Илеофеморальный тромбоз: патофизиология, диагностика и современные подходы к лечению

В современной сосудистой медицине илеофеморальный тромбоз занимает особое положение в структуре тромботических поражений венозного русла. Данная патология характеризуется образованием тромботических масс в подвздошно-бедренном сегменте с нарушением венозного оттока и сопряжена с риском тяжелых последствий. Составляя примерно четверть всех случаев тромбоза глубоких вен, илеофеморальный тромбоз ассоциирован с развитием потенциально фатальной тромбоэмболии легочной артерии, нарушением перфузии конечности и формированием посттромботического синдрома – состояния, способного на долгие годы снизить качество жизни пациента.

Эпидемиология илеофеморального тромбоза

Илеофеморальный тромбоз является достаточно распространенным заболеванием – на его долю приходится 25% всех тромботических поражений глубоких сосудов, что составляет примерно 1–2 случая на 1000 населения ежегодно. Частота поражения проксимальных венозных сегментов превышает в 3 раза встречаемость дистальных тромбозов.

После 50-летнего возраста встречаемость патологии экспоненциально возрастает, составляя в пожилом и старческом возрасте более 300 случаев на 100 тысяч человек. Женщины страдают от тромботических состояний вдвое чаще мужчин.

Примечательной особенностью является преобладание левостороннего флеботромбоза – правый подвздошно-бедренный участок поражается в три раза реже. Это связано с особенностями анатомии сосудов малого таза и наличием синдрома Мей-Турнера, при котором левая общая подвздошная вена сдавливается правой общей подвздошной артерией.

Этиология и патогенез

Предрасполагающие факторы

В основе патогенеза илеофеморального тромбоза лежит классическая триада Вирхова, включающая замедление кровотока, изменение реологических свойств крови и повреждение сосудистой стенки. Исследования показывают, что данная патология типично поражает пациентов с анатомической предрасположенностью к венозному застою.

В ретроспективном исследовании 56 пациентов с острым илеофеморальным тромбозом у 45 (84%) были обнаружены признаки сдавления подвздошных вен при КТ-венографии. Это наблюдение подчеркивает роль анатомических факторов как ключевого звена в патогенезе данного заболевания.

Анатомические особенности

Наиболее хорошо описанный механизм связан с компрессией левой подвздошной вены между правой подвздошной артерией и позвоночником (синдром Мей-Турнера). Однако внешнее сдавление подвздошной вены может происходить с обеих сторон и через различные механизмы, включая злокачественные новообразования малого таза или посттравматические изменения.

В исследовании с использованием КТ-венографии среди 44 пациентов с левосторонним ТГВ у 37 были выявлены значительные анатомические аномалии в их подвздошно-бедренных венах или нижней полой вене. Наиболее распространенным поражением было сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией.

Факторы риска

Помимо анатомической предрасположенности к венозному застою, большинство пациентов с илеофеморальным ТГВ имеют по крайней мере один дополнительный фактор риска. Основные из них включают послеоперационный период, длительную иммобилизацию, злокачественные новообразования, беременность и послеродовой период, наследственные гиперкоагуляционные состояния.

Дополнительно выделяют такие факторы как возраст старше 40 лет, курение, избыточная масса тела, прием некоторых медикаментов. В проспективном регистре было установлено, что высокий индекс массы тела является значимым предиктором развития клинически значимого посттромботического синдрома и венозной хромоты.

Патогенетические механизмы

Венозный застой способствует увеличению количества активированных факторов свертывания, гипоксии эндотелия и накоплению тромботического материала. Повреждение стенки сосуда сопровождается выработкой цитокинов и стимуляцией агрегации тромбоцитов.

Флеботромбоз характеризуется постоянно нарастающей обструкцией сосудистого просвета. Ламинарный кровоток сменяется турбулентным, количество коагуляционных факторов нарастает. Дальнейшее развитие может включать спонтанный лизис тромботических масс, распространение в проксимальном или дистальном направлениях, отрыв и эмболизацию, организацию с формированием стойкой окклюзии или частичную реканализацию.

Клиническая картина

Начальный период

Первичный процесс тромбообразования во многих случаях протекает бессимптомно, пока не произойдет гемодинамически значимой окклюзии венозного сегмента. Заболевание начинается с продромальной стадии, когда клиническая картина ограничивается лишь субфебрильной лихорадкой и умеренным болевым синдромом. Повышение температуры иногда становится единственным признаком латентного тромбоза.

Развернутая клиническая картина

На стадии выраженных клинических проявлений пациентов беспокоят интенсивные боли по передневнутренней поверхности бедра и в паховой зоне, увеличение конечности в объеме, бледно-цианотичное окрашивание кожи, ощущение тяжести и распирания.

При физикальном обследовании можно обнаружить пальпируемый тяж в проекции сосудистого пучка, ипсилатеральный отек, эритему и болезненные тяжи в паховой и бедренной зонах. В редких случаях наблюдаются признаки артериальной недостаточности из-за массивного тромбоза (phlegmasia cerulea dolens).

Классификация

Илеофеморальный тромбоз относится к центральному (проксимальному) типу тромбозов глубоких вен нижней конечности. По характеру прикрепления тромбов выделяют несколько разновидностей:

1. Флотирующий (колеблющийся) — характеризуется наличием всего одной точки фиксации к стенке сосуда. Наиболее опасен с точки зрения эмболизации.
2. Пристеночный — тромб плотно прикреплен к венозной стенке и обтурирует просвет илеофеморального сегмента не полностью.
3. Окклюзивный — практически полностью перекрывает кровоток в венозном русле. Является следствием прогрессирования пристеночного сгустка.

Тромботический процесс бывает нисходящим, восходящим или распространяющимся в обоих направлениях. Возникая в неизмененных венах, он является первичным, а при повторном развитии болезнь носит рецидивирующий характер.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковое исследование с доплерографией является методом первой линии для оценки ТГВ нижних конечностей с высокой чувствительностью (95%) и специфичностью (96%). Этот метод одинаково эффективен для диагностики тромбоза общих бедренных вен и более дистальной глубокой венозной системы.

Однако диагностика ТГВ тазовых вен может быть сложной при использовании УЗИ из-за множества факторов, включая кишечные газы, избыточную массу тела, анатомическую глубину сосудов и болевой синдром.

КТ и МРТ-венография

КТ-венография и/или МР-венография таза могут потребоваться для оценки тазовых вен на предмет ТГВ. С помощью этих методов можно оценить наличие или отсутствие центральных обструктивных поражений и их причины, что особенно важно при подозрении на экстравазальную компрессию венозных стволов.

Лабораторные исследования

Среди лабораторных анализов, важную роль в определении тромбоза играют общий клинический анализ крови, указывающий на имеющееся воспаление в организме, и коагулограмма, оценивающая состояние системы гемостаза. Особого внимания заслуживает определение уровня D-димера – продукта деградации фибрина.

Подходы к лечению

Антикоагулянтная терапия

Основой лечения является антикоагулянтная терапия, которая включает:

1. Прямые антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины), снижающие активность тромбина и вырабатывающие антитромбин.
2. Непрямые антикоагулянты (варфарин, прямые оральные антикоагулянты), устраняющие образование протромбина.

Минимальная продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 3-6 месяцев, однако у пациентов с рецидивирующим течением или тромбофилическими состояниями может потребоваться более длительное лечение.

Тромболитическая терапия

Применение тромболитиков может быть эффективно для растворения тромба, однако с увеличением дозы возрастает риск кровотечения. Катетер-направленный тромболизис (CDT) предлагает отдельным пациентам с острым илеофеморальным ТГВ улучшение в плане снижения ранних симптомов, уменьшение тяжести посттромботического синдрома и улучшение качества жизни.

Хирургические и эндоваскулярные методы

В случае прогрессирования тромботического процесса применяются хирургические и эндоваскулярные методы:

1. Тромбэктомия — оперативное извлечение тромба, применяемое в первую неделю после его образования.
2. Установка кава-фильтра — имплантация в просвет нижней полой вены устройства, предотвращающего миграцию эмболов.
3. Венозное стентирование — основной метод лечения после обработки тромбоза и восстановления кровотока, особенно эффективный при синдроме Мей-Турнера.

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается индивидуально с учетом риска осложнений ТГВ.

Местное лечение и компрессионная терапия

Важным компонентом комплексного лечения является местная терапия, включающая применение топических лекарственных средств, и компрессионная терапия. Компрессионные изделия создают градиент давления, максимальный на уровне лодыжки и уменьшающийся проксимально, что способствует улучшению венозного оттока.

Современные рекомендации предусматривают раннюю активизацию пациентов на фоне адекватной антикоагулянтной терапии и компрессионного лечения, в отличие от ранее распространенной практики строгого постельного режима.

Осложнения илеофеморального тромбоза

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является наиболее грозным осложнением, встречающимся в 60 случаях на 100 тыс. населения и становящимся фатальным для 15–20% пациентов. Отсутствие лечения илеофеморального тромбоза в 20% случаев ведет к развитию ТЭЛА, но активная антикоагулянтная терапия позволяет снизить смертность в 5–10 раз.

Посттромботический синдром

Илеофеморальный ТГВ является сильным фактором риска посттромботического синдрома, возникающего у 20-50% пациентов. В проспективном регистре было установлено, что умеренный или тяжелый посттромботический синдром развивался в 10,6% случаев, причем тяжесть его коррелировала со снижением качества жизни.

Флегмазия

К осложненному течению относят белую и синюю флегмазию:

1. Белая флегмазия обусловлена выраженным отеком и сдавлением кожных капилляров.
2. Синяя болевая флегмазия (phlegmasia cerulea dolens) может прогрессировать до венозной гангрены с некротическими изменениями в тканях и признаками циркуляторной недостаточности.

Прогноз и профилактика

Прогноз при илеофеморальном тромбозе зависит от своевременности диагностики и лечения. При адекватной терапии он может быть благоприятным, однако даже в этом случае возможны остаточные явления в виде хронического отека, гиперпигментации и других проявлений посттромботического синдрома.

В течение 5 лет после терапии у четверти пациентов наблюдается рецидив заболевания. Значительная часть пострадавших нуждается в медико-социальной экспертизе трудоспособности с установлением группы инвалидности.

Профилактика илеофеморального тромбоза включает предупреждение травматизма, поддержание физической активности, лечение фоновой патологии, периодическое возвышенное положение ног, ежедневную ходьбу и специальные физические упражнения.

При необходимости назначается медикаментозная профилактика: низкомолекулярные гепарины, варфарин, прямые оральные антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота или фондапаринукс. Препараты должны применяться с осторожностью и под контролем коагулограммы.

Современные тенденции в лечении

Терапевтические подходы в настоящее время развиваются в направлении минимально инвазивных методик. Новые устройства для эндоваскулярной тромбэктомии направлены на механическое восстановление проходимости пораженного венозного сегмента без использования тромболитиков или с их минимальным применением.

Перспективными направлениями являются разработка персонализированных протоколов антикоагулянтной терапии, совершенствование систем венозных стентов и интеграция методов искусственного интеллекта в диагностический процесс.

Для дальнейшего прогресса важно сосредоточить исследования на установлении точного определения посттромботического синдрома, создании надежной прогностической модели для выявления пациентов, которые получат максимальную пользу от эндовенозного лечения, и стандартизации постинтервенционной антикоагуляции.

От автора

Илеофеморальный тромбоз, будучи одной из наиболее сложных форм тромботического поражения венозной системы, требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Современные достижения в области визуализирующих технологий, появление новых классов антитромботических препаратов и развитие эндоваскулярных методик создают основу для персонализированного подхода к ведению пациентов.

Междисциплинарное взаимодействие специалистов различных направлений – сосудистой хирургии, интервенционной радиологии, гематологии – становится ключом к успешному решению этой сложной медицинской проблемы. Именно такой интегративный подход, сочетающий достижения фундаментальной науки и клинической практики, позволяет не только эффективно лечить илеофеморальный тромбоз, но и разрабатывать стратегии его профилактики, существенно улучшая качество жизни пациентов.

Статью проверил врач

Кисляков Василий Николаевич

стаж 9 лет

первая категория

кандидат наук