Флебография: методы, показания и клиническое применение

В современной медицине существует множество способов заглянуть внутрь человеческого организма, не прибегая к хирургическому вмешательству. Одним из таких методов является флебография – исследование, которое позволяет врачам увидеть состояние вен изнутри. Представьте, что вены – это дороги в вашем теле, по которым кровь возвращается к сердцу. Иногда на этих дорогах возникают пробки, объезды или даже полное перекрытие движения. Флебография помогает врачам составить точную карту этих дорог и найти проблемные участки.

Фото: PHAG

Классификация и виды флебографии

Прямая флебография

Когда врачам нужно детально изучить венозную систему, они часто обращаются к методу прямой флебографии. Этот способ делится на два основных направления, каждое из которых решает свои специфические задачи.

Восходящая флебография работает по принципу движения контраста снизу вверх, против течения крови. Врач вводит специальное вещество в вену на стопе или голени, и оно постепенно поднимается по венозной системе. Это похоже на то, как краситель распространяется в воде – только здесь «водой » служит кровь, а «красителем » – контрастное вещество, видимое на рентгене. Во время процедуры можно провести дополнительные тесты: измерить давление в венах, проверить работу мышечно-венозной помпы (это природный механизм, который помогает крови подниматься от ног к сердцу), оценить состояние перфорантных вен – тех самых «мостиков «, которые соединяют поверхностные и глубокие вены.

Ретроградная флебография идет другим путем. Здесь контраст движется сверху вниз, по течению крови. Врач делает прокол в области паха, находит бедренную вену и вводит туда контрастное вещество. Место укола обезболивают новокаином, так что пациент чувствует лишь легкое давление. Этот метод особенно ценен для проверки венозных клапанов – тех самых «дверок «, которые не дают крови течь обратно вниз под действием силы тяжести.

Внутрикостная флебография

Иногда стандартные методы не подходят. Представьте пациента с сильными отеками ног, когда найти вену для укола практически невозможно. В таких случаях врачи используют обходной путь – вводят контраст прямо в кость.

Процедура выглядит необычно: специальной иглой прокалывают пяточную кость и вводят туда подогретое контрастное вещество. Кость имеет губчатую структуру с множеством мелких сосудов, которые связаны с венозной системой. Контраст из кости попадает в вены, и дальше все идет по стандартной схеме. Пациента ставят вертикально, ногу слегка поворачивают наружу и делают несколько снимков. Метод применяется редко, только когда другие способы невозможны из-за выраженных трофических нарушений кожи.

Непрямая флебография

Этот метод можно сравнить с обходным маневром. Контраст вводят не в вену, а в артерию. Вещество проходит весь круг кровообращения: по артериям доходит до мельчайших капилляров, переходит в венозную систему и возвращается обратно. Снимки делают именно в тот момент, когда контраст заполняет вены. К сожалению, при таком длинном пути контраст сильно разбавляется кровью, и качество изображения вен нижних конечностей получается неудовлетворительным. Поэтому метод используют только для диагностики артериовенозных соустий – патологических соединений между артериями и венами.

Клинические показания к флебографии

Флебография – это не рутинное обследование, которое делают всем подряд. Для ее назначения нужны веские основания.

Самая частая причина – это варикозная болезнь, когда вены расширяются и извиваются, словно синие змейки под кожей. Но варикоз – это лишь верхушка айсберга. Гораздо опаснее тромбоз глубоких вен, когда в сосуде образуется кровяной сгусток, способный оторваться и попасть в легкие. Флебография помогает точно определить местоположение и размер тромба.

Врачи назначают исследование при посттромбофлебитическом синдроме – состоянии, которое развивается после перенесенного тромбоза. Вены уже не работают как прежде, клапаны повреждены, кровь застаивается в ногах. Пациенты жалуются на отеки, тяжесть, боль, а в тяжелых случаях появляются трофические язвы – незаживающие раны на коже.

Показанием служит и подготовка к операции на венах. Хирургу важно знать точную анатомию венозной системы конкретного пациента, чтобы спланировать вмешательство. Иногда УЗИ дает противоречивые результаты, и тогда флебография становится решающим методом диагностики. Исследование также используют для контроля эффективности лечения – проверяют, как изменилось состояние вен после терапии или операции.

Техническое выполнение процедуры

Подготовка пациента

Подготовка к флебографии несложная, но важная. За день до исследования можно питаться как обычно, но вечером лучше ограничиться легким ужином. Утром в день процедуры разрешается выпить только стакан воды – не больше. Такие ограничения связаны с возможной реакцией на контрастное вещество: у некоторых людей возникает тошнота, и пустой желудок помогает избежать неприятностей.

За четыре часа до исследования нельзя ничего есть. Пить можно только чистую воду без газа. Обязательно нужно сходить в туалет – и по-маленькому, и по-большому. Полный мочевой пузырь или кишечник могут исказить картину на снимках.

Методика проведения

Процедура проходит в рентгенологическом кабинете. Пациент ложится на специальный стол, который может менять положение. Врач осматривает ногу и выбирает подходящую вену – обычно на тыльной стороне стопы или в области лодыжки, где вены хорошо видны под кожей.

Место укола обрабатывают антисептиком и обезболивают. Затем врач либо просто прокалывает вену тонкой иглой (венепункция), либо делает маленький надрез скальпелем (венесекция) – второй способ используют, когда вены плохо видны или очень тонкие. Через иглу или катетер медленно вводят около 20 миллилитров контрастного вещества. Современные контрасты (омнипак, ультравист) редко вызывают побочные эффекты, но пациент может почувствовать тепло, распирание или легкое жжение по ходу вены – это нормально.

Иногда на голень накладывают жгут, чтобы контраст лучше заполнил глубокие вены. Пока контраст распространяется по венозной системе, делают серию рентгеновских снимков в разных проекциях. После съемки жгут снимают, в вену вводят физраствор, чтобы «промыть » сосуды от остатков контраста. Вся процедура занимает от 30 минут до часа. После исследования пациент может сразу идти домой, но желательно в этот день избегать физических нагрузок.

Диагностические возможности флебографии

Флебография дает врачам уникальную возможность увидеть вены изнутри, словно прозрачными они становятся. На снимках четко видны все детали: ход сосудов, их диаметр, места сужений и расширений, извитость.

Метод позволяет точно определить локализацию проблемы при варикозной болезни. Врач видит, какие именно вены поражены, насколько они расширены, работают ли клапаны. Особенно важна оценка перфорантных вен – тех самых соединительных сосудов между поверхностной и глубокой венозными системами. Если эти вены не работают должным образом, кровь сбрасывается из глубоких вен в поверхностные, усугубляя варикоз.

При подозрении на тромбоз флебография становится «золотым стандартом » диагностики. Тромб на снимке выглядит как дефект наполнения – участок, куда контраст не может попасть. Иногда виден резкий обрыв контрастирования – это означает полную закупорку вены. Если контраст обтекает препятствие по коллатералям (обходным путям), значит, организм уже начал приспосабливаться к нарушению кровотока.

В норме контраст равномерно заполняет все вены без каких-либо дефектов. Сосуды имеют ровные контуры, клапаны работают исправно, не пропуская кровь в обратном направлении. Любые отклонения от этой картины указывают на патологию. Флебография помогает выяснить причину хронических отеков, трофических язв, понять, почему консервативное лечение не дает эффекта.

Современные методы венографии

КТ-флебография

Компьютерная томография произвела революцию в медицинской визуализации, и флебография не стала исключением. КТ-флебография объединяет преимущества традиционного метода с возможностями современных технологий.

Процедура проходит быстро – всего 20-25 минут. Контраст вводят в вену на руке, а не на ноге, что гораздо удобнее для пациента. Современные двухэнергетические томографы позволяют использовать меньше контрастного вещества при лучшем качестве изображения. Врач получает не просто плоские снимки, а полноценную трехмерную модель венозной системы. Эту модель можно вращать, увеличивать, рассматривать под разными углами.

КТ-флебография особенно ценна для планирования сложных операций. Хирург может заранее изучить анатомию вен конкретного пациента, предусмотреть возможные сложности, выбрать оптимальный доступ. Метод выполняется амбулаторно – не нужно ложиться в больницу, достаточно прийти на обследование и через час уйти домой с результатами.

МР-венография

Магнитно-резонансная венография – это самый современный и безопасный метод исследования вен. Главное преимущество – отсутствие рентгеновского излучения. Исследование основано на магнитном поле и радиоволнах, которые безвредны для организма.

МРТ может выполняться даже без контрастного вещества. Специальные программы позволяют увидеть движущуюся кровь и отличить ее от окружающих тканей. Это особенно важно для пациентов с аллергией на контраст или заболеваниями почек. Бесконтрастная МР-флебография прекрасно визуализирует крупные вены – нижнюю полую, подвздошные, бедренные. Врач может оценить не только анатомию, но и функцию сосудов: скорость кровотока, наличие турбулентности, обратный заброс крови.

Если нужна более детальная картина, используют динамическую контрастную МР-венографию. Контраст вводят в вену, и томограф делает серию снимков через определенные промежутки времени. Это позволяет проследить, как контраст распространяется по венозной системе, выявить даже минимальные нарушения кровотока. Метод незаменим для диагностики тазового венозного полнокровия, когда расширены вены малого таза и яичников.

Противопоказания и ограничения

Несмотря на высокую информативность, флебография подходит не всем. Существуют состояния, при которых исследование может принести больше вреда, чем пользы.

Абсолютным противопоказанием является беременность. Рентгеновское излучение может навредить развивающемуся плоду, особенно в первом триместре. Даже если женщина только подозревает беременность, флебографию лучше отложить или заменить на УЗИ.

Тяжелая почечная недостаточность – еще одно серьезное противопоказание. Контрастное вещество выводится почками, и если они работают плохо, контраст может накапливаться в организме, усугубляя почечную недостаточность. Перед исследованием обязательно проверяют уровень креатинина в крови – это показатель работы почек.

Аллергия на йод встречается редко, но может быть опасной. Все современные контрасты содержат йод, и у чувствительных людей возможны реакции от легкой крапивницы до анафилактического шока. Если у пациента раньше были аллергические реакции на морепродукты или йодсодержащие препараты, об этом обязательно нужно предупредить врача. В таких случаях либо проводят специальную подготовку антигистаминными препаратами, либо выбирают другой метод диагностики.

Относительными противопоказаниями являются острые инфекции, высокая температура, декомпенсированная сердечная недостаточность. В этих случаях исследование откладывают до стабилизации состояния.

Оборудование для флебологии

Современная флебология немыслима без высокотехнологичного оборудования. Времена, когда врач полагался только на свои руки и глаза, давно прошли. Основой диагностики остается ультразвуковое исследование. Современные УЗИ-аппараты с допплеровским картированием позволяют увидеть не только структуру вен, но и движение крови в реальном времени. Врач может оценить скорость кровотока, выявить турбулентность, обнаружить обратный заброс крови через несостоятельные клапаны. Портативные допплеровские анализаторы помогают быстро проверить проходимость вен прямо в кабинете врача.

Революцию в лечении варикоза произвели лазерные технологии. Флебологический лазер позволяет «заварить » больную вену изнутри без разрезов и шрамов. Процедура проходит под местной анестезией, пациент может идти домой в тот же день. Современные лазерные системы имеют разную длину волны для работы с венами разного диаметра и глубины залегания.

Для сложных операций используют эндоскопическое оборудование. Миниатюрная видеокамера вводится под кожу и передает изображение на монитор. Хирург видит операционное поле с многократным увеличением, что позволяет работать с ювелирной точностью. Специальные инструменты для минифлебэктомии дают возможность удалять варикозные вены через проколы диаметром 1-2 миллиметра.

Интерпретация результатов и клиническое значение

Расшифровка флебограммы требует опыта и знаний. Врач-рентгенолог анализирует множество параметров: диаметр вен, их ход, наличие коллатералей, состояние клапанов, скорость эвакуации контраста.

При варикозной болезни на флебограмме видны расширенные, извитые вены с несостоятельными клапанами. Контраст задерживается в варикозных узлах, медленно эвакуируется. Часто выявляются патологические перфоранты – вены, по которым кровь сбрасывается из глубокой системы в поверхностную.

Картина тромбоза совершенно иная. Видны дефекты наполнения, обрывы контрастирования, коллатеральные пути кровотока. По характеру этих изменений можно определить давность тромбоза: свежий тромб имеет четкие контуры, старый – неровные, фрагментированные.

Посттромботический синдром проявляется сочетанием признаков: реканализированные (частично восстановленные) вены с неровными контурами, разрушенные клапаны, выраженная сеть коллатералей, замедление кровотока. Эти изменения объясняют, почему пациенты продолжают страдать от отеков и боли даже после рассасывания тромба.

Результаты флебографии напрямую влияют на выбор лечения. Если выявлены только поверхностные изменения, достаточно малоинвазивных методов – склеротерапии или лазерной коагуляции. При поражении глубоких вен может потребоваться реконструктивная операция. Флебография помогает точно спланировать объем вмешательства, выбрать оптимальную тактику.

От автора

Флебография прошла долгий путь от первых попыток контрастирования вен до современных 3D-реконструкций. Каждый метод имеет свою нишу: классическая флебография незаменима во время операций, КТ-венография идеальна для амбулаторной диагностики, МРТ подходит пациентам с противопоказаниями к рентгену. Выбор метода всегда индивидуален и зависит от конкретной клинической ситуации. Главное – вовремя обратиться к врачу, ведь заболевания вен гораздо легче лечить на ранних стадиях. Современная флебология располагает всеми возможностями для точной диагностики и эффективного лечения, нужно только не откладывать визит к специалисту.

Статью проверил врач

Кисляков Василий Николаевич

стаж 9 лет

первая категория

кандидат наук