Химиоэмболизация

Хитарьян А.Г., Мизиев И.А., Цалко С.Э, Ковалев С.А., Мурлычёв А.С.

Первое хирургическое отделение, НУЗ « Дорожная клиническая больница на ст. Ростов – главный» С.–К. ж.д., г. Ростов-на-Дону, кафедра факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета.

Неоадьювантная химиоэмболизация и лапароскопическая техника в комбинированном лечении рака прямой кишки, осложненного ректальным кровотечением.

Актуальность. Ректальные кровотечения одно из наиболее ранних симптомов рака прямой кишки, часто бывают достаточно обильными, приводя к анемизации больного, значительно отягощают состояние пациента и могут существенно повлиять на тактику лечения, в частности, быстрая анемизация пациента может быть причиной отказа от проведения неоадьювантной химиолучевой терапии.

С целью улучшения хирургического лечения больных с данной патологией нами проведено данное исследование.

Материалы и методы. Нами у 12 пациентов с средне- и нижнеампулярной аденокарциномами прямой кишки разной степени злокачественности Т2-Т4 N1-2 M0, осложненными ректальным кровотечением, в качестве неоадъювантного лечения выполнена эндоваскулярная селективная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии, питающей опухоль.

У 5 пациентов Т2-Т3 на третьи сутки после неоадъювантной химиоэмболизации выполнена лапароскопическая низкая резекция прямой кишки стандартной техникой. У остальных пациентов Т3-Т4 в те же сроки выполнены вмешательства с использованием открытого доступа.

Химиоэмболизации проводили новейшим эмболизационным материалом HepaSphere с высокими абсорбционными свойствами кампании BioShere Medical. HepaSphere представляют собой точно калиброванные частицы сферической формы размером 50-100 мкм, состоящие из суперабсорбирующего полимера, который при контакте с раствором цитостатика абсорбирует последний не только на поверхности микросферы, но и на весь объем частицы. При этом размер ее увеличивается до 6 раз.

В проктологии читается, что в механизме насыщения микросферы химиопрепаратами важную роль играют реакции ионных взаимодействий, где отрицательно заряженные частицы полимера связываются с положительно заряженными частицами препарата. Это насыщение является обратимым, поэтому через небольшой промежуток времени (менее часа) начинается обратный процесс высвобождения химиопрепарата.

Неоадъювантную селективную химиоэмболизацию проводили после премедикации, на рентгеновском аппарате Siemens AXIOM Artis U в условиях операционной. После постановки интродьюсера в бедренную артерию, катетером (Beacon Tip Torcon Advantage Catheter (Робертс) COOK USA) была селективно катетеризирована верхняя прямокишечная артерия питающая опухоль, в 8 случаях на 7 часах, в 4-х на 3-х и в 1-м случае на 11 часах условного циферблата. Эмболизирующие частицы HepaSphere насыщали в растворе содержащим 100 мг оксалплатины и вводили медленно в верхнюю прямокишечную артерию. Серьезных осложнений после химиоэмболизации не отмечали. В первые трое суток до основной операции у всех пациентов отмечается умеренный болевой синдром, потребовавший введения ненаркотических анальгетиков. Клинически всегда отмечалась остановка кровотечения и сокращение объема опухоли при ректальном исследовании.

У 9 из 12 пациентов, после химиоэмболизации, отмечалось нарастание лейкоцитоза без палочкоядерного сдвига. Характерной для химиотерапии сосудистой диспепсии, токсической анемии и лейкопении не наблюдалось. На 3-е сутки пациентов оперировали.

Принципиальными тактическими и техническими особенностями выполнения основной операции считаем выполнение низкой и ультранизкой резекции прямой кишки, в связи с опасностью ишемизации остающейся дистальной культи прямой кишки. Большое внимание проктолог уделяет контролю кровоснабжения низводимой ободочной кишки. Во всех случаях выполняется наложение превентивной илеостомы.

Результаты. Интраоперационных осложнений не наблюдали, макроскопических изменений ишемического характера тканей, окружающих опухоль, выявлено не было.

Гистологическое изучение удаленного препарата выявило серьезные парабиотические изменения тканей прямой кишки во всех случаях, что указывает на необходимость проведения операции не позднее 72 часов после химиоэмболизации.

Интраоперационный обьем кровопотери составил в среднем 290±11 мл. Время операции — 210±12 минут. У 6 пациентов (50%) операцию завершили наложением превентивной илеостомы. Илеостому закрывали в сроки до 10 недель. У 8 больных (58,4%) в послеоперационном периоде моторно-эвакуационная функция кишечника восстанавливалась в период до 48 часов. У 3-х пациентов (25%) наблюдался парез кишечника, который разрешался в течение 4-5 суток. У 1-го больного (8,3%) возникли явления ранней спаечной тонкокишечной непроходимости, что послужило основанием выполнения повторного оперативного вмешательства. У 1 больного (8,3%) после ультранизкой лапароскопической и трансперианальной передней резекции прямой кишки в отдаленный периоде возник свищ зоны анастомоза, который закрылся в течение 3-х месяцев под действием консервативного лечения.

Оценка ближайших результатов комбинированного лечения рака прямой кишки осложненного ректальным кровотечением позволяет сделать следующие выводы: химиоэмболизация сосудов питающих опухоль является безопасной манипуляцией и позволяет в короткие сроки провести химиотерапию у больных раком прямой кишки осложненной кровотечением, тем самым позволяя добиться быстрого гемостаза и уменьшая размеры опухоли.

Воздействие химиопрепарата протекает без характерных токсических эффектов за счет селективного попадания в опухоль и окружающие её ткани. Оперативное лечение следует проводить не позднее 72 часов после селективной эндоваскулярной химиоэмболизации.