Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь с нашими специалистами.
Время работы:
Стационар: 24/7
Консультации: с 8:00 до 18:00
Запись на консультацию:
Мы в соц. сетях:
Открыть меню
Мы в соц. сетях:
Время работы:
Стационар: 24/7
Консультации: с 8:00 до 18:00
Записаться на приём
Записаться на приём

История болезни при сахарном диабете

2053
8-10 минут
14.03.2024
История болезни при сахарном диабете 1 и 2 типа

Уважаемые читатели!

Мы опубликовали историю болезни пациента отделения эндокринологии с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа с целью ознакомления широкого круга людей с особенностями течения, диагностики и лечения данного заболевания.

Эта история болезни может быть полезна как для пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа, так и для людей с высоким риском развития этого заболевания (например, близкие родственники пациентов с СД 1 типа). Ознакомившись с типичной клинической картиной, данными обследований и этапами лечения, пациенты и их родственники смогут лучше понимать природу заболевания, необходимость своевременной диагностики и адекватной терапии.

Кроме того, данная история болезни будет полезна студентам медицинских вузов, ординаторам и практикующим врачам различных специальностей для углубления своих знаний по диабетологии. Разбор клинического случая позволит лучше усвоить алгоритмы диагностического поиска, дифференциальной диагностики сахарного диабета, выбора оптимальной тактики лечения и динамического наблюдения пациентов.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Кирсанов Андрей Валерьевич

Пол: мужской

Возраст: 28 лет

Дата рождения: 15.05.1995

Место жительства: г. Москва

Профессия: менеджер

Дата поступления: 10.03.2024

Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, состояние декомпенсации.

Клинический диагноз: Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, тяжелое течение, состояние декомпенсации. Диабетический кетоацидоз, умеренной степени тяжести.

Жалобы при поступлении: жажда, сухость во рту, частое обильное мочеиспускание (более 3 л/сут), общая слабость, повышенная утомляемость, снижение массы тела на 7 кг за последние 2 месяца, тошнота, однократная рвота.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение последних 2 месяцев, когда впервые отметил появление и постепенное усиление жажды, сухости во рту, учащение мочеиспускания (особенно в ночное время), снижение работоспособности. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно ограничивал потребление сладкого. Неделю назад состояние резко ухудшилось: усилилась слабость, появились тошнота и однократная рвота. Самостоятельно вызвал бригаду скорой медицинской помощи, был госпитализирован в эндокринологическое отделение ГКБ №1 с предварительным диагнозом «Сахарный диабет».

Анамнез жизни:

Родился в срок, рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел с 7 лет, окончил 11 классов. Получил высшее экономическое образование. Работает менеджером в торговой компании. Режим питания нерегулярный, часто питается «на ходу». Физическая активность низкая.

Перенесенные заболевания: ОРВИ (редко), ветряная оспа в детстве, простудные заболевания.

Туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает.

Травмы, операции: отрицает.

Наследственность: мать, 52 года — сахарный диабет 2 типа с 45 лет; отец, 55 лет — здоров.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко в умеренных дозах.

Объективный статус

При объективном осмотре общее состояние пациента расценивается как средней степени тяжести. Сознание ясное, больной активен. Телосложение нормостеническое.

Антропометрические данные: рост 178 см, масса тела 65 кг, индекс массы тела 20,5 кг/м2, что соответствует нормальному диапазону.

Кожа бледноватая, сухая на ощупь, эластичность кожи умеренно снижена. Слизистые оболочки также недостаточно увлажнены. Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен без особенностей.


Периферические лимфоузлы, пальпируемые при осмотре, не увеличены в размерах, при пальпации безболезненные.

Щитовидная железа не увеличена, имеет мягко-эластичную консистенцию, пальпация железы безболезненна.

Видимых деформаций и патологических изменений костно-мышечной системы не обнаружено.

Грудная клетка визуально правильной конфигурации, обе её половины симметричны. При перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 20 в минуту.

При осмотре области сердца патологических изменений не выявлено. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Сердечные тоны ритмичные, звучные, частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 88 ударов в минуту.

Язык суховат, обложен белесоватым налётом. Живот обычной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, во всех отделах безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Дефекация регулярная, стул оформленный.

Область проекции почек при осмотре без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено, в повышенном объеме, безболезненное.

Явных нарушений роста и развития, свидетельствующих о патологии эндокринной системы, не обнаружено. Признаков нарушения функции щитовидной железы, гипофиза, надпочечников не выявляется.

В ходе нервно-психического обследования установлено, что сознание больного ясное, ориентация во времени, месте и собственной личности сохранена. Пациент контактен, поведение адекватное. Уровень интеллекта соответствует возрасту и полученному образованию. Наблюдается некоторое снижение настроения. Ночной сон нарушается частыми позывами к мочеиспусканию.

Предварительный диагноз

Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, состояние декомпенсации.

Диабетический кетоацидоз?

План обследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: гликемия, HbA1c, общий белок, креатинин, мочевина, липидный спектр, АЛТ, АСТ, К+, Na+.

3. Анализ мочи на глюкозу, кетоновые тела, белок.

4. С-пептид, антитела к островковым клеткам, к инсулину, к глутаматдекарбоксилазе.

5. Кровь на КЩС.

6. ЭКГ.

7. УЗИ органов брюшной полости.

8. Осмотр окулиста.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:


Клинический анализ крови (10.03.2024):

— гемоглобин — 135 г/л

— эритроциты — 4,8×10^12/л

— лейкоциты — 7,2×10^9/л

— нейтрофилы: палочкоядерные — 4%, сегментоядерные — 67%

— лимфоциты — 23%

— моноциты — 6%

— тромбоциты — 320×10^9/л

— СОЭ — 16 мм/ч

Биохимический анализ крови (10.03.2024):

— гликемия натощак — 18,4 ммоль/л

— гликемия постпрандиальная (через 2 часа после еды) — 24,2 ммоль/л

— HbA1c — 12,6%

— общий белок — 68 г/л

— креатинин — 95 мкмоль/л

— мочевина — 6,2 ммоль/л

— общий холестерин — 5,8 ммоль/л

— ЛПНП — 3,4 ммоль/л

— ЛПВП — 1,2 ммоль/л

— триглицериды — 2,2 ммоль/л

— АЛТ — 28 ед/л

— АСТ — 31 ед/л

— К+ — 4,1 ммоль/л

— Na+ — 138 ммоль/л

Анализ мочи (10.03.2024):

— количество — 2800 мл

— цвет — светло-желтый, прозрачность — полная

— относительная плотность — 1,030

— реакция — кислая

— белок — не обнаружен

— глюкоза — 3%

— кетоновые тела — 1+

— эпителий плоский — единичный в п/з

— лейкоциты — 2-3 в п/з

— эритроциты — 0-1 в п/з

Кровь на КЩС (10.03.2024):

— рН — 7,3

— рСО2 — 32 мм рт.ст.

— pO2 — 88 мм рт.ст.

— BE — (-6) ммоль/л

— HCO3- — 18 ммоль/л

Гормональные исследования (11.03.2024):

— С-пептид — 0,3 нг/мл (норма 1,1-4,4)

— Антитела к бета-клеткам — положительные

— Антитела к инсулину — отрицательные

— Антитела к GAD — положительные

ЭКГ (10.03.2024): Ритм синусовый, правильный. ЧСС 88 в мин. Нормальное положение ЭОС. Нарушений ритма и проводимости нет.

УЗИ органов брюшной полости (11.03.2024): Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка — без особенностей.

Осмотр окулиста (11.03.2024): Острота зрения OD=1,0; OS=1,0. Среды прозрачные. Глазное дно — ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Сосуды обычного калибра, извитость сосудов в пределах нормы. Периферия без патологии.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, тяжелое течение, состояние декомпенсации.

Осложнение основного заболевания: Диабетический кетоацидоз средней степени тяжести.

Обоснование диагноза:

1. Данные анамнеза: дебют заболевания в молодом возрасте, острое начало, классическая клиническая симптоматика (полиурия, полидипсия, потеря массы тела, общая слабость).

2. Объективные данные: снижение массы тела на фоне полифагии, признаки эксикоза.

3. Лабораторные данные: гипергликемия натощак и постпрандиальная, высокий уровень HbA1c, снижение С-пептида, наличие специфических антител, глюкозурия, кетонурия, метаболический ацидоз.

Лечение:

1. Режим палатный, стол — диета №9 с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров.

2. Инсулинотерапия: старт интенсифицированной инсулинотерапии в базис-болюсном режиме:

— инсулин короткого действия Актрапид по 6 ЕД п/к за 15-20 мин до завтрака, обеда и ужина;

— инсулин длительного действия Лантус 12 ЕД п/к в 22:00.

3. Регидратационная терапия (с учетом степени эксикоза): раствор Рингера 1000 мл в/в капельно медленно.

4. Контроль гликемии по глюкометру каждые 3 часа первые 2 суток, затем 4-5 раз в день.

5. Ежедневный контроль кетонов в моче.

6. Ежедневный контроль уровня электролитов крови (калий, натрий), показателей азотемии.

7. Обучение в школе диабета: принципы терапии, техника инъекций инсулина, самоконтроль гликемии, расчет углеводов, правила питания, физические нагрузки при СД, профилактика осложнений.

Дневники наблюдений

11.03.2024.

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на жажду, слабость. Получает лечение согласно листу назначений. Гликемия: 8:00 — 12,5 ммоль/л, 11:00 — 14,2 ммоль/л, 14:00 — 11,3 ммоль/л, 17:00 — 9,8 ммоль/л, 20:00 — 10,1 ммоль/л, 23:00 — 8,4 ммоль/л. Диурез адекватный.

12.03.2024.

Состояние с положительной динамикой. Жалоб активно не предъявляет. Инсулинотерапию переносит удовлетворительно, явлений гипогликемии нет. Обучен технике инъекций инсулина, самоконтролю гликемии, расчету ХЕ. Гликемия: 8:00 — 7,2 ммоль/л, 11:00 — 8,8 ммоль/л, 14:00 — 6,4 ммоль/л, 17:00 — 7,5 ммоль/л, 20:00 — 6,9 ммоль/л, 23:00 — 6,6 ммоль/л. Диурез достаточный. Кетоны в моче: отрицательно.

13.03.2024.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Инсулинотерапию переносит хорошо. Продолжено обучение в школе диабета. Гликемия: 8:00 — 6,8 ммоль/л, 11:00 — 7,6 ммоль/л, 14:00 — 6,2 ммоль/л, 17:00 — 6,9 ммоль/л, 20:00 — 6,5 ммоль/л, 23:00 — 6,1 ммоль/л. Диурез в норме. Кетоны в моче: отрицательно.

14.03.2024.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Полностью усвоил программу обучения в школе диабета. Гликемия: 8:00 — 6,5 ммоль/л, 11:00 — 7,2 ммоль/л, 14:00 — 6,0 ммоль/л, 17:00 — 6,8 ммоль/л, 20:00 — 6,3 ммоль/л, 23:00 — 5,9 ммоль/л. Диурез в норме. Кетоны в моче: отрицательно.

Заключительный статус

При осмотре пациент в удовлетворительном состоянии, в ясном сознании, активен. Кожные покровы нормальной окраски и увлажненности. Видимые слизистые оболочки достаточно увлажнены, без патологических изменений. Язык чистый, влажный. Подкожная жировая клетчатка развита в умеренной степени. Периферических отеков не наблюдается. Аускультативно в легких выслушивается везикулярное дыхание, без хрипов. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Артериальное давление в пределах нормы — 120/80 мм рт. ст. При пальпации живота патологических изменений не выявлено, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Нижний край печени пальпируется у реберной дуги. Область проекции почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

За время госпитализации состояние пациента стабилизировалось на фоне проводимой инсулинотерапии и обучения в школе диабета. Достигнута целевая гликемия, кетоацидоз купирован. Подобрана схема инсулинотерапии в базис-болюсном режиме. Пациент обучен принципам управления диабетом, технике инъекций инсулина, самоконтролю гликемии, правилам питания.

Рекомендации при выписке

1. Постоянный прием инсулина: Актрапид по 6 ЕД п/к перед основными приемами пищи, Лантус 12 ЕД в 22:00.

2. Диета с ограничением легко усвояемых углеводов и жиров. Расчет ХЕ. Дробное питание 5-6 раз в день.

3. Самоконтроль гликемии по глюкометру не менее 4 раз в сутки (натощак и через 2 часа после еды). Ведение дневника самоконтроля.

4. Ежедневный осмотр и уход за ногами. Ношение удобной обуви.

5. Регулярные занятия дозированной физической нагрузкой (ходьба не менее 30 мин в день).

6. Наблюдение эндокринолога по месту жительства 1 раз в 3 месяца.

7. Контроль HbA1c 1 раз в 3 месяца.

8. Самоконтроль АД, пульса.

9. Ежегодное комплексное обследование для выявления осложнений: осмотр офтальмолога, невролога, нефролога; ЭКГ, УЗИ почек, оценка альбуминурии, липидного спектра.

Прогноз для жизни условно благоприятный при условии соблюдения рекомендаций, адекватного гликемического контроля и регулярного динамического наблюдения. Прогноз для выздоровления неблагоприятный, т.к. сахарный диабет 1 типа является хроническим заболеванием, требующим пожизненной заместительной инсулинотерапии и изменения образа жизни. Прогноз для трудоспособности ограничен наличием диабета и зависит от развития осложнений.

Выводы

Следует отметить, что данная история болезни не является прямым руководством к действию и не может заменить консультацию квалифицированного специалиста. При появлении симптомов, схожих с описанными в истории болезни, необходимо своевременно обратиться к врачу для проведения полноценного обследования и подбора индивидуальной тактики лечения.

Сопутствующие заболевания: гипергликемическая кома, гипертоническая болезнь, диабетическая стопа, полинейропатия, кетоацидоз, диабетическая нефропатия, гиперосмолярная кома.

Использование материалов сайта означает согласие с нашим дисклеймером. Информация предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультации врача. Подробнее…

Другие статьи о сахарном диабете:

📰 Метформин или Сиофор: что лучше?
📰 Что такое сахарный диабет простыми словами
📰 Можно ли чай при диабете
📰 Можно ли картошку при диабете
📰 Сестринский уход за пациентами с сахарным диабетом
📰 Осложнения сахарного диабета: ранние и поздние, хронические и острые, меры профилактики
📰 Можно ли помидоры при диабете
📰 Какой инсулин лучше при диабете 2 типа
Показать больше статей

2053
14.03.2024
Диабет;

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

Оставьте свои данные и наш оператор перезвонит вам в течение 15 минут в рабочее время или на следующий рабочий день

Идет отправка...
Заявка успешно отправлена! Мы скоро свяжемся с Вами
Извините, Вы уже заказали запись на приём. Дождитесь звонка от наших специалистов.
Произошла ошибка Отправить запрос не удалось