Прогнозирование послеоперационного гипопаратиреоза

А.Г. Хитарьян, К.С. Велиев, Р.Н. Захохов, Р.Н. Завгородняя

НУЗ Дорожная клиническая больница на ст.Ростов-Главный ОАО «РЖД»

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) в последние годы занимают лидирующее место по распространенности среди эндокринных нозологий. Несмотря на значительные достижения в диагностике и хирургическом лечении ти­реоидной патологии, проблемы профилактики послеоперационных осложнений остаются актуальными до настоящего времени. Применение операций значительного объема (тиреоидэктомии, предельно-субтотальной резекции ЩЖ) в эндокринной хирургии обосновано онкологической настороженностью и профилактикой ре­цидива заболевания. Однако их закономерным исходом является относительно высокое число послеоперационных специфических осложнений [4,6].

Повреждение возвратного гортанного нерва, проявляющееся дисфонией, а также послеоперационный гипопаратиреоз относятся к специфическим осложнениям хирургического лечения заболеваний ЩЖ. По некоторым литературным данным, частота пареза гортани вследствие травматического поражения возвратного гортанного нерва может доходить до 20% и чаще колеблется в диапазоне от 0,2 до 15% в зависимости от того, кто и когда его диагностирует: хирург или отоларинголог, на основании только клинической картины или при помощи инструментальных методов обследования [1]. Послеоперационный транзиторный гипопаратиреоз развивается в результате удаления части паращитовидных желез и нарушения кровоснабжения оставшихся желез. Частота развития этого осложнения не превышает 3,1%, а стойкий гипопаратиреоз развивается только у 1% пациентов [3].

Общим в генезе гипопаратиреоза и травмы гортанных нервов при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ являются травматический и сосудистый компоненты. Скрытые нарушения фонации и гипопаратиреоз — следствие травматичных манипуляций, направленных на визуализацию возвратного гортанного нерва, что часто приводит к нарушению кровоснабжения паращитовидных желез. Во временном аспекте дисфонии возникают раньше явных клинических проявлений гипопаратиреоза [2], что может служить основанием для оценки травматичности выполнения операции, определения длительности стационарного периода наблюдения, разработки системы прогнозирования вторичной паратиреоидной недостаточности с помощью выявления скрытых нарушений фонации у больных в ранний послеоперационный период.

В связи с вышеизложенным, целью работы явилось разработка оценки травматичности выполнения операции и выявление прогностических факторов развития гипопаратиреоза у больных в послеоперационный период хирургического лечения заболеваний ЩЖ.

Материалы и методы

Были обследованы 147 пациентов до и после операции тиреоидэктомии. Среди больных женщин было 101 (68,7%), а мужчин – 46 (31,3%). Средний возраст пациентов соответствовал 38,2±3,4 года. Большую часть из них составили больные с диффузным токсическим зобом (n=82, 55,8%). Следующей по частоте встречаемости среди пациентов была фолликулярная аденома ЩЖ (n=42, 28,6%). Папиллярный рак ЩЖ был обнаружен у 19 пациентов (12,9%), а фолликулярный рак ЩЖ – у 4 больных (2,7%). В ходе проведения оперативного вмешательства тиреоидэктомия была выполнена в 95,9% (n=141) и субтотальная резекция ЩЖ в 4,1% (n=6). У больных в послеоперационный период для лабораторной диагностики гипопаратиреоза определяли уровень кальция в крови.

Оценка скрытых нарушений фонации проводилась двумя этапами. На начальном этапе в ранний послеоперационный период дисфонии выявляли субъективным методом с помощью шкалы балльной оценки Yanagihara N. (1979): 0 — нормальный голос, 1 балл – глухой голос, 2 балла – легкая степень охриплости, 3 балла – средняя степень охриплости, 4 балла – афония [7]. Далее у больных без явных нарушений голоса проводили субъективное исследование: запись гласных звуков с последующим спектральным анализом с помощью специальных компьютерных программ.

Цифровую запись фонограмм гласных звуков больных с тиреоидной патологией осуществляли в до- и раннем послеоперационном периоде. Запись проводилась с помощью стандартного совместимого с персональным компьютером микрофона. Микрофон находился на расстоянии 20-30 см от говорящего. Обычный окружающий шум не превышал 40 дБ. Пациенты произносили гласные звуки «а», «э», «о», «у», «и», «ы» изолированно, с оптимально комфортной высотой и громкостью, несколько растягивая. Каждый гласный звук произносился по 5 раз. Компьютерный анализ частотного графика спектра каждой гласной осуществляли с помощью программы Adobe Auditon. При этом для каждой гласной определяли частоту основного тона – первого спектрального пика на спектрограмме (рис.1), а также частоты первой, второй и третьей формант.

Рис.1
Формантой считается максимум на спектрограмме, за исключением первого, относящегося к основному тону. Для нескольких спектрограмм каждой гласной индивидуально у каждого пациента вычисляли частоту основного тона и трех формант, разницу частот между основным тоном и третьей формантой. Строили двухформантную плоскость, нанося на координатную плоскость по оси Х значения частот первой форманты, по оси Y – значения частот второй форманты с вычислением разницы частот. Полученные показатели до и после операции сравнивали между собой.

При объективном и субъективном определении нарушений голоса у больных выявляли частоту встречаемости вторичного гипопаратиреоза и оценивали его клиническую выраженность. С помощью многомерных методов статистического анализа разрабатывали систему прогнозирования послеоперационного гипопаратиреоза по результатам исследования акустического спектра голоса.

Оценку чувствительности, специфичности и прогностической значимости скрытых нарушений фонации для прогнозирования гипопаратиреоза в послеоперационный период хирургического лечения заболеваний ЩЖ проводили на основании принципов доказательной медицины.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы “Statistica 7.0”.

Результаты

Табл.1
В ранний послеоперационный период результаты оценки нарушений голоса по шкале Yanagihara N. были следующими: в большинстве случаев в 91,2% (n=134) у пациентов был нормальный голос (0 баллов). Глухой голос был обнаружен у 9 пациентов (6,1%), а у 4 человек выявлялась легкая степень охриплости (2,7%). До операции спектральный анализ гласных звуков проводили у всех пациентов, а в ранний послеоперационный период для выявления скрытых нарушений фонации исследование повторяли только у 134 пациентов с нормальным голосом.

Сравнительный анализ частот основного тона для всех гласных звуков не выявил различий между показателями до и после операции. Результаты фонетического исследования 134 больных отражены в табл.1. У больных после хирургического лечения заболеваний ЩЖ происходило достоверное снижение частоты первой и второй форманты для гласных звуков «а», «и», «у», частоты первой форманты для гласной «е» и повышение частоты второй форманты для гласной «я». При этом, вариабельность частот максимумов спектров гласных звуков после операции снижалась.

Табл.2
У пациентов клинической группы после операции сокращалась разница частот между первой и второй формантой для гласных звуков «а», «и», «у», а также разница частот между первой и третьей формантой для гласного звука «у» (табл.2).

У 101 пациента (75,4%) после операции не происходило существенных изменений частот всех трех формант и межформантного различия. Поскольку у этих больных нарушений голоса не было, то хирургическое вмешательство можно расценить как малотравматичное. У 33 больных (24,6%) происходило значительное снижение частоты первой форманты для гласных «а», «и», «у», «е», частоты второй форманты для «а», «и», «у», частоты третьей форманты для «у», а также повышение частоты второй форманты для «я». Определение содержания кальция в крови у 33 больных с изменением акустического спектра гласных показало, что у 31 пациента (93,4%) произошло снижение уровня кальция в крови через 48-72 часа после операции, что являлось следствием паратиреоидной недостаточности. Причем, изменения акустического спектра гласных регистрировались уже через 6 часов после операции и опережали лабораторное проявление гипопаратиреоза на 42-66 часов.

Среди 101 пациента без субъективных и объективных нарушений голоса в послеоперационный период снижение уровня кальция в крови происходило только у 1 больного, клинических проявлений гипопаратиреоза не наблюдалось. У этого контингента пациентов с низким риском послеоперационных осложнений ввиду низкой травматичности выполнения операции возможно сокращение времени госпитализации до 1-2 суток.

У 13 пациентов с дисфонией по шкале Yanagihara N. (1-2 балла) в 10 наблюдениях (76,9%) в послеоперационном периоде развивался гипопаратиреоз. Полученные результаты свидетельствовали о тесной связи между нарушениями фонации и возникновением послеоперационного гипопаратиреоза. Выявленная группа больных с нарушением фонации и явлениями вторичного гипопаратиреоза нуждалась в продолжении стационарного лечения для коррекции гипокальциемии.

Табл.3
Для определения характеристик разработанной прогностической модели была создана статистическая матрица (табл.3), где отражено количество больных с нарушением фонации и снижением уровня кальция в крови в послеоперационный период хирургического лечения заболеваний ЩЖ.

Прогностическая значимость определения нарушений фонации в послеоперационный период хирургического лечения заболеваний ЩЖ для выявления высокого риска развития гипопаратиреоза в последующем составила 0,89. То есть, при транзиторной дисфонии после операции на ЩЖ вероятность развития гипопаратиреоза составляла 0,89. Чувствительность разработанного метода прогнозирования паратиреоидной недостаточности соответствовала 97,6%, а специфичность – 95,2%.

Трансгрессионный анализ данных акустического спектра в пределах двух сигм позволил выявить прогностически значимые величины для определения высокого риска развития гипопаратиреоза. Прогностическими критериями развития гипопаратиреоза в ранний послеоперационны период хирургического лечения заболеваний ЩЖ являлись снижение в первые двое суток после операции частоты первой форманты для гласной «а» и «и» на 15% и более, а также снижение разницы между первой и второй формантой для гласных «а» и «и», соответственно, на 50% и 30%.

Обсуждение

Учитывая высокую частоту возникновения транзиторного гипопаратиреоза после тиреоидэктомии, особую актуальность приобретает адекватное наблю­дение и лечение щитовидной железы оперированных больных на амбулаторном этапе. Предложенные методы амбулаторного наблюдения не однозначны и не учитывают многих аспектов этого сложного процесса, что требует создания алгоритма послеоперационного реабилитации больных.

В клинической практике было замечено, что частота интраоперационного повреждения околощитовидных желез значительно выше частоты возникновения послеоперационного гипопаратиреоза [5]. Вероятнее всего, в ряде случаев удаление ткани паращитовидных желез компенсируется имеющейся гиперплазией сохраненных желез. По мнению специалистов, удаление одной или даже двух околощитовидных желез не ведет к клинической манифестации паратиреоидной недостаточности [3].

Считается, что в большинстве случаев послеоперационный гипопаратиреоз обусловлен не удалением околощитовидных желез, а нарушением их кровоснабжения [3]. Поэтому, иногда даже прецизионная техника операции с предварительной визуализацией паращитовидных желез не гарантирует избежание гипопаратиреоза, поскольку не всегда возможно точно оценить сохранность кровоснабжения околощитовид­ных желез. Выраженность клинических проявлений гипопаратиреоза может быть от латентных до клинически явных. При гипопаратиреозе в результате уменьшения уровня кальция в крови и увеличения фосфора изменяется электролитное равновесие, нарушается проницаемость клеточных мембран, в первую очередь, нервных клеток, возникает нарушение нервно-мышечной возбудимости и вегетативной реактивности [5].

Общий генез в развитии послеоперационных осложнений позволил разработать алгоритм раннего прогнозирования вторичной паратиреоидной недостаточности по результатам исследования нарушений фонации. До операции и в первые часы после хирургического вмешательства на ЩЖ исследуется акустический спектр гласных звуков. При снижении частоты первой форманты для гласной «а» и «и» на 15% и более, а также снижении разницы частот между первой и второй формантой для гласных «а» и «и», соответственно, на 50% и 30%, прогнозируется развитие раннего гипопаратиреоза с вероятностью 0,89, чувствительностью 97,6% и специфичностью 95,2%.

При отсутствии риска развития паратиреоидной недостаточности ввиду низкой степени травматичности выполненной операции больной через 24-48 часа после тиреоидэктомии может быть выписан из стационара для амбулаторного наблюдения. Если пациент отнесен в группу высокого риска по развитию вторичной паратиреоидной недостаточности, то в этом случае требуется удлинение срока стационарного наблюдения и профилактика снижения кальция в крови.

Вывод

Диагностически значимыми показателями для оценки травматичности при выполнении тиреоидэктомии и прогностически значимыми признаками для последующего выявления ранней паратиреоидной недостаточности являются изменения акустического спектра гласных звуков в первые часы после операции по сравнению с дооперационным периодом: снижение частоты первой форманты для гласной «а» и «и» на 15% и более, а также снижение разницы частот между первой и второй формантой для гласных «а» и «и», соответственно, на 50% и 30%.

Литература

1. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К. Е., Салиба М. Б. Профилактика и лечение нарушений подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе. // Хирургия. 2005;10: 28-34.

2. Ветшев П.С., Мамаева С.К. Прогностические факторы хирургического лечения диффузного токсического зоба. // Хирургия. 2006;2: 63-68.

3. Егиев В.Н., Ильина Е.В., Алиев З.О. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы у больных, подвергшихся радиационному воздействию. // Экология. 2002; 3: 6-8.

4. Ибатуллин Р.А., Романчишен А.Ф., Лебединский К.М. Безопасность хирургического вмешательства на щитовидной железе и анестезии на фоне тиреотоксикоза. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008;4:61-66.

5. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. Ст-Петербург: Питер 2004; 854.

6. Карпова О.Ю., Попова С.Н. Голосовые и дыхательные нарушения при односторонних параличах гортани, возникших в результате операций на щитовидной железе. Проблема реабилитации в оториноларингологии (семинар “Актуальные вопросы фониатрии”). Самара 2003; 434-436.

7. Yanagihara N. J Speech Hearing Research. 1967; 10: 531-541.

Рисунок относится к 3 странице статьи

Рис.1. Окно спектрального анализа гласного звука. Частота основного тона – 221,67 Гц

Таблица 1

Средние значения, диапазоны колебания и дисперсии формантных частот гласных звуков у больных клинической группы до и после операции

Примечание: * — достоверные отличия межу показателями до и после операции при p<0,05

Таблица 2

Межформантное различие у больных до и после хирургического лечения заболеваний ЩЖ (M±s)

Примечание: * — достоверные отличия межу показателями до и после операции при p<0,05

Таблица 3

Матрица для определения параметров прогнозирования гипопаратиреоза в послеоперационный период

В клиническом исследовании, включающем 147 пациентов, разработана оценка травматичности выполнения операции и прогноза развития гипопаратиреоза у больных в послеоперационный период хирургического лечения заболеваний щитовидной железы. Общий генез в развитии послеоперационных осложнений позволил разработать алгоритм раннего прогнозирования вторичной паратиреоидной недостаточности по результатам исследования нарушений фонации. До операции и в первые часы после хирургического вмешательства на щитовидной железе исследуется акустический спектр гласных звуков.

При снижении частоты первой форманты для гласной «а» и «и» на 15% и более, а также снижении разницы частот между первой и второй формантой для гласных «а» и «и», соответственно, на 50% и 30%, прогнозируется развитие раннего гипопаратиреоза с вероятностью 0,89, чувствительностью 97,6% и специфичностью 95,2%. При отсутствии риска развития паратиреоидной недостаточности ввиду низкой степени травматичности выполненной операции больной через 24-48 часа после тиреоидэктомии может быть выписан из стационара для амбулаторного наблюдения. Если пациент отнесен в группу высокого риска по развитию вторичной паратиреоидной недостаточности, то в этом случае требуется удлинение срока стационарного наблюдения и профилактика снижения кальция в крови.

Хирурги нашего центра

Хитарьян Александр Георгиевич
Профессор. Опыт 32 года
Врач высшей категории

Записаться

Завгородняя Раиса Николаевна
Врач высшей категории. Стаж 30 лет

Записаться

Межунц Арут Ваграмович
Первая категория. Кандидат наук
Стаж 8 лет

Записаться

Велиев Камиль Савинович
Высшая категория
Стаж 19 лет

Записаться