Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь с нашими специалистами.
Запись на консультацию (Ростов-на-Дону): +7 (904) 503-00-03, +7 (863) 298-00-09
Прием ежедневно с 8:00 до 16:00
записаться на приём

Прогнозирование послеоперационного гипопаратиреоза у больных при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы

А.Г. Хитарьян, К.С. Велиев, Р.Н. Захохов, Р.Н. Завгородняя

НУЗ Дорожная клиническая больница на ст.Ростов-Главный ОАО «РЖД»

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) в последние годы занимают лидирующее место по распространенности среди эндокринных нозологий. Несмотря на значительные достижения в диагностике и хирургическом лечении ти­реоидной патологии, проблемы профилактики послеоперационных осложнений остаются актуальными до настоящего времени. Применение операций значительного объема (тиреоидэктомии, предельно-субтотальной резекции ЩЖ) в эндокринной хирургии обосновано онкологической настороженностью и профилактикой ре­цидива заболевания. Однако их закономерным исходом является относительно высокое число послеоперационных специфических осложнений [4,6].

Повреждение возвратного гортанного нерва, проявляющееся дисфонией, а также послеоперационный гипопаратиреоз относятся к специфическим осложнениям хирургического лечения заболеваний ЩЖ. По некоторым литературным данным, частота пареза гортани вследствие травматического поражения возвратного гортанного нерва может доходить до 20% и чаще колеблется в диапазоне от 0,2 до 15% в зависимости от того, кто и когда его диагностирует: хирург или отоларинголог, на основании только клинической картины или при помощи инструментальных методов обследования [1]. Послеоперационный транзиторный гипопаратиреоз развивается в результате удаления части паращитовидных желез и нарушения кровоснабжения оставшихся желез. Частота развития этого осложнения не превышает 3,1%, а стойкий гипопаратиреоз развивается только у 1% пациентов [3].

Общим в генезе гипопаратиреоза и травмы гортанных нервов при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ являются травматический и сосудистый компоненты. Скрытые нарушения фонации и гипопаратиреоз — следствие травматичных манипуляций, направленных на визуализацию возвратного гортанного нерва, что часто приводит к нарушению кровоснабжения паращитовидных желез. Во временном аспекте дисфонии возникают раньше явных клинических проявлений гипопаратиреоза [2], что может служить основанием для оценки травматичности выполнения операции, определения длительности стационарного периода наблюдения, разработки системы прогнозирования вторичной паратиреоидной недостаточности с помощью выявления скрытых нарушений фонации у больных в ранний послеоперационный период.

В связи с вышеизложенным, целью работы явилось разработка оценки травматичности выполнения операции и выявление прогностических факторов развития гипопаратиреоза у больных в послеоперационный период хирургического лечения заболеваний ЩЖ.

Материалы и методы

Были обследованы 147 пациентов до и после операции тиреоидэктомии. Среди больных женщин было 101 (68,7%), а мужчин – 46 (31,3%). Средний возраст пациентов соответствовал 38,2±3,4 года. Большую часть из них составили больные с диффузным токсическим зобом (n=82, 55,8%). Следующей по частоте встречаемости среди пациентов была фолликулярная аденома ЩЖ (n=42, 28,6%). Папиллярный рак ЩЖ был обнаружен у 19 пациентов (12,9%), а фолликулярный рак ЩЖ – у 4 больных (2,7%). В ходе проведения оперативного вмешательства тиреоидэктомия была выполнена в 95,9% (n=141) и субтотальная резекция ЩЖ в 4,1% (n=6). У больных в послеоперационный период для лабораторной диагностики гипопаратиреоза определяли уровень кальция в крови.

Оценка скрытых нарушений фонации проводилась двумя этапами. На начальном этапе в ранний послеоперационный период дисфонии выявляли субъективным методом с помощью шкалы балльной оценки Yanagihara N. (1979): 0 — нормальный голос, 1 балл – глухой голос, 2 балла – легкая степень охриплости, 3 балла – средняя степень охриплости, 4 балла – афония [7]. Далее у больных без явных нарушений голоса проводили субъективное исследование: запись гласных звуков с последующим спектральным анализом с помощью специальных компьютерных программ.

Цифровую запись фонограмм гласных звуков больных с тиреоидной патологией осуществляли в до- и раннем послеоперационном периоде. Запись проводилась с помощью стандартного совместимого с персональным компьютером микрофона. Микрофон находился на расстоянии 20-30 см от говорящего. Обычный окружающий шум не превышал 40 дБ. Пациенты произносили гласные звуки «а», «э», «о», «у», «и», «ы» изолированно, с оптимально комфортной высотой и громкостью, несколько растягивая. Каждый гласный звук произносился по 5 раз. Компьютерный анализ частотного графика спектра каждой гласной осуществляли с помощью программы Adobe Auditon. При этом для каждой гласной определяли частоту основного тона – первого спектрального пика на спектрограмме (рис.1), а также частоты первой, второй и третьей формант.

Рис.1
Формантой считается максимум на спектрограмме, за исключением первого, относящегося к основному тону. Для нескольких спектрограмм каждой гласной индивидуально у каждого пациента вычисляли частоту основного тона и трех формант, разницу частот между основным тоном и третьей формантой. Строили двухформантную плоскость, нанося на координатную плоскость по оси Х значения частот первой форманты, по оси Y – значения частот второй форманты с вычислением разницы частот. Полученные показатели до и после операции сравнивали между собой.

При объективном и субъективном определении нарушений голоса у больных выявляли частоту встречаемости вторичного гипопаратиреоза и оценивали его клиническую выраженность. С помощью многомерных методов статистического анализа разрабатывали систему прогнозирования послеоперационного гипопаратиреоза по результатам исследования акустического спектра голоса.

Оценку чувствительности, специфичности и прогностической значимости скрытых нарушений фонации для прогнозирования гипопаратиреоза в послеоперационный период хирургического лечения заболеваний ЩЖ проводили на основании принципов доказательной медицины.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы “Statistica 7.0”.

Результаты

Табл.1
В ранний послеоперационный период результаты оценки нарушений голоса по шкале Yanagihara N. были следующими: в большинстве случаев в 91,2% (n=134) у пациентов был нормальный голос (0 баллов). Глухой голос был обнаружен у 9 пациентов (6,1%), а у 4 человек выявлялась легкая степень охриплости (2,7%). До операции спектральный анализ гласных звуков проводили у всех пациентов, а в ранний послеоперационный период для выявления скрытых нарушений фонации исследование повторяли только у 134 пациентов с нормальным голосом.

Сравнительный анализ частот основного тона для всех гласных звуков не выявил различий между показателями до и после операции. Результаты фонетического исследования 134 больных отражены в табл.1. У больных после хирургического лечения заболеваний ЩЖ происходило достоверное снижение частоты первой и второй форманты для гласных звуков «а», «и», «у», частоты первой форманты для гласной «е» и повышение частоты второй форманты для гласной «я». При этом, вариабельность частот максимумов спектров гласных звуков после операции снижалась.

Табл.2
У пациентов клинической группы после операции сокращалась разница частот между первой и второй формантой для гласных звуков «а», «и», «у», а также разница частот между первой и третьей формантой для гласного звука «у» (табл.2).

У 101 пациента (75,4%) после операции не происходило существенных изменений частот всех трех формант и межформантного различия. Поскольку у этих больных нарушений голоса не было, то хирургическое вмешательство можно расценить как малотравматичное. У 33 больных (24,6%) происходило значительное снижение частоты первой форманты для гласных «а», «и», «у», «е», частоты второй форманты для «а», «и», «у», частоты третьей форманты для «у», а также повышение частоты второй форманты для «я». Определение содержания кальция в крови у 33 больных с изменением акустического спектра гласных показало, что у 31 пациента (93,4%) произошло снижение уровня кальция в крови через 48-72 часа после операции, что являлось следствием паратиреоидной недостаточности. Причем, изменения акустического спектра гласных регистрировались уже через 6 часов после операции и опережали лабораторное проявление гипопаратиреоза на 42-66 часов.

Среди 101 пациента без субъективных и объективных нарушений голоса в послеоперационный период снижение уровня кальция в крови происходило только у 1 больного, клинических проявлений гипопаратиреоза не наблюдалось. У этого контингента пациентов с низким риском послеоперационных осложнений ввиду низкой травматичности выполнения операции возможно сокращение времени госпитализации до 1-2 суток.

У 13 пациентов с дисфонией по шкале Yanagihara N. (1-2 балла) в 10 наблюдениях (76,9%) в послеоперационном периоде развивался гипопаратиреоз. Полученные результаты свидетельствовали о тесной связи между нарушениями фонации и возникновением послеоперационного гипопаратиреоза. Выявленная группа больных с нарушением фонации и явлениями вторичного гипопаратиреоза нуждалась в продолжении стационарного лечения для коррекции гипокальциемии.

Табл.3
Для определения характеристик разработанной прогностической модели была создана статистическая матрица (табл.3), где отражено количество больных с нарушением фонации и снижением уровня кальция в крови в послеоперационный период хирургического лечения заболеваний ЩЖ.

Прогностическая значимость определения нарушений фонации в послеоперационный период хирургического лечения заболеваний ЩЖ для выявления высокого риска развития гипопаратиреоза в последующем составила 0,89. То есть, при транзиторной дисфонии после операции на ЩЖ вероятность развития гипопаратиреоза составляла 0,89. Чувствительность разработанного метода прогнозирования паратиреоидной недостаточности соответствовала 97,6%, а специфичность – 95,2%.

Трансгрессионный анализ данных акустического спектра в пределах двух сигм позволил выявить прогностически значимые величины для определения высокого риска развития гипопаратиреоза. Прогностическими критериями развития гипопаратиреоза в ранний послеоперационны период хирургического лечения заболеваний ЩЖ являлись снижение в первые двое суток после операции частоты первой форманты для гласной «а» и «и» на 15% и более, а также снижение разницы между первой и второй формантой для гласных «а» и «и», соответственно, на 50% и 30%.

Обсуждение

Учитывая высокую частоту возникновения транзиторного гипопаратиреоза после тиреоидэктомии, особую актуальность приобретает адекватное наблю­дение и лечение щитовидной железы оперированных больных на амбулаторном этапе. Предложенные методы амбулаторного наблюдения не однозначны и не учитывают многих аспектов этого сложного процесса, что требует создания алгоритма послеоперационного реабилитации больных.

В клинической практике было замечено, что частота интраоперационного повреждения околощитовидных желез значительно выше частоты возникновения послеоперационного гипопаратиреоза [5]. Вероятнее всего, в ряде случаев удаление ткани паращитовидных желез компенсируется имеющейся гиперплазией сохраненных желез. По мнению специалистов, удаление одной или даже двух околощитовидных желез не ведет к клинической манифестации паратиреоидной недостаточности [3].

Считается, что в большинстве случаев послеоперационный гипопаратиреоз обусловлен не удалением околощитовидных желез, а нарушением их кровоснабжения [3]. Поэтому, иногда даже прецизионная техника операции с предварительной визуализацией паращитовидных желез не гарантирует избежание гипопаратиреоза, поскольку не всегда возможно точно оценить сохранность кровоснабжения околощитовид­ных желез. Выраженность клинических проявлений гипопаратиреоза может быть от латентных до клинически явных. При гипопаратиреозе в результате уменьшения уровня кальция в крови и увеличения фосфора изменяется электролитное равновесие, нарушается проницаемость клеточных мембран, в первую очередь, нервных клеток, возникает нарушение нервно-мышечной возбудимости и вегетативной реактивности [5].

Общий генез в развитии послеоперационных осложнений позволил разработать алгоритм раннего прогнозирования вторичной паратиреоидной недостаточности по результатам исследования нарушений фонации. До операции и в первые часы после хирургического вмешательства на ЩЖ исследуется акустический спектр гласных звуков. При снижении частоты первой форманты для гласной «а» и «и» на 15% и более, а также снижении разницы частот между первой и второй формантой для гласных «а» и «и», соответственно, на 50% и 30%, прогнозируется развитие раннего гипопаратиреоза с вероятностью 0,89, чувствительностью 97,6% и специфичностью 95,2%.

При отсутствии риска развития паратиреоидной недостаточности ввиду низкой степени травматичности выполненной операции больной через 24-48 часа после тиреоидэктомии может быть выписан из стационара для амбулаторного наблюдения. Если пациент отнесен в группу высокого риска по развитию вторичной паратиреоидной недостаточности, то в этом случае требуется удлинение срока стационарного наблюдения и профилактика снижения кальция в крови.

Вывод

Диагностически значимыми показателями для оценки травматичности при выполнении тиреоидэктомии и прогностически значимыми признаками для последующего выявления ранней паратиреоидной недостаточности являются изменения акустического спектра гласных звуков в первые часы после операции по сравнению с дооперационным периодом: снижение частоты первой форманты для гласной «а» и «и» на 15% и более, а также снижение разницы частот между первой и второй формантой для гласных «а» и «и», соответственно, на 50% и 30%.

Литература

1. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К. Е., Салиба М. Б. Профилактика и лечение нарушений подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе. // Хирургия. 2005;10: 28-34.

2. Ветшев П.С., Мамаева С.К. Прогностические факторы хирургического лечения диффузного токсического зоба. // Хирургия. 2006;2: 63-68.

3. Егиев В.Н., Ильина Е.В., Алиев З.О. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы у больных, подвергшихся радиационному воздействию. // Экология. 2002; 3: 6-8.

4. Ибатуллин Р.А., Романчишен А.Ф., Лебединский К.М. Безопасность хирургического вмешательства на щитовидной железе и анестезии на фоне тиреотоксикоза. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008;4:61-66.

5. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. Ст-Петербург: Питер 2004; 854.

6. Карпова О.Ю., Попова С.Н. Голосовые и дыхательные нарушения при односторонних параличах гортани, возникших в результате операций на щитовидной железе. Проблема реабилитации в оториноларингологии (семинар “Актуальные вопросы фониатрии”). Самара 2003; 434-436.

7. Yanagihara N. J Speech Hearing Research. 1967; 10: 531-541.

Рисунок относится к 3 странице статьи

Рис.1. Окно спектрального анализа гласного звука. Частота основного тона – 221,67 Гц

Таблица 1

Средние значения, диапазоны колебания и дисперсии формантных частот гласных звуков у больных клинической группы до и после операции

Гласный Показатель

F1

F2

F3

До

После

До

После

До

После

а Среднее

562,1

472,3*

1082,3

723,1*

2343,1

2217,4

Диапазон

421

314,6

489

405,2

1146

892

Ст. откл. (s)

78,9

57,2

89,1

65,3

234,5

189,3

о Среднее

425,7

489,2

981,3

1012,4

2517,6

2348,1

Диапазон

511

489

845

812

1356

1267

Ст. откл. (s)

67,2

59,1

52,9

49,7

62,8

65,6

и Среднее

311,2

256,5*

2193,7

1562,3*

2847,2

2670,5

Диапазон

389

245

1189

675

1011

769

Ст. откл. (s)

59,3

38,7

79,5

65,2

178,9

145,2

у Среднее

348,5

278,6*

1534,9

1023,3*

2276,8

1568,9*

Диапазон

312

245

834

546

945

687

Ст. откл. (s)

56,2

42,3

79,8

64,9

123,9

101,5

е Среднее

652,1

613,5*

1472,3

1562,1

2211,4

2341,2

Диапазон

342

312

824

723

923

678

Ст. откл. (s)

60,3

55,7

114,7

93,4

156,3

143,2

я Среднее

562,1

572,3

1692,3

1820,3*

2456,8

2568,9

Диапазон

489

512

812

734

1145

982

Ст. откл. (s)

69,2

66,2

72,3

75,4

89,1

92,3

Примечание: * — достоверные отличия межу показателями до и после операции при p<0,05

Таблица 2

Межформантное различие у больных до и после хирургического лечения заболеваний ЩЖ (M±s)

Гласный

F1-F2

F1-F3

До

После

До

После

a

520,2±34,8

250,8±29,1*

1781±124,5

1745,1±104,2

о

555,6±42,1

523,2±38,4

2091,9±109,4

1858,9±111,3

и

1882,5±128,7

1305,8±135,2*

2536,4±125,3

2414,2±217,2

у

1186,4±102,9

744,7±92,3*

1928,3±105,4

1290,3±98,2*

е

820,2±72,3

948,6±68,3

1559,3±121,0

1727,7±137,2

я

1130,2±95,3

1248,1±103,2

1894,7±128,4

1996,6±120,5

Примечание: * — достоверные отличия межу показателями до и после операции при p<0,05

Таблица 3

Матрица для определения параметров прогнозирования гипопаратиреоза в послеоперационный период

Субъективное и объективное нарушение фонации

Снижение уровня кальция в крови

Есть

Нет

Есть (n=46)

41

5

Нет (n=101)

1

100


ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО

ГИПОПАРАТИРЕОЗА У БОЛЬНЫХ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ

ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

А.Г. Хитарьян, К.С. Велиев, Р.Н. Захохов, Р.Н. Завгородняя

В клиническом исследовании, включающем 147 пациентов, разработана оценка травматичности выполнения операции и прогноза развития гипопаратиреоза у больных в послеоперационный период хирургического лечения заболеваний щитовидной железы. Общий генез в развитии послеоперационных осложнений позволил разработать алгоритм раннего прогнозирования вторичной паратиреоидной недостаточности по результатам исследования нарушений фонации. До операции и в первые часы после хирургического вмешательства на щитовидной железе исследуется акустический спектр гласных звуков.

При снижении частоты первой форманты для гласной «а» и «и» на 15% и более, а также снижении разницы частот между первой и второй формантой для гласных «а» и «и», соответственно, на 50% и 30%, прогнозируется развитие раннего гипопаратиреоза с вероятностью 0,89, чувствительностью 97,6% и специфичностью 95,2%. При отсутствии риска развития паратиреоидной недостаточности ввиду низкой степени травматичности выполненной операции больной через 24-48 часа после тиреоидэктомии может быть выписан из стационара для амбулаторного наблюдения. Если пациент отнесен в группу высокого риска по развитию вторичной паратиреоидной недостаточности, то в этом случае требуется удлинение срока стационарного наблюдения и профилактика снижения кальция в крови.

<