Кишечник и психика: как ось кишечник-мозг влияет на настроение
Фраза «90% серотонина вырабатывается в кишечнике» стала главным аргументом всех статей про пищеварение и настроение. Цифра верная. Вывод, который из неё делают, нет.
Фото: PHAG
Содержание
Связь между кишечником и психикой действительно есть, её изучают всерьёз, и у неё есть название: ось кишечник-мозг. Работает она не так, как обычно рассказывают. Не «наладьте питание, и тревога уйдёт», а сложнее и, честно говоря, интереснее.
Ниже разберём, что в теме «кишечник и психика» доказано, что удалось выяснить пока только на мышах, а что просто красиво звучит.
Как устроена ось кишечник-мозг
Это не одна связь, а четыре канала сразу: нервный, гормональный, иммунный и обменный.2
Нервный канал самый прямой. В стенке кишечника по разным оценкам от 200 до 600 миллионов нейронов. Оценки расходятся втрое, потому что считать их трудно, но порядок понятен: это полноценная нервная сеть. И не просто сеть: в ней есть замкнутая рефлекторная дуга из чувствительных, вставочных и двигательных нейронов, целиком внутри кишечной стенки.1 Именно поэтому кишечник называют вторым мозгом: он умеет двигать пищу, реагировать на растяжение и запускать перистальтику сам, без команд сверху.
Со «своим» мозгом кишечник связан блуждающим нервом. Насколько этот канал важен, показали жёстко: у мышей с перерезанным блуждающим нервом эффекты микробиоты на поведение и нейрохимию просто исчезали.2
Гормональный канал это цепочка стресса: гипоталамус выделяет кортикотропин-рилизинг-фактор, тот заставляет гипофиз выбросить АКТГ, а надпочечники в ответ выбрасывают кортизол. Кортизол действует на множество органов, кишечник среди них.2
Обменный канал самый недооценённый. Бактерии не разговаривают с мозгом напрямую, они производят вещества. Главные из них короткоцепочечные жирные кислоты: ацетат, пропионат и бутират, на них приходится больше 95% всех таких кислот. Делаются они из клетчатки, которую мы сами переварить не можем. Эти кислоты не только сигналят нервным окончаниям, но и поддерживают саму стенку кишки: регулируют выработку слизи и белки плотных контактов между клетками.1
Заодно стоит поправить два расхожих числа. Бактерий в теле около 38 триллионов, и живут они почти целиком в толстой кишке: в желудке и тонкой кишке их на два порядка меньше. Весит вся эта популяция примерно 200 граммов, а не «два-три килограмма». И знаменитое «бактерий в нас в десять раз больше, чем собственных клеток» тоже неверно: их примерно поровну, соотношение около 1,3 к 1.3
Правда ли, что 90% серотонина вырабатывается в кишечнике
Правда. По разным оценкам от 90 до 95% серотонина организма производят энтерохромаффинные клетки слизистой кишечника.4 Дальше начинается подмена.
Кишечный серотонин не поднимается по кровотоку в голову, чтобы улучшить вам настроение. Он работает на месте: управляет перистальтикой и секрецией. А в мозг уходит не он сам, а нервный сигнал: серотонин активирует чувствительные волокна блуждающего нерва, те передают импульс в ядро одиночного пути в стволе мозга, и уже оттуда сигнал расходится выше.5
Свой серотонин мозг делает сам. Через гематоэнцефалический барьер к нему поступает не готовый серотонин, а сырьё: аминокислота триптофан.6 И производства эти буквально разные: в кишечнике серотонин синтезирует фермент TPH1, в нейронах центральной нервной системы фермент TPH2.4
Два факта для масштаба. На серотонин уходит около 3% триптофана, остальное идёт по другому пути.4 А триптофан к тому же конкурирует за въезд в мозг с другими крупными аминокислотами из той же еды.6
Что из этого следует практически: улучшать настроение через «повышение серотонина в кишечнике» не выйдет, потому что это другой серотонин. Клетчатка действительно увеличивает его выработку через бутират5, но увеличивает она именно кишечный пул, отвечающий за моторику.
«На нервной почве»: как стресс добирается до живота
Когда после тяжёлого разговора крутит живот, это не самовнушение. Механизм описан.
Стресс меняет состав микробиоты, и быстро: в эксперименте хватило двух часов социального стрессора, чтобы значимо сдвинуть профиль микробного сообщества.2 Правда, это животная модель, и переносить срок на человека буквально нельзя.
Второй эффект серьёзнее. Острый стресс повышает проницаемость кишечного барьера: падает экспрессия белков плотных контактов, растёт продукция интерферона-гамма.2 То есть граница между содержимым кишки и организмом становится чуть менее плотной. Это то самое явление, вокруг которого выросла целая индустрия «детокса», хотя показано оно в основном в лабораторных моделях и диагнозом не является.
Дальше подключается висцеральная чувствительность. Одно и то же растяжение кишки на фоне стресса ощущается сильнее, потому что меняется обработка сигнала. Отсюда и знакомое: живот болит, а обследование ничего не находит.
Как та же цепочка работает выше по пищеварительному тракту, мы разбирали в материале про стресс и желудок. А если дело дошло до болезненных сокращений, стоит прочитать про спазм кишечника и его причины.
Обратная дорога: как больной кишечник портит настроение
Связь работает и в другую сторону, и здесь есть цифры по людям, а не по мышам.
При воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) симптомы тревоги встречаются у 32,1% пациентов, симптомы депрессии у 25,2%. Это метаанализ 77 исследований и более 30 тысяч человек. У женщин тревожная симптоматика почти вдвое чаще, чем у мужчин, при болезни Крона показатели выше, чем при язвенном колите, а при активном воспалении выше, чем в ремиссии.8
Важная оговорка: симптомы считали по опросникам, а не по поставленным психиатрическим диагнозам. И метаанализ не отвечает на вопрос, что было первым.
При синдроме раздражённого кишечника механизм прописан детальнее. Избыточное высвобождение серотонина из клеток слизистой перевозбуждает чувствительные нейроны, чувствительность растёт, и эти же сигналы через ствол мозга ухудшают эмоциональную регуляцию и реакцию на стресс.5
Действующие клинические рекомендации Минздрава описывают порочный круг прямым текстом: изменение состава микрофлоры плюс повышенная проницаемость барьера ведут к воспалению в стенке кишки, воспаление нарушает висцеральную чувствительность, это перевозбуждает высшие нервные центры, а сопутствующие тревога, депрессия и соматизация замыкают круг, заставляя человека сосредоточиться на телесных симптомах и тем усиливая их.7
Поэтому оценка тревожного, депрессивного или ипохондрического расстройства входит в обследование пациента с синдромом раздражённого кишечника наравне с гастроэнтерологическими вопросами. Сам СРК есть у 10-13% населения, а к врачу доходят лишь 25-30% из тех, у кого есть симптомы.7
Здесь же главное предупреждение. Диагноз СРК ставится только после исключения органических болезней. Причина названа в рекомендациях прямо: под ту же картину могут маскироваться воспалительные заболевания кишечника, целиакия, микроскопический колит и даже опухоли толстой кишки.7 «У меня просто на нервной почве» это вывод, который делают после обследования, а не вместо него.
Красные флаги: с чем идти к врачу, а не в интернет
В клинических рекомендациях есть список «симптомов тревоги»: они могут оказаться проявлением органического заболевания и служат показанием к углублённому обследованию. Вот та часть списка, которую человек замечает у себя сам:7
- потеря массы тела без понятной причины;
- ночная симптоматика: при СРК боль и диарея ночью не будят, поэтому симптомы, поднимающие вас с постели, разбирают отдельно;
- постоянная боль в животе как единственный и ведущий симптом;
- прогрессирующее течение, когда со временем становится только хуже;
- лихорадка;
- рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит или болезнь Крона у близких родственников;
- первое появление таких жалоб в пожилом возрасте.
Ещё несколько признаков из того же списка видны только по анализам: снижение гемоглобина, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, скрытая кровь в кале, изменения в биохимии. И отдельно стоит запомнить: примесь слизи в стуле при СРК бывает часто, а вот крови и гноя быть не должно.7
Ни один пункт сам по себе не означает опухоль. Он означает, что тему пора закрывать обследованием.
Психосоматика кишечника: где наука, а где таблицы соответствий
Слово «психосоматика» в этой теме означает две очень разные вещи, и их постоянно путают.
Медицинская психосоматика это то, что описано выше: конкретные механизмы, по которым психика меняет работу органа, а работа органа меняет психическое состояние. Никакой мистики, сплошная нейрофизиология и иммунология.
Популярная психосоматика это таблицы соответствий: такая-то болезнь означает такую-то непрожитую эмоцию, надо «проработать», и отпустит. Беда даже не в том, что это ненаучно. Беда в том, что человек с реальными симптомами тратит месяцы на проработку вместо колоноскопии, а под маской «психосоматики кишечника» вполне может скрываться то, что рекомендации велят исключить в первую очередь.
Занятно, что доказательная сторона предлагает как раз психологические методы, только конкретные. По российским клиническим рекомендациям при СРК работает когнитивно-поведенческая терапия с NNT=3 и гипнотерапия с NNT=4. NNT=3 значит: чтобы у одного пациента дополнительно наступило улучшение, курс надо провести троим. Для нелекарственного метода это хороший показатель. А вот релаксационная терапия, поведенческая психотерапия онлайн, психотерапия управления стрессом и медитативные практики достоверного улучшения в этом обзоре не дали. Авторы сами добавляют, что доказательная база поведенческих методик в целом пока недостаточна.7
Антидепрессанты при СРК тоже назначают, но не так, как думают многие: рекомендация касается уменьшения боли в животе, а не настроения. Если же тревога и подавленность мешают жить, а лечение не работает, рекомендации предусматривают консультацию психиатра, и это обычный пункт протокола, а не намёк на то, что «всё выдумано».7
Общие подходы к тому, как снизить фоновое напряжение, собраны в отдельном материале про методы управления стрессом.
Что реально помогает микробиоте
Самое честное, что можно сказать про питание и микробиоту: работает медленно и не так линейно, как хочется.
Клетчатка. ВОЗ рекомендует взрослым не менее 25 граммов пищевых волокон в день, и обязательно из продуктов, а не из добавок. Порог выбран по зависимости «доза-эффект» в наблюдательных исследованиях, где с ростом потребления клетчатки снижался риск ряда хронических болезней и общая смертность. Нежелательных эффектов при таком количестве не выявили. Второй ориентир из того же документа: не менее 400 граммов овощей и фруктов в день.9
Клетчатка нужна не сама по себе, а как сырьё: из неё бактерии делают те самые короткоцепочечные жирные кислоты, которые кормят клетки кишечной стенки и держат барьер.1
Ферментированные продукты. Здесь есть небольшое, но показательное исследование: 36 здоровых взрослых, 10 недель. Группа, которая ела йогурт, кефир, ферментированный творог, кимчи, квашеные овощи и комбучу, получила рост общего разнообразия микробиоты, причём тем заметнее, чем больше были порции. Плюс снизились уровни 19 воспалительных белков в крови.10
Про кефир каждый день у нас есть отдельный разбор, а о том, как микрофлора связана с защитными силами организма, читайте в материале про иммунитет в кишечнике.
И вот деталь, которую обычно не пересказывают. В том же исследовании вторая группа десять недель сидела на диете с высоким содержанием клетчатки: бобовые, семена, цельные злаки, орехи, овощи, фрукты. Разнообразие микробиоты у них в среднем не изменилось, ни один из 19 воспалительных белков не снизился. Комментарий авторов: одного увеличения клетчатки за короткий срок для роста разнообразия недостаточно.10
Из этого не следует, что клетчатка не нужна. Следует другое: не ждите перемен за две недели и не меряйте пользу скоростью.
Пробиотики, анализы и пересадка микробиоты
Пробиотики. Метаанализ 23 рандомизированных исследований у людей с уже установленным диагнозом показал значимое снижение симптомов депрессии (SMD -0,96; 95% ДИ от -1,31 до -0,61) и умеренное снижение симптомов тревоги (SMD -0,59; 95% ДИ от -0,98 до -0,19). Пребиотики значимого эффекта на депрессию не дали. Наибольший эффект был у однокомпонентных пробиотиков, а не у многоштаммовых смесей.11
Теперь границы этого вывода, и они существенные. Всего в метаанализ вошли 1280 участников, исследования маленькие (от 20 до 79 человек), разброс результатов между ними высокий, длительность вмешательств 4-8 недель, и в большинстве работ пробиотик добавляли к обычному лечению, а не вместо него.11 Это повод для осторожного интереса, а не для замены терапии банкой капсул.
При СРК пробиотики входят в клинические рекомендации с высоким уровнем убедительности, но по другому поводу: для облегчения боли в животе и нормализации стула.7
Анализы на микробиоту. Сервисы, которые по образцу кала выдают «карту вашего микробиома» и персональные советы, проверили строго: один и тот же гомогенизированный образец разослали в семь компаний. Результаты между компаниями различались так же сильно, как образцы разных людей. Три одинаковые пробы в одном сервисе получили два вердикта «микробиом здоров» и один «нездоров», с другим набором рекомендаций. По одному образцу три сервиса нашли Clostridioides difficile, четыре не нашли.12
Причина прозаична: одобренных регуляторами клинических тестов микробиома не существует, а что считать «здоровым микробиомом» конкретного человека, никто пока не знает.12 Проверка проводилась на зарубежных сервисах, но методологическая проблема у всех одна.
Пересадка микробиоты. У трансплантации фекальной микробиоты есть ровно одно показание с прочной доказательной базой: рецидивирующая инфекция Clostridioides difficile, от двух рецидивов. При воспалительных заболеваниях кишечника и синдроме раздражённого кишечника Американская гастроэнтерологическая ассоциация её не рекомендует, а всем, кто интересуется процедурой по другим поводам, предлагает участвовать в клиническом исследовании.13 Если метод не рекомендован даже при болезнях самого кишечника, то до психиатрических показаний ему очень далеко.
Подводим итоги
Ось кишечник-мозг реальна, разобрана в механизмах и работает в обе стороны. Но между «связь существует» и «кишечник управляет вашим настроением» лежит пропасть, и авторы научных обзоров оговаривают это прямым текстом: причинно-следственная связь между изменениями микробиоты и неврологическими расстройствами на сегодня остаётся недоказанной.1
Если свести всё к практике, получится короткий список:
- набирать не менее 25 граммов клетчатки в день из еды и не менее 400 граммов овощей и фруктов;
- добавить ферментированные продукты, они меняют микробиоту заметнее, чем резкий скачок клетчатки;
- не ждать перемен за две недели: в исследованиях речь идёт о месяцах;
- не сдавать «анализ микробиоты» вместо обследования у гастроэнтеролога;
- если живот годами реагирует на стресс, обсудить с врачом психотерапию, у которой при СРК есть цифры эффективности;
- при любом из красных флагов идти к врачу, а не искать непрожитую эмоцию.
Практический вывод скучнее рекламного, но надёжнее. Разнообразная еда с клетчаткой и ферментированными продуктами полезна и без обещаний про счастье, а связь кишечника и психики стоит воспринимать как повод лечить обе стороны, а не как обещание вылечить одну через другую.
Часто задаваемые вопросы врачу
Почему кишечник называют вторым мозгом?
В стенке кишечника от 200 до 600 миллионов нейронов, и они образуют замкнутую рефлекторную дугу: чувствительные нейроны, вставочные и двигательные, всё внутри кишечной стенки. Благодаря этому кишечник запускает перистальтику и реагирует на растяжение самостоятельно, не спрашивая головной мозг. При этом с головным мозгом он постоянно связан блуждающим нервом.
Может ли на нервной почве болеть кишечник?
Да, и механизм этого описан. Стресс через цепочку гипоталамус-гипофиз-надпочечники повышает уровень кортизола, меняет состав микробиоты и повышает проницаемость кишечного барьера, а заодно усиливает висцеральную чувствительность, из-за чего обычные ощущения воспринимаются как боль. Но объяснять симптомы нервами можно только после того, как врач исключил органические причины.
Сколько процентов серотонина вырабатывается в кишечнике?
По разным оценкам от 90 до 95%, и производят его энтерохромаффинные клетки слизистой. Только этот серотонин отвечает за моторику и секрецию кишечника, а не за настроение: в мозг он не попадает. Мозг синтезирует собственный серотонин другим ферментом из триптофана, который поступает к нему через гематоэнцефалический барьер.
Помогают ли пробиотики при депрессии и тревоге?
В метаанализе 23 рандомизированных исследований у пациентов с установленным диагнозом пробиотики снижали выраженность симптомов депрессии и, слабее, тревоги. Но исследования были небольшими, суммарно около 1280 участников, разброс результатов высокий, а сам пробиотик чаще добавляли к основному лечению, а не заменяли его. Как самостоятельная терапия депрессии пробиотики не рассматриваются.
Нужно ли сдавать анализ на микробиоту кишечника?
Для оценки «состояния кишечника» вне конкретных врачебных показаний смысла в этом нет. Одобренных регуляторами клинических тестов микробиома не существует, а проверка потребительских сервисов показала, что один и тот же образец в разных лабораториях даёт результаты, различающиеся как образцы разных людей. Если есть жалобы, полезнее обычное обследование у гастроэнтеролога.
Задайте вопрос и получите мгновенный ответ
от искусственного интеллекта
