Флегмазия: причины, симптомы, лечение

Определение болезни. Причины заболевания

Флегмазия (от лат. phlegmasia — воспаление) представляет собой тяжелое патологическое состояние, характеризующееся массивным тромбозом глубоких вен конечностей с последующим нарушением венозного оттока. В медицинской литературе выделяют две основные формы данного состояния: флегмазия альба доленс (белая болевая флегмазия) и флегмазия церулеа доленс (синяя болевая флегмазия). Данное заболевание является редким, но чрезвычайно опасным состоянием, требующим незамедлительной медицинской помощи.

Этиологические факторы развития флегмазии многообразны и зачастую сочетаются между собой, усиливая патогенетическое воздействие. Основополагающими причинами возникновения данного сосудистого феномена выступают:

1. Гиперкоагуляционные состояния, характеризующиеся повышенной свертываемостью крови вследствие генетических дефектов коагуляционного каскада (дефицит протеинов C и S, мутация фактора V Лейден, дефицит антитромбина III).
2. Онкологические заболевания, особенно злокачественные новообразования органов малого таза, поджелудочной железы и легких. Паранеопластические процессы сопровождаются выбросом тканевого фактора и цитокинов, способствующих развитию протромботических состояний.
3. Послеоперационный период, особенно после обширных вмешательств на органах брюшной полости, малого таза и ортопедических операций.
4. Длительная иммобилизация, в том числе постельный режим при тяжелых соматических заболеваниях.
5. Беременность и послеродовой период, характеризующиеся физиологической гиперкоагуляцией и механическим сдавлением подвздошных вен.
6. Аутоиммунные заболевания с формированием антифосфолипидного синдрома.
7. Инфекционные процессы, особенно сепсис, при котором активируются системы воспаления и коагуляции.
8. Сердечная недостаточность с развитием венозного застоя.
9. Компрессия венозных сосудов извне (опухолями, лимфатическими узлами, забрюшинным фиброзом).
10. Ятрогенные причины: катетеризация центральных вен, внутривенное введение раздражающих веществ.

Предрасполагающими факторами выступают: пожилой возраст, ожирение, прием эстрогенсодержащих препаратов, наследственная тромбофилия, курение, дегидратация.

Симптомы

Клиническая картина флегмазии характеризуется стремительным началом и быстрым прогрессированием симптоматики. Симптоматологический комплекс варьирует в зависимости от формы заболевания, локализации тромботического поражения и степени окклюзии венозного русла.

При флегмазии альба доленс (белой болевой флегмазии) пациенты предъявляют жалобы на:

• Интенсивную, нестерпимую боль в пораженной конечности, которая усиливается при малейшем движении и пальпации. Болевой синдром часто описывается как распирающий, пульсирующий.
• Выраженный отек конечности, который быстро нарастает и может достигать колоссальных размеров в течение нескольких часов.
• Бледность кожных покровов пораженной конечности, которая обусловлена спазмом артерий и артериол вследствие рефлекторных механизмов и объясняет название данной формы заболевания.
• Гипестезию или парестезии в дистальных отделах конечности.
• Повышение локальной температуры конечности на начальных этапах с последующим ее снижением.
• Общие симптомы интоксикации: лихорадку, общую слабость, тахикардию.

Флегмазия церулеа доленс (синяя болевая флегмазия) характеризуется более тяжелым течением и представляет собой следующую стадию развития патологического процесса. К вышеописанным симптомам присоединяются:

• Цианоз кожных покровов пораженной конечности различной интенсивности от легкой синюшности до темно-фиолетовой окраски.
• Образование геморрагических пузырей, наполненных серозно-геморрагической жидкостью.
• Венозные экхимозы и петехии.
• Выраженное снижение кожной температуры конечности.
• Значительное ограничение активных и пассивных движений.
• Артериальная гипотензия, тахикардия, одышка.
• Признаки шока при обширном поражении (холодный пот, бледность, заостренные черты лица).

Крайне тяжелое течение флегмазии церулеа доленс сопряжено с развитием венозной гангрены, которая характеризуется необратимыми изменениями тканей пораженной конечности:

• Мраморность кожных покровов.
• Тотальный цианоз конечности.
• Формирование обширных участков некроза.
• Отсутствие пульсации на периферических артериях.
• Полная утрата чувствительности и двигательной активности.

Важно отметить, что локализация тромботического процесса во многом определяет клиническую картину. Наиболее часто флегмазия развивается в нижних конечностях с поражением бедренно-подвздошного сегмента, реже — в верхних конечностях. Билатеральное поражение наблюдается примерно у 10-15% пациентов и ассоциировано с крайне неблагоприятным прогнозом.

Патогенез

Патогенетические механизмы развития флегмазии представляют собой сложный каскад взаимосвязанных процессов, центральным звеном которых является формирование массивного тромба в глубоких венах с последующим нарушением венозной гемодинамики и развитием вторичных изменений в тканях конечности.

Инициирующим фактором в большинстве случаев выступает повреждение эндотелия венозной стенки, экспрессия тканевого фактора и активация коагуляционного каскада. Формирование первичного тромба приводит к локальной активации тромбоцитов с высвобождением медиаторов воспаления и вазоактивных веществ. Прогрессирующий тромбоз распространяется как в проксимальном, так и в дистальном направлении, вовлекая коллатеральные вены.

Массивный тромбоз глубоких вен вызывает значительное повышение гидростатического давления в микроциркуляторном русле дистальнее окклюзии. Нарастающая венозная гипертензия приводит к экстравазации жидкости и белков плазмы в интерстициальное пространство, что клинически проявляется отеком тканей. Прогрессирующий отек вызывает компрессию лимфатических сосудов и нарушение лимфооттока, что усугубляет отечный синдром.

При флегмазии альба доленс повышение венозного давления рефлекторно вызывает артериолоспазм (вазоконстрикцию), что объясняет бледность кожных покровов и относительную сохранность кровоснабжения тканей. На этой стадии патологический процесс потенциально обратим при своевременном начале адекватной терапии.

Дальнейшее прогрессирование венозной гипертензии и отека приводит к значительному повышению интерстициального давления в фасциальных футлярах конечности. Когда это давление превышает давление в артериолах и капиллярах, происходит критическое снижение артериального притока — развивается компартмент-синдром. Нарушение артериального кровообращения на фоне выраженного венозного застоя приводит к развитию флегмазии церулеа доленс с характерным цианозом пораженной конечности.

Гипоксия тканей запускает каскад свободнорадикальных процессов, активирует лизосомальные ферменты и индуцирует апоптоз клеток. Продукты клеточного распада усиливают воспалительную реакцию, что способствует дальнейшему повреждению эндотелия и прогрессированию тромбоза. Формируется порочный круг, приводящий к необратимому повреждению тканей.

В финальной стадии развивается венозная гангрена — необратимый некроз всех слоев конечности, обусловленный тотальным нарушением микроциркуляции. Патоморфологически она характеризуется коагуляционным некрозом тканей с преимущественным поражением кожи, подкожной клетчатки и мышц. Одновременно с местными изменениями происходит системная активация воспаления с выбросом провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α), которые способствуют дальнейшей активации коагуляции и развитию синдрома системного воспалительного ответа.

Важнейшим системным осложнением флегмазии является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), развивающаяся вследствие фрагментации тромба и миграции его частей в малый круг кровообращения. Массивная ТЭЛА может привести к острой правожелудочковой недостаточности и летальному исходу.

Классификация и стадии развития

Клиническая систематизация флегмазии базируется на патофизиологических механизмах развития заболевания и степени выраженности морфо-функциональных изменений в пораженной конечности. Современная классификация включает следующие формы:

1. Флегмазия альба доленс (белая болевая флегмазия) — характеризуется массивным тромбозом глубоких вен с сохранением коллатерального кровотока. Клинически проявляется болью, отеком и бледностью конечности. Артериальный кровоток относительно сохранен за счет рефлекторного спазма артериол.
2. Флегмазия церулеа доленс (синяя болевая флегмазия) — отличается более обширным тромбозом с вовлечением коллатеральных вен, что приводит к значительному повышению венозного давления и вторичному нарушению артериального кровотока. Клинически проявляется болью, выраженным отеком и цианозом конечности.
3. Венозная гангрена — терминальная стадия флегмазии церулеа доленс, характеризующаяся необратимым некрозом тканей вследствие критического нарушения микроциркуляции.

По локализации тромботического процесса выделяют:

• Илеофеморальную флегмазию — с поражением подвздошно-бедренного сегмента.
• Феморопоплитеальную флегмазию — с вовлечением бедренно-подколенного сегмента.
• Аксиллярно-подключичную флегмазию — с поражением вен верхней конечности.
• Билатеральную флегмазию — с симметричным поражением конечностей.

По этиологическому фактору различают:

• Первичную флегмазию — развивающуюся вследствие прямого повреждения венозной стенки или первичных нарушений гемостаза.
• Вторичную флегмазию — возникающую на фоне заболеваний, предрасполагающих к тромбообразованию (онкопатология, аутоиммунные процессы, инфекции).
• Ятрогенную флегмазию — связанную с медицинскими манипуляциями.

Стадийность развития патологического процесса при флегмазии может быть представлена следующим образом:

Стадия I — начальная, характеризуется формированием локального тромба в глубокой вене с частичной окклюзией просвета. Клинически проявляется умеренной болью и отеком. На этой стадии процесс полностью обратим при адекватной терапии.

Стадия II — стадия распространенного тромбоза с вовлечением большей части венозного русла конечности, но с сохранением коллатерального кровотока (флегмазия альба доленс). Клинически проявляется выраженной болью, нарастающим отеком и бледностью конечности. Прогноз зависит от своевременности и адекватности лечебных мероприятий.

Стадия III — стадия тотального тромбоза с вовлечением коллатеральных вен и развитием вторичных нарушений артериального кровотока (флегмазия церулеа доленс). Характеризуется интенсивной болью, максимальным отеком и цианозом конечности. Прогноз серьезный, высок риск развития необратимых изменений.

Стадия IV — терминальная, характеризуется развитием венозной гангрены с необратимым повреждением тканей. Клинически проявляется некрозом кожи и подлежащих тканей, отсутствием пульсации на периферических артериях. Прогноз крайне неблагоприятный, часто требуется ампутация конечности.

Важно отметить, что переход от одной стадии к другой может происходить стремительно, в течение нескольких часов, что обусловливает необходимость раннего распознавания заболевания и экстренного начала лечебных мероприятий.

Осложнения

Флегмазия, будучи тяжелым патологическим состоянием, сопряжена с развитием многочисленных местных и системных осложнений, которые существенно ухудшают прогноз и требуют специфических лечебных подходов.

К местным осложнениям флегмазии относятся:

• Венозная гангрена — необратимый некроз тканей конечности, развивающийся вследствие критического нарушения микроциркуляции. Чаще всего требует выполнения ампутации конечности на уровне здоровых тканей для предотвращения генерализации инфекции и развития сепсиса.
• Компартмент-синдром — патологическое состояние, характеризующееся повышением давления в замкнутом фасциальном пространстве до уровня, нарушающего микроциркуляцию и функцию тканей. Клинически проявляется интенсивной болью, парестезиями, парезом или параличом мышц, бледностью и похолоданием дистальных отделов конечности. Требует экстренной фасциотомии для декомпрессии тканей.
• Вторичные инфекционные осложнения — инфицирование участков некроза с развитием флегмоны, абсцессов или гнилостной инфекции. Возникновение инфекционных осложнений значительно ухудшает прогноз и может привести к сепсису.
• Посттромботическая болезнь — хроническое патологическое состояние, развивающееся у выживших пациентов, перенесших флегмазию. Характеризуется нарушением венозного оттока, хронической венозной недостаточностью, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки. Клинически проявляется отеком конечности, варикозным расширением подкожных вен, гиперпигментацией кожи, трофическими язвами.
• Контрактуры суставов — ограничение подвижности суставов вследствие фиброзных изменений околосуставных тканей, развивающихся после перенесенной флегмазии.

К системным осложнениям флегмазии относятся:

• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — наиболее грозное и частое осложнение, возникающее в результате отрыва фрагмента тромба и его миграции по венозному руслу в легочную артерию. В зависимости от размера эмбола и объема выключенного из кровотока легочного русла, ТЭЛА может проявляться как незначительными симптомами, так и развитием фатальной острой правожелудочковой недостаточности.
• Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) — неспецифическая реакция организма на массивное повреждение тканей или инфекцию, характеризующаяся генерализованной активацией воспалительных процессов. Клинически проявляется лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, лейкоцитозом или лейкопенией.
• Сепсис и септический шок — тяжелое осложнение, развивающееся при присоединении инфекции и генерализации воспалительного процесса. Характеризуется выраженными нарушениями гемодинамики, дисфункцией органов и систем, метаболическими расстройствами. Сепсис при флегмазии ассоциирован с крайне высокой летальностью.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) — патологическое состояние, характеризующееся активацией коагуляционного каскада с последующим истощением факторов свертывания и развитием геморрагического синдрома. Может быть как причиной, так и следствием флегмазии.
• Острая почечная недостаточность — развивается вследствие гемодинамических нарушений, токсического воздействия продуктов распада тканей, рабдомиолиза или применения нефротоксичных препаратов.
• Острая печеночная недостаточность — возникает на фоне шока, сепсиса или применения гепатотоксичных препаратов.
• Полиорганная недостаточность — терминальное осложнение, характеризующееся прогрессирующим нарушением функции нескольких органов и систем, чаще всего развивающееся на фоне сепсиса или шока.

Раннее выявление и своевременное лечение осложнений флегмазии является критически важным для улучшения прогноза и снижения летальности.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на флегмазию должен проводиться в экстренном порядке, поскольку своевременная верификация диагноза и незамедлительное начало лечения имеют решающее значение для сохранения конечности и жизни пациента. Диагностический алгоритм включает в себя анализ анамнестических данных, физикальное обследование и широкий спектр инструментальных и лабораторных методов исследования.

Анамнестическое исследование

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие факторов риска тромбоза глубоких вен:

• Онкологические заболевания
• Тромбофилии в анамнезе
• Недавно перенесенные хирургические вмешательства
• Длительная иммобилизация
• Беременность или послеродовой период
• Прием гормональных препаратов
• Аутоиммунные заболевания
• Сердечная недостаточность

Особое внимание уделяется скорости нарастания симптоматики, характеру болевого синдрома, динамике отека и изменению окраски кожных покровов.

Физикальное обследование

Клиническая картина флегмазии достаточно характерна, что позволяет заподозрить заболевание уже при первичном осмотре. При физикальном обследовании выявляются:

• Выраженный отек конечности — в отличие от обычного тромбоза глубоких вен, при флегмазии отек нарастает стремительно и имеет значительную выраженность.
• Изменение окраски кожных покровов — бледность при флегмазии альба доленс или цианоз при флегмазии церулеа доленс.
• Болезненность при пальпации по ходу сосудистого пучка и всей конечности.
• Положительные симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга.
• Увеличение объема конечности в сравнении с контралатеральной.
• Изменение кожной температуры — вначале локальная гипертермия, затем гипотермия.
• При флегмазии церулеа доленс — наличие геморрагических пузырей, петехий, венозных экхимозов.
• При развитии венозной гангрены — участки некроза кожи и подлежащих тканей.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования играют вспомогательную роль в диагностике флегмазии, но имеют значение для оценки выраженности воспалительной реакции, нарушений гемостаза и функции органов:

• Общий анализ крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ как маркеры воспалительного процесса.
• Коагулограмма — гиперкоагуляционные изменения на ранних стадиях (повышение фибриногена, D-димера, укорочение АЧТВ) и гипокоагуляционные изменения при развитии ДВС-синдрома.
• Биохимический анализ крови — повышение С-реактивного белка, прокальцитонина, лактата как маркеров системного воспаления и тканевой гипоксии.
• Определение уровня D-димера — высокочувствительный, но неспецифичный маркер тромбообразования. Значительное повышение уровня D-димера характерно для массивного тромбоза при флегмазии.
• Исследование системы гемостаза — оценка активности протеинов C и S, антитромбина III, волчаночного антикоагулянта для выявления тромбофилических состояний.
• Газовый состав артериальной крови — для оценки степени тканевой гипоксии и метаболических нарушений.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы исследования занимают центральное место в диагностике флегмазии, позволяя подтвердить диагноз, оценить распространенность тромботического процесса и степень нарушения кровообращения:

• Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) сосудов — метод первой линии диагностики при подозрении на флегмазию. Позволяет визуализировать тромб в просвете сосуда, оценить его протяженность, степень окклюзии, состояние венозной стенки и прилежащих тканей. Также УЗДС дает возможность оценить состояние артериального кровотока, что особенно важно при флегмазии церулеа доленс.
• Компьютерная томографическая ангиография (КТА) с внутривенным контрастированием — высокоинформативный метод, позволяющий детально визуализировать венозное русло, особенно в труднодоступных для УЗДС областях (подвздошно-кавальный сегмент). КТА также позволяет оценить состояние окружающих тканей, выявить сопутствующую патологию органов грудной и брюшной полости, малого таза.
• Магнитно-резонансная венография (МРВ) — метод, основанный на различии магнитных свойств движущейся и статичной крови. Позволяет получить детальное изображение венозного русла без использования контрастных препаратов, что особенно важно у пациентов с почечной недостаточностью или аллергией на йодсодержащие контрасты.
• Рентгеноконтрастная флебография — инвазивный метод, заключающийся во введении контрастного вещества в периферическую вену с последующей рентгенографией. В настоящее время используется редко, преимущественно как этап перед эндоваскулярными вмешательствами.
• Электрокардиография (ЭКГ) — проводится для выявления признаков перегрузки правых отделов сердца при ТЭЛА и оценки общего состояния сердечно-сосудистой системы.
• Эхокардиография — позволяет оценить функцию правых отделов сердца при подозрении на ТЭЛА, выявить признаки легочной гипертензии.
• Измерение внутрифасциального давления — выполняется при подозрении на компартмент-синдром. Подтверждает диагноз и определяет показания к фасциотомии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику флегмазии проводят со следующими заболеваниями:

• Тромбоз глубоких вен без флегмазии — характеризуется менее выраженной и более медленно нарастающей симптоматикой.
• Острая артериальная ишемия конечности — отличается наличием четкой линии демаркации, отсутствием пульсации на магистральных артериях, минимальным отеком на начальных стадиях.
• Рожистое воспаление — характеризуется четкой границей гиперемии, высокой температурой тела, отсутствием цианоза.
• Лимфедема — отличается постепенным началом, отсутствием болевого синдрома, сохранной окраской кожных покровов.
• Травматический отек — анамнез травмы, локализация отека соответственно зоне повреждения.
• Обострение хронической венозной недостаточности — постепенное начало, умеренный отек, наличие трофических изменений кожи, отсутствие интенсивного болевого синдрома.
• Целлюлит — характеризуется местной гиперемией, отсутствием выраженного отека всей конечности, постепенным началом.
• Сепсис мягких тканей — сопровождается высокой температурой, выраженной интоксикацией, крепитацией тканей, наличием очагов некроза.

Своевременная и точная диагностика флегмазии имеет решающее значение для определения тактики лечения и прогноза заболевания. Комплексный подход, включающий тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и рациональное использование инструментальных методов диагностики, позволяет в кратчайшие сроки верифицировать диагноз и начать адекватную терапию.

Лечение

Лечение флегмазии представляет собой сложную мультидисциплинарную задачу, требующую согласованных действий сосудистых хирургов, анестезиологов-реаниматологов, гематологов и специалистов лучевой диагностики. Терапевтические подходы варьируют в зависимости от формы и стадии заболевания, локализации тромботического процесса, общего состояния пациента и наличия сопутствующей патологии.

Основные направления лечения флегмазии включают:

Консервативная терапия

Консервативное лечение применяется при флегмазии альба доленс на ранних стадиях, при отсутствии признаков выраженного нарушения артериального кровотока и компартмент-синдрома, а также в качестве дополнения к хирургическим методам лечения. Основными компонентами консервативной терапии являются:

• Антикоагулянтная терапия — краеугольный камень лечения флегмазии, направленный на предотвращение дальнейшего нарастания тромба и профилактику ТЭЛА. Применяются следующие группы препаратов:
  • Нефракционированный гепарин (НФГ) — вводится внутривенно болюсно в дозе 80-100 ЕД/кг, затем продолжается непрерывная инфузия под контролем АЧТВ (целевые значения в 1,5-2,5 раза выше нормы).
  • Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — эноксапарин, дальтепарин, надропарин — вводятся подкожно в терапевтических дозах, рассчитанных по массе тела пациента.
  • Фондапаринукс — селективный ингибитор фактора Xa, вводится подкожно один раз в сутки.
  • Прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) — могут применяться на этапе продленной антикоагулянтной терапии после стабилизации состояния.
  • Антагонисты витамина К (варфарин) — используются для длительной антикоагуляции после перевода пациента на пероральный прием препаратов.
• Тромболитическая терапия — системное введение фибринолитических препаратов (алтеплаза, урокиназа, стрептокиназа), направленное на растворение тромба. Применяется с осторожностью из-за высокого риска геморрагических осложнений и обычно резервируется для случаев массивной ТЭЛА с гемодинамической нестабильностью.
• Анальгезирующая терапия — включает нестероидные противовоспалительные препараты, наркотические анальгетики, регионарные методы обезболивания.
• Антибактериальная терапия — назначается при наличии признаков присоединения вторичной инфекции, а также профилактически при обширных некрозах тканей. Выбор антибиотиков зависит от предполагаемого возбудителя и чувствительности микрофлоры.
• Инфузионная терапия — направлена на коррекцию волемических нарушений, поддержание адекватной перфузии тканей, профилактику и лечение полиорганной недостаточности. Включает кристаллоидные и коллоидные растворы, препараты для коррекции кислотно-основного состояния.
• Возвышенное положение конечности — способствует улучшению венозного оттока и уменьшению отека. Конечность устанавливается под углом 15-20° к горизонтальной плоскости.
• Компрессионная терапия — применяется с осторожностью и только при флегмазии альба доленс. Используются эластические бинты или компрессионный трикотаж средней степени компрессии (23-32 мм рт. ст.). При флегмазии церулеа доленс компрессионная терапия противопоказана из-за риска усугубления нарушений артериального кровотока.
• Физиотерапевтические методы — могут применяться на этапе реабилитации после стихания острого процесса. Включают магнитотерапию, лазеротерапию, электрофорез с лекарственными препаратами.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения флегмазии включают открытые операции на венозной системе и эндоваскулярные вмешательства. Показания к хирургическому лечению:

• Флегмазия церулеа доленс с выраженным нарушением артериального кровотока
• Компартмент-синдром
• Угроза развития или наличие венозной гангрены
• Неэффективность консервативной терапии при флегмазии альба доленс
• Прогрессирующее ухудшение состояния пациента

Открытые хирургические вмешательства:

• Тромбэктомия — удаление тромба из просвета вены с восстановлением проходимости сосуда. Выполняется через разрез в проекции тромбированной вены с использованием катетеров Фогарти для экстракции тромботических масс.
• Артериовенозная фистула — формирование соустья между артерией и веной для улучшения венозного оттока и предотвращения ретромбоза. Обычно создается между поверхностной бедренной артерией и бедренной веной.
• Фасциотомия — рассечение фасциальных футляров для декомпрессии тканей при компартмент-синдроме. Выполняется в неотложном порядке при нарастании внутрифасциального давления.
• Ампутация конечности — калечащая операция, выполняемая при развитии венозной гангрены для предотвращения генерализации инфекции и развития сепсиса. Уровень ампутации определяется распространенностью некротического процесса.

Эндоваскулярные вмешательства:

• Катетер-направленный тромболизис — введение тромболитического препарата непосредственно в тромб через специальный катетер, установленный под рентгенологическим контролем. Позволяет достичь высокой локальной концентрации тромболитика при минимальном системном эффекте.
• Фармакомеханический тромболизис — сочетание механического разрушения тромба специальными устройствами с одновременным введением тромболитического препарата.
• Аспирационная тромбэктомия — удаление тромба с помощью специальных аспирационных катетеров под рентгенологическим контролем.
• Баллонная ангиопластика и стентирование — применяются для коррекции стенозов и обструкций вен, которые могут быть причиной или следствием флегмазии.
• Имплантация кава-фильтра — установка специального устройства в нижнюю полую вену для предотвращения ТЭЛА. Показана при противопоказаниях к антикоагулянтной терапии, рецидивирующей ТЭЛА на фоне адекватной антикоагуляции, массивной флотации тромба в нижней полой вене.

Комплексный подход к лечению тяжелых форм флегмазии

При тяжелых формах флегмазии церулеа доленс с угрозой развития венозной гангрены оптимальным является комплексный подход, включающий:

1. Экстренную тромбэктомию из магистральных вен с одновременным формированием артериовенозной фистулы.
2. Катетер-направленный тромболизис остаточных тромботических масс.
3. Фасциотомию при наличии признаков компартмент-синдрома.
4. Интенсивную антикоагулянтную терапию.
5. Коррекцию нарушений гемодинамики и водно-электролитного баланса.

Такой подход позволяет в большинстве случаев сохранить конечность и предотвратить развитие системных осложнений.

Ведение пациентов в постоперационном периоде

Ведение пациентов в постоперационном периоде включает:

• Мониторинг состояния пациента в отделении интенсивной терапии
• Продолжение антикоагулянтной терапии
• Адекватное обезболивание
• Антибактериальную терапию
• Коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния
• Профилактику и лечение полиорганной недостаточности
• Профилактику тромбоэмболических осложнений
• Раннюю активизацию пациента с постепенным расширением режима физической активности

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия после перенесенной флегмазии направлены на восстановление функции конечности, профилактику посттромботической болезни и социальную адаптацию пациента. Включают:

• Компрессионную терапию (эластические бинты, компрессионный трикотаж)
• Лечебную физкультуру с постепенным увеличением нагрузки
• Физиотерапевтические процедуры
• Медикаментозную терапию (флеботоники, антикоагулянты)
• Психологическую поддержку

Длительность реабилитационного периода индивидуальна и может составлять от нескольких месяцев до года и более.

Прогноз. Профилактика

Прогноз

Прогноз при флегмазии зависит от множества факторов: формы и стадии заболевания, локализации тромботического процесса, своевременности и адекватности лечебных мероприятий, наличия сопутствующей патологии, возраста пациента.

При флегмазии альба доленс прогноз относительно благоприятный при условии раннего начала адекватной терапии. Большинство пациентов выздоравливает с сохранением функции конечности, хотя у 30-50% в отдаленном периоде развивается посттромботическая болезнь различной степени выраженности.

Флегмазия церулеа доленс характеризуется серьезным прогнозом. Летальность при данной форме заболевания достигает 25-40%, а частота ампутаций среди выживших пациентов составляет 20-50%. Основными причинами смерти являются ТЭЛА, сепсис и полиорганная недостаточность.

Венозная гангрена ассоциирована с крайне неблагоприятным прогнозом. Летальность при этой терминальной стадии флегмазии составляет 40-60%, а ампутация конечности требуется практически у всех выживших пациентов.

Факторы, ухудшающие прогноз:

• Пожилой возраст
• Наличие онкологического заболевания
• Сепсис
• Полиорганная недостаточность
• Двустороннее поражение
• Поздняя диагностика и отсроченное начало лечения
• Развитие ТЭЛА
• Наличие тяжелой сопутствующей патологии

Важно отметить, что даже после успешного лечения флегмазии у пациентов сохраняется высокий риск рецидива тромботических осложнений, что требует длительной антикоагулянтной терапии и мер вторичной профилактики.

Профилактика

Профилактика флегмазии основывается на выявлении и коррекции факторов риска тромбоза глубоких вен. Профилактические мероприятия подразделяются на первичные и вторичные.

Первичная профилактика направлена на предотвращение развития флегмазии у лиц с факторами риска и включает:

• Фармакологическая профилактика — применение антикоагулянтов (преимущественно НМГ) у пациентов высокого риска:
  • После обширных хирургических вмешательств
  • При длительной иммобилизации
  • У онкологических больных
  • При беременности и в послеродовом периоде у женщин с тромбофилиями
  • При острых терапевтических заболеваниях с ограничением подвижности
• Механические методы профилактики:
  • Эластическая компрессия нижних конечностей (компрессионный трикотаж, эластические бинты)
  • Перемежающаяся пневматическая компрессия
  • Венозные помпы для стоп
• Ранняя активизация пациентов после хирургических вмешательств и в процессе лечения острых заболеваний.
• Коррекция образа жизни:
  • Достаточная физическая активность
  • Контроль массы тела
  • Отказ от курения
  • Адекватная гидратация
• Выявление и лечение тромбофилий:
  • Генетическое тестирование у лиц с отягощенным семейным анамнезом
  • Определение уровня антитромбина III, протеинов C и S
  • Выявление антифосфолипидного синдрома

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидива тромбоза и развития флегмазии у пациентов, ранее перенесших тромботические осложнения:

• Длительная антикоагулянтная терапия:
  • Антагонисты витамина К (варфарин) с поддержанием МНО в терапевтическом диапазоне (2,0-3,0)
  • Прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран)
  • НМГ (особенно у онкологических больных)
• Постоянная эластическая компрессия нижних конечностей с использованием компрессионного трикотажа 2-3 класса компрессии.
• Регулярный ультразвуковой контроль состояния венозной системы.
• Модификация образа жизни:
  • Регулярные физические упражнения
  • Контроль массы тела
  • Избегание длительного статического положения
  • Адекватная гидратация
• Хирургическая профилактика:
  • Имплантация кава-фильтра при рецидивирующей ТЭЛА на фоне адекватной антикоагуляции
  • Реконструктивные операции на венах при посттромботической болезни

Длительность вторичной профилактики индивидуальна и зависит от причины тромбоза, его локализации, наличия персистирующих факторов риска. В случае идиопатического тромбоза, тромбофилии или онкологического заболевания антикоагулянтная терапия может продолжаться неопределенно долго.

Особое внимание следует уделять образовательной работе с пациентами, перенесшими флегмазию, и их родственниками. Понимание сути заболевания, его потенциальных осложнений и важности профилактических мер значительно повышает комплаентность пациентов и эффективность вторичной профилактики.

В заключение следует отметить, что флегмазия, несмотря на относительную редкость, остается одним из наиболее тяжелых патологических состояний в сосудистой хирургии, требующим незамедлительной диагностики и агрессивного лечения. Своевременное распознавание заболевания, комплексный подход к терапии и адекватная профилактика позволяют существенно улучшить прогноз и снизить частоту неблагоприятных исходов.

Флебологи нашего центра

Хитарьян Александр Георгиевич
Профессор. Опыт 32 года
Врач высшей категории

Записаться

Гусарев Дмитрий Александрович
Кандидат наук. Опыт 31 год
Врач высшей категории.

Записаться

Орехов Алексей Анатольевич
Кандидат наук. Опыт 24 года
Врач высшей категории

Записаться

Кисляков Василий Николаевич
Кандидат наук. Опыт 8 лет
Первая категория

Записаться