех перфорантов голени наиболее важными считаются медиальные, особенно задние большеберцовые перфоранты, которые также называют перфорантами Коккета. Эти сосуды соединяют заднюю ветвь большой подкожной вены с задними большеберцовыми венами и имеют четкое расположение: первый перфорант Коккета находится на высоте 67 мм от земли, второй — на уровне 13,5 см, а третий — на высоте 18,5 см. Их повреждение часто становится причиной развития трофических язв в нижней трети голени.

Диагностика несостоятельности перфорантных вен

Выявление проблем с перфорантными венами начинается с беседы с пациентом и осмотра. Люди обычно жалуются на усталость в ногах, отеки к вечеру, ночные судороги в икрах и появление сосудистых звездочек на голенях.

Но основным методом диагностики является ультразвуковое дуплексное сканирование — это исследование позволяет врачу буквально заглянуть внутрь сосудов и увидеть, как движется кровь. При проведении УЗИ специалист ищет несколько важных признаков: диаметр перфоранта больше 3,5 мм, наличие обратного тока крови дольше полсекунды и неправильное направление кровотока — из глубоких вен в поверхностные. Современные ультразвуковые аппараты настолько чувствительны, что позволяют рассмотреть даже самые мелкие сосуды и точно определить характер кровотока в них.

Перед операцией обязательно проводится маркировка несостоятельных перфорантов под контролем УЗИ — врач отмечает на коже точное расположение проблемных вен, что значительно облегчает работу хирурга. В сложных диагностических случаях может потребоваться рентгеноконтрастная флебография — исследование с введением специального контрастного вещества, которое делает вены видимыми на рентгеновских снимках.

Также применяется допплерография — метод, позволяющий оценить скорость и направление кровотока, хотя он и не дает полной картины состояния самого сосуда.

Методы лигирования перфорантных вен

Открытые хирургические методы

Операция Линтона

Это классическая операция, которая была разработана еще в середине прошлого века. Хирург делает большой разрез длиной 20-30 сантиметров по внутренней поверхности голени. Затем послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция — плотная оболочка, покрывающая мышцы.

Фасцию широко отслаивают от мышц, обнаруживают несостоятельные перфоранты и перевязывают их. Для облегчения поиска перфорантов используется анатомический ориентир — линия Линтона, которая проходит параллельно большой подкожной вене на голени. Эта операция очень травматична, оставляет большой рубец и требует длительного восстановления, поэтому сегодня практически не применяется.

Операция Фельдера-Савельева-Константиновой

Данная методика представляет собой усовершенствованный вариант субфасциальной перевязки перфорантных вен. В отличие от операции Линтона, разрез выполняется не по внутренней, а по задней поверхности голени, что несколько уменьшает травматичность вмешательства.

После рассечения тканей хирург отделяет фасцию от мышц, находит и перевязывает проблемные перфоранты. Швы снимают через 7-10 дней после операции. Несмотря на некоторые преимущества перед операцией Линтона, этот метод все еще сопровождается высоким риском осложнений — могут развиться гематомы, инфильтраты, нагноения, некрозы тканей и лимфоистечение. Особенно опасно выполнять такую операцию при наличии открытой трофической язвы.

Малоинвазивные методы

Субфасциальная диссекция перфорантных вен из минимизированного доступа

Это современная методика, которая позволяет значительно уменьшить травму тканей. Хирург делает небольшой разрез всего 4-5 сантиметров по заднемедиальной поверхности голени.

Через этот разрез вскрывается фасция, и в субфасциальное пространство вводятся специальные длинные инструменты-крючки. Продвигая инструменты под фасцией, хирург находит перфорантные вены и либо перевязывает их, либо коагулирует специальным прибором. Такой подход позволяет обработать все несостоятельные перфоранты через один маленький разрез.

Преимущества этой методики очевидны: осложнения развиваются всего в 8,1% случаев против 31,8% при классических операциях, пациенты быстрее выписываются из больницы и возвращаются к обычной жизни.

Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (SEPS)

SEPS — это самая современная методика лечения несостоятельных перфорантных вен, которая выполняется с помощью эндоскопического оборудования. Основная цель процедуры — восстановить нормальный кровоток и устранить патологические изменения в венозной системе.

Существует два варианта проведения SEPS. Первый — однопрокольная методика, когда используется специальный тубус, вводимый через трехмиллиметровый разрез в верхней трети голени. Второй вариант — троакарная методика с использованием двух проколов и инструментов, похожих на те, что применяются при лапароскопии.

Оптимальной считается методика с использованием одного порта, специализированных эндоскопов и создания рабочего пространства путем нагнетания углекислого газа. Для рассечения вен предпочтительно использовать ультразвуковые ножницы — они сокращают время операции и снижают риск кровотечения. Эндоскопическая методика обеспечивает минимальную травму тканей, быстрое заживление, отличный косметический результат и позволяет пациентам вернуться к обычной жизни уже через несколько дней.

Техника лигирования перфорантных вен

Подготовка к операции начинается с тщательного обследования. Всем пациентам проводят полное клиническое исследование и ультразвуковое ангиосканирование для оценки состояния всей венозной системы ног.

Обязательным этапом является предоперационная маркировка — под контролем УЗИ на коже отмечают точное расположение несостоятельных перфорантов. Это значительно облегчает работу хирурга и сокращает время операции. При наличии трофических язв проводится детальная оценка состояния раны, определяется степень инфицирования и планируется тактика лечения.

Техника открытого лигирования

При открытой методике хирург делает небольшие разрезы в местах предоперационной маркировки. Через эти разрезы обнаруживается перфорантная вена, которая затем перевязывается специальной нитью или коагулируется.

При эпифасциальной перевязке по Коккету разрезы делаются длиной около 1 сантиметра точно над проблемными венами. Это позволяет минимизировать травму тканей, хотя и требует точной предоперационной диагностики. В некоторых случаях вместо перевязки используется лазерная коагуляция — вена «запаивается» с помощью лазерного катетера.

Техника эндоскопической диссекции

Эндоскопическая операция проводится под местной тумесцентной анестезией — в ткани вводится большое количество разведенного анестетика с сосудосуживающими препаратами. Такая анестезия действует до 6-10 часов и обеспечивает комфорт пациента.

На ногу накладывают специальную манжету для уменьшения кровотока. Через маленький разрез под фасцию вводится видеоэндоскоп — тонкая трубка с камерой и каналом для инструментов. Изображение с камеры выводится на монитор, что позволяет хирургу видеть все перфоранты и контролировать свои действия.

Мелкие перфоранты коагулируются электрическим током, а крупные сначала клипируются специальными скобками, а затем пересекаются. Важно использовать разные методы обработки вен в зависимости от их диаметра — это предотвращает кровотечение и обеспечивает надежный результат. После устранения патологического рефлюкса кровоток в тканях улучшается, что способствует быстрому заживлению трофических язв.

Показания и противопоказания к лигированию перфорантных вен

Операция показана при варикозной болезни с осложнениями, особенно когда обычное лечение в зоне измененных тканей невозможно или слишком рискованно. Основным показанием являются трофические расстройства — липодерматосклероз, индуративный целлюлит, трофические язвы, то есть хроническая венозная недостаточность 4-6 стадий.

Также операция рекомендована при диагностированном перфорантном рефлюксе у пациентов с осложненными формами заболевания и при наличии длительно незаживающих язв голени. Посттромботическая болезнь с доказанной недостаточностью перфорантов тоже является показанием к операции.

На ранних стадиях варикозной болезни операция может быть показана при появлении извитых вен и доказанном рефлюксе из глубоких вен в поверхностные. Эндоскопическая диссекция рассматривается как ключевой этап комплексного лечения пациентов с осложненными формами венозной недостаточности.

Операция не проводится при тяжелых заболеваниях внутренних органов в стадии обострения или декомпенсации, так как это увеличивает риски вмешательства.

Возраст старше 70 лет считается относительным противопоказанием — решение принимается индивидуально. Беременность, кормление грудью и планирование беременности в ближайший год также являются противопоказаниями. Не оперируют при острых инфекционных заболеваниях, тяжелых сердечно-сосудистых патологиях и нарушениях свертываемости крови. В каждом случае врач оценивает соотношение риска и пользы от операции.

Осложнения и их профилактика

Современные эндоскопические методики значительно безопаснее классических открытых операций. Частота осложнений при SEPS намного ниже, а раневая инфекция практически не встречается благодаря минимальной травме тканей.

Среди возможных осложнений могут быть гематомы и инфильтраты в области раны, крайне редко — нагноения и некрозы тканей. Иногда наблюдается лимфоистечение из раны. Во время операции может произойти кровотечение при разрыве перфоранта или повреждение нервных структур.

Для профилактики осложнений важно делать доступ максимально далеко от зоны трофических нарушений, избегать грубых манипуляций с кожей и электрокоагуляции в области доступа. Использование CO2 для создания рабочего пространства облегчает визуализацию и снижает риск повреждения тканей. Выбор метода обработки вены в зависимости от ее диаметра также помогает избежать осложнений.

Послеоперационный период и реабилитация

Важнейшим компонентом послеоперационного лечения является компрессионная терапия. Пациентам назначают специальные компрессионные чулки 2 класса компрессии, которые необходимо носить круглосуточно первые 3-4 дня после операции.

В дальнейшем компрессионный трикотаж носят в течение месяца, надевая его утром до того, как опустить ноги с кровати. Это правило очень важно соблюдать для профилактики отеков и улучшения венозного оттока.

Раны необходимо защищать от травм, не допускать натирания одеждой и переохлаждения. Обработка ран проводится антисептиками по рекомендации врача. Благодаря малоинвазивным технологиям восстановление происходит быстро — уже через 2-3 дня пациенты возвращаются к обычной активности. Средний срок госпитализации при эндоскопических операциях составляет 15 дней, что значительно меньше 19 дней при классических вмешательствах.

Эффективность лигирования перфорантных вен

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен является радикальным методом устранения горизонтального венозного рефлюкса. Операция обеспечивает отличные функциональные и косметические результаты при минимальном риске осложнений.

Исследования подтверждают, что хирургическое лечение несостоятельных перфорантов приводит к заживлению трофических язв и длительной ремиссии. Правда, не всегда можно точно оценить вклад именно перфорантных вен в улучшение, так как часто одновременно проводится лечение и других компонентов венозной системы.

Применение малоинвазивных методик предотвращает образование послеоперационных гематом и существенно снижает риск рецидива в отдаленном периоде. Бесшовная технология обеспечивает отсутствие грубых рубцов, что особенно важно для пациентов.

От автора

Лигирование перфорантных вен прошло долгий путь эволюции от травматичных открытых операций до современных эндоскопических вмешательств. Сегодня пациенты с варикозной болезнью и ее осложнениями могут рассчитывать на эффективное лечение с минимальным дискомфортом и быстрым восстановлением. Развитие технологий позволило сделать операции не только безопаснее, но и доступнее для широкого круга пациентов. И хотя проблема варикозной болезни остается актуальной, современные методы лигирования перфорантных вен дают надежду на полноценную жизнь без боли и осложнений тем, кто столкнулся с этим заболеванием. Важно помнить, что своевременное обращение к специалисту и правильный выбор метода лечения — залог успешного результата и долгосрочной ремиссии.

Статью проверил врач

Орехов Алексей Анатольевич

стаж 25 лет

кандидат наук