EN
Флегмазия альба доленс: определение, этиология и патофизиология
В мире сосудистой хирургии существуют состояния, которые требуют не только глубокого понимания патофизиологических процессов, но и немедленных решительных действий. Флегмазия альба доленс занимает особое место среди острых венозных катастроф, представляя собой своеобразный рубеж между обратимыми нарушениями венозного оттока и необратимыми ишемическими изменениями тканей. Это заболевание, известное еще со времен Гиппократа, продолжает оставаться актуальной проблемой современной медицины, особенно в эпоху растущей распространенности онкологических заболеваний и тромбофилий.
Фото: PHAG
Содержание
Определение и терминология
Флегмазия альба доленс представляет собой редкое, но крайне серьезное осложнение тромбоза глубоких вен, характеризующееся массивной венозной окклюзией при сохранении коллатерального кровотока. Латинское название, переводимое как «белое болезненное воспаление «, точно отражает ключевые клинические признаки этого состояния.
В медицинской литературе встречаются различные синонимы: «молочная нога «, «белая нога «, «белая болевая флегмазия «. Исторически термин «молочная нога » возник из-за частого развития заболевания у родильниц, когда белый цвет конечности ошибочно связывали с попаданием грудного молока в сосуды.
Важно понимать, что белая флегмазия — это не самостоятельное заболевание, а начальная стадия тяжелого венозного тромбоза, которая без адекватного лечения может прогрессировать до синей флегмазии с развитием венозной гангрены и потерей конечности.
Этиология и факторы риска
Основные этиологические факторы
В основе развития флегмазии альба доленс лежат те же механизмы, что и при обычном венозном тромбозе, однако с более выраженной активацией всех компонентов триады Вирхова. Современные исследования показывают, что для развития столь массивного тромбоза необходимо сочетание нескольких мощных протромботических факторов.
Злокачественные новообразования выявляются почти у половины пациентов с белой флегмазией. Особенно агрессивными в плане тромбообразования являются аденокарциномы поджелудочной железы, рак легкого и опухоли женской репродуктивной системы. Опухолевые клетки продуцируют тканевой фактор, муцины и другие прокоагулянты, создавая состояние хронической гиперкоагуляции.
Специфические факторы риска
Беременность и послеродовой период
Беременность создает уникальную комбинацию факторов риска венозного тромбоза. Прогестерон-индуцированная венодилатация в сочетании с механической компрессией подвздошных вен приводит к выраженному венозному стазу. Физиологическая гиперкоагуляция, необходимая для предотвращения массивных кровотечений в родах, становится опасным фактором риска тромбообразования. Левая нижняя конечность поражается в 90% случаев из-за анатомических особенностей расположения левой общей подвздошной вены.
Хирургические вмешательства
Послеоперационный период характеризуется активацией всех звеньев системы гемостаза. Хирургическая травма запускает мощный коагуляционный каскад через высвобождение тканевого тромбопластина. Длительные ортопедические операции, особенно эндопротезирование крупных суставов, сопровождаются прямым повреждением венозного эндотелия и создают идеальные условия для тромбообразования. Вынужденная иммобилизация усугубляет венозный стаз.
Другие факторы риска
Наследственные тромбофилии (дефицит антитромбина III, протеинов C и S, мутация фактора V Лейден) значительно повышают риск развития массивного венозного тромбоза. Синдром Мэя-Тернера — врожденная аномалия, при которой правая общая подвздошная артерия сдавливает левую общую подвздошную вену, создает условия для турбулентного кровотока и тромбообразования.
В эпоху пандемии COVID-19 отмечен драматический рост случаев флегмазии, что связано с уникальным сочетанием эндотелиальной дисфункции, цитокинового шторма и прямого вирусного повреждения сосудов.
Патофизиология
Патофизиологический каскад белой флегмазии начинается с формирования тромба в крупных венозных стволах, преимущественно в подвздошно-бедренном сегменте. Процесс тромбообразования инициируется на створках венозных клапанов, где турбулентный поток крови создает зоны стаза. Активация тромбоцитов приводит к формированию первичной тромбоцитарной пробки, которая быстро обрастает фибрином.
Особенностью белой флегмазии является лавинообразное распространение тромботического процесса. В течение нескольких часов происходит тотальная окклюзия магистральных глубоких вен от уровня голени до нижней полой вены. Критическим отличием от синей флегмазии является сохранение проходимости части поверхностных и коллатеральных вен, что обеспечивает минимальный, но жизненно важный венозный дренаж.
Патофизиологические изменения в тканях
Массивная венозная окклюзия приводит к катастрофическому повышению гидростатического давления в микроциркуляторном русле. Когда венозное давление превышает онкотическое давление плазмы, начинается массивная транссудация жидкости в интерстициальное пространство. Отек развивается стремительно — окружность конечности может увеличиваться на 5-10 см в течение нескольких часов.
Характерный белый цвет кожи — результат сложного патофизиологического феномена. Массивный интерстициальный отек сдавливает капиллярную сеть, выдавливая кровь из поверхностных сосудов. Одновременно развивается рефлекторный артериолоспазм — защитная реакция, направленная на снижение притока крови к конечности с нарушенным венозным оттоком. Сочетание этих механизмов приводит к опустошению капиллярного русла кожи.
Компенсаторные механизмы
Организм пытается компенсировать нарушение венозного оттока через активацию коллатерального кровообращения. Происходит дилатация подкожных вен, открываются артериовенозные шунты. Однако пропускная способность поверхностной венозной системы составляет лишь 10-15% от нормального венозного оттока через глубокие вены.
Важным компенсаторным механизмом является активация фибринолитической системы. Эндотелий пораженных вен начинает продуцировать тканевой активатор плазминогена, пытаясь лизировать формирующиеся тромбы. К сожалению, при массивном тромбозе эндогенный фибринолиз оказывается недостаточным для восстановления проходимости сосудов.
Клиническая картина
Классическая триада симптомов белой флегмазии включает интенсивную боль, массивный отек и характерное побледнение кожи. Заболевание дебютирует остро, часто среди полного здоровья, что отличает его от постепенно нарастающей симптоматики обычного венозного тромбоза.
Боль при белой флегмазии носит особый характер — пациенты описывают ее как распирающую, невыносимую, охватывающую всю конечность от пальцев до паховой области. Интенсивность болевого синдрома настолько велика, что часто требует назначения наркотических анальгетиков. Характерно усиление боли при малейшем движении или попытке опустить ногу.
Отек развивается с поразительной скоростью. Начинаясь со стопы, он распространяется проксимально, достигая паховой складки за 6-12 часов. Кожа становится напряженной, блестящей, при пальпации определяется выраженная болезненность. Отек настолько плотный, что не оставляет ямки при надавливании. В тяжелых случаях окружность бедра может увеличиваться в 1,5-2 раза.
Молочно-белый или восковидный цвет кожи — патогномоничный признак заболевания. Побледнение начинается с дистальных отделов и постепенно распространяется на всю конечность. Кожа становится холодной на ощупь, особенно в области стопы и голени. При тщательном осмотре можно заметить исчезновение поверхностного венозного рисунка.
У трети пациентов отмечается субфебрильная лихорадка, связанная с выбросом пирогенов из тромботических масс. Может развиваться гипестезия или парестезии в дистальных отделах конечности из-за сдавления нервных стволов отечными тканями. Важным диагностическим признаком является сохранение пульсации артерий на ранних стадиях заболевания. Однако по мере нарастания отека и развития компартмент-синдрома пульс может ослабевать или исчезать, что создает трудности в дифференциальной диагностике с острой артериальной окклюзией.
Особенности течения у беременных
У беременных белая флегмазия имеет ряд особенностей. Заболевание чаще развивается в третьем триместре или в раннем послеродовом периоде. В 85-90% случаев поражается левая нижняя конечность из-за анатомических особенностей — сдавления левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией и беременной маткой.
Диагностика у беременных может быть затруднена, так как умеренные отеки ног считаются физиологическим явлением. Настораживающими признаками являются асимметричный отек, выраженная боль и изменение цвета кожи.
Диагностика
Клинические методы диагностики
Диагноз белой флегмазии в типичных случаях может быть установлен на основании характерной клинической картины. Однако для подтверждения диагноза и определения распространенности тромботического процесса необходимо инструментальное обследование.
При физикальном осмотре обращают внимание на асимметрию конечностей, которая становится очевидной при сравнении окружности на симметричных уровнях. Разница более 3 см на уровне голени и более 5 см на уровне бедра считается диагностически значимой. Важно оценить состояние кожных покровов, температуру кожи, наличие и характер пульсации артерий.
Лабораторные методы исследования
Определение D-димера — высокочувствительный, но низкоспецифичный тест для диагностики венозного тромбоза. При белой флегмазии уровень D-димера повышается в десятки раз, отражая массивность тромботического процесса. Однако нормальный уровень D-димера практически исключает диагноз острого венозного тромбоза.
Расширенное исследование системы гемостаза помогает выявить нарушения свертывания и оценить риск геморрагических осложнений при планировании антикоагулянтной терапии. Определяют АЧТВ, протромбиновое время, МНО, уровень фибриногена, антитромбин III. При подозрении на наследственную тромбофилию показано генетическое тестирование.
Инструментальные методы диагностики
Дуплексное сканирование — золотой стандарт диагностики венозного тромбоза. Метод позволяет визуализировать тромботические массы, оценить их эхогенность (что косвенно указывает на давность процесса), определить проксимальную границу тромба. При белой флегмазии выявляется тотальная окклюзия глубоких вен с отсутствием кровотока при цветовом допплеровском картировании. Важным преимуществом ультразвукового исследования является возможность оценки состояния поверхностных вен и коллатералей. При белой флегмазии в отличие от синей определяется сохранение кровотока по подкожным венам, хотя и со сниженной скоростью.
КТ-венография показана при недостаточной информативности ультразвукового исследования, особенно для визуализации подвздошных вен и нижней полой вены. Метод позволяет точно определить проксимальную границу тромба, выявить аномалии развития венозной системы, оценить состояние окружающих тканей.
МР-венография — метод выбора у беременных женщин и пациентов с аллергией на йодсодержащие контрастные препараты. Современные протоколы МРТ позволяют получить детальное изображение венозной системы без введения контраста, используя особенности движения крови.
Дифференциальная диагностика
Белую флегмазию необходимо дифференцировать с острой артериальной окклюзией, которая также проявляется болью, бледностью и похолоданием конечности. Ключевыми отличиями являются выраженный отек при венозной патологии, сохранение пульсации артерий на ранних стадиях и более постепенное развитие симптомов.
Лимфедема развивается медленно, отек при ней безболезненный, кожа сохраняет нормальную окраску. Целлюлит и рожистое воспаление сопровождаются локальной гиперемией, повышением температуры кожи и системными признаками воспаления.
Консервативное лечение
Ключевым компонентом лечения белой флегмазии является немедленное начало антикоагулянтной терапии. Промедление даже на несколько часов может привести к прогрессированию тромбоза и развитию необратимых изменений. Современные протоколы предусматривают использование терапевтических доз антикоагулянтов с первых минут установления диагноза.
Эффективность консервативной терапии оценивают по динамике клинических симптомов и данным инструментальных методов. Положительными признаками являются уменьшение боли, снижение отека (уменьшение окружности конечности), восстановление нормальной окраски кожи. Контрольное ультразвуковое исследование проводят через 5-7 дней для оценки реканализации тромбированных вен.
Антикоагулянтная терапия
Нефракционированный гепарин остается препаратом выбора для начальной терапии благодаря короткому периоду полувыведения и возможности быстрой нейтрализации протамином при развитии кровотечения. Начальная доза составляет 80-100 ЕД/кг внутривенно болюсно, затем переходят на непрерывную инфузию 18 ЕД/кг/час под контролем АЧТВ каждые 4-6 часов. Целевое АЧТВ должно превышать контрольные значения в 1,5-2,5 раза.
Низкомолекулярные гепарины представляют удобную альтернативу, особенно при стабильном состоянии пациента. Эноксапарин назначается в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов или 1,5 мг/кг однократно. Преимуществами НМГ являются предсказуемый антикоагулянтный эффект, отсутствие необходимости в рутинном лабораторном мониторинге и меньший риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
Тромболитическая терапия
Системный тромболизис при белой флегмазии применяется ограниченно из-за высокого риска больших кровотечений (до 20%). Показаниями являются молодой возраст, отсутствие противопоказаний и давность заболевания менее 14 дней. Используют алтеплазу в дозе 100 мг внутривенно в течение 2 часов или стрептокиназу 250000 ЕД за 30 минут, затем 100000 ЕД/час.
Сопутствующая терапия
Адекватное обезболивание — важный компонент лечения. НПВС эффективны при умеренной боли, но их применение ограничивают 3-5 днями из-за риска усиления кровоточивости на фоне антикоагулянтов. При выраженном болевом синдроме показаны опиоидные анальгетики. Регионарная анестезия (эпидуральная блокада) обеспечивает отличное обезболивание и дополнительно улучшает микроциркуляцию.
Массивный отек приводит к секвестрации значительного объема жидкости в интерстициальном пространстве. Необходима адекватная инфузионная поддержка кристаллоидными растворами под контролем центрального венозного давления и диуреза. Следует избегать избыточной гидратации, которая может усугубить отек.
Режимные мероприятия
Пораженной конечности придают возвышенное положение на 15-20° выше уровня сердца. Это способствует венозному и лимфатическому дренажу, уменьшает отек. В острой фазе рекомендуется строгий постельный режим для предотвращения фрагментации тромба и легочной эмболии.
Эластическая компрессия при белой флегмазии применяется с осторожностью. В острой фазе при выраженном отеке компрессия может усугубить нарушения микроциркуляции. После уменьшения отека показано ношение компрессионного трикотажа 2-3 класса компрессии для профилактики посттромботического синдрома.
Хирургическое и эндоваскулярное лечение
Хирургическое вмешательство показано при неэффективности консервативной терапии в течение 24-48 часов, прогрессировании симптомов несмотря на адекватную антикоагуляцию, развитии признаков венозной гангрены. Абсолютным показанием является развитие компартмент-синдрома с нарушением артериального кровотока.
Фактор времени имеет критическое значение — наилучшие результаты достигаются при вмешательстве в первые 72 часа от начала заболевания. При давности процесса более 5-7 дней эффективность хирургического лечения резко снижается из-за организации тромба и необратимых изменений венозной стенки.
Тромбэктомия
Венозная тромбэктомия — классическая операция, заключающаяся в механическом удалении тромботических масс. Доступ осуществляется через общую бедренную вену. После венотомии тромб удаляется катетером Фогарти, проводимым дистально и проксимально до восстановления адекватного ретроградного кровотока. Успех операции зависит от полноты удаления тромботических масс из всех пораженных сегментов.
Фасциотомия
При развитии компартмент-синдрома выполняется фасциотомия — рассечение фасциальных футляров для декомпрессии мышечных групп. Используется техника двух разрезов на голени — латерального для декомпрессии переднего и латерального компартментов и медиального для декомпрессии поверхностного и глубокого задних компартментов. Раны оставляют открытыми с последующим отсроченным закрытием.
Создание артериовенозной фистулы
Формирование временной артериовенозной фистулы между поверхностной бедренной артерией и бедренной веной увеличивает скорость кровотока в реконструированном венозном сегменте, препятствуя ретромбозу. Фистулу закрывают через 3-6 месяцев после стабилизации состояния.
Эндоваскулярные методы лечения
Катетер-направленный тромболизис
Регионарный тромболизис революционизировал лечение массивных венозных тромбозов. Через подколенную или малую подкожную вену в тромботические массы устанавливается инфузионный катетер с множественными боковыми отверстиями. Тромболитик (алтеплаза 0,5-1 мг/час) вводится непосредственно в тромб в течение 24-72 часов. Эффективность достигает 80-90% при свежих тромбах.
Механическая тромбэктомия
Современные устройства для чрескожной механической тромбэктомии (AngioJet, Penumbra) позволяют фрагментировать и аспирировать тромботические массы. Процедура может выполняться изолированно или в комбинации с локальным тромболизисом (фармакомеханический тромболизис). Преимуществом является быстрое восстановление проходимости вены и сокращение времени процедуры.
Венозное стентирование
После успешного удаления тромба часто выявляются стенозы подвздошных вен (синдром Мэя-Тернера, посттромботические изменения). Имплантация специальных венозных стентов обеспечивает долгосрочную проходимость и предотвращает рецидив тромбоза. Используются саморасширяющиеся нитиноловые стенты большого диаметра (14-20 мм) с высокой радиальной силой.
Выбор метода лечения
Выбор оптимальной тактики требует мультидисциплинарного подхода с участием сосудистого хирурга, специалиста по рентгенэндоваскулярным вмешательствам и реаниматолога. У молодых пациентов без сопутствующей патологии предпочтение отдается агрессивной эндоваскулярной тактике. При наличии противопоказаний к тромболизису выполняется открытая тромбэктомия. Комбинированный подход (эндоваскулярное вмешательство с последующей фасциотомией) показан при сочетании венозного тромбоза с компартмент-синдромом.
Осложнения и прогноз
Ранние осложнения
Трансформация белой флегмазии в синюю происходит при распространении тромбоза на поверхностную венозную систему. Это критическое состояние развивается у 40-60% пациентов при отсутствии адекватного лечения. Клинически проявляется усилением боли, появлением цианоза, пузырей с геморрагическим содержимым. Прогрессирование можно предотвратить ранним началом антикоагулянтной терапии и своевременным хирургическим вмешательством.
ТЭЛА осложняет течение белой флегмазии в 20-30% случаев. Парадоксально, но риск эмболии при массивном тромбозе ниже, чем при сегментарном, что связано с плотной фиксацией тромба к венозной стенке. Наибольший риск ТЭЛА отмечается в первые дни антикоагулянтной терапии, когда происходит лизис и фрагментация тромба.
Поздние осложнения
Посттравматический синдром развивается у 50-70% пациентов в течение 2 лет после эпизода белой флегмазии. Тяжесть синдрома коррелирует с исходной распространенностью тромбоза и степенью реканализации. Проявляется хронической венозной недостаточностью, отеками, трофическими нарушениями. Венозные язвы формируются у 15-20% пациентов.
Хроническая венозная недостаточность — неизбежное следствие обширного венозного тромбоза. Разрушение клапанного аппарата приводит к патологическому рефлюксу и венозной гипертензии. Компенсаторное расширение поверхностных вен проявляется вторичным варикозом. Качество жизни пациентов значительно снижается из-за необходимости постоянного ношения компрессионного трикотажа и ограничения физической активности.
Прогностические факторы
Прогноз определяется своевременностью начала лечения, локализацией и распространенностью тромбоза, наличием онкологического заболевания. При раннем начале терапии (в первые 24 часа) удается предотвратить прогрессирование и добиться хороших функциональных результатов у 70-80% пациентов.
Возраст играет важную роль — у пациентов моложе 40 лет отмечается лучшая реканализация и меньшая выраженность посттромботических изменений. Проксимальная локализация тромбоза (подвздошно-бедренный сегмент) ассоциирована с худшим прогнозом по сравнению с изолированным бедренно-подколенным тромбозом.
Наличие злокачественного новообразования ухудшает прогноз — частота рецидивов достигает 30% в год, несмотря на продолженную антикоагуляцию. Летальность при белой флегмазии составляет 5-10%, преимущественно от ТЭЛА и прогрессирования основного заболевания.
Профилактика
Первичная профилактика
Стратегия первичной профилактики основана на выявлении и модификации факторов риска венозного тромбоза. Всем госпитализированным пациентам проводится стратификация риска с использованием валидированных шкал (Caprini, Padua). Пациенты высокого риска нуждаются в медикаментозной профилактике.
Медикаментозная профилактика
Профилактические дозы антикоагулянтов значительно снижают риск венозного тромбоза. НМГ (эноксапарин 40 мг/сут, дальтепарин 5000 ЕД/сут) являются препаратами выбора благодаря удобству применения и доказанной эффективности. У пациентов с высоким риском кровотечения альтернативой служит фондапаринукс 2,5 мг/сут.
Длительность профилактики определяется индивидуально. После больших ортопедических операций рекомендуется продленная профилактика до 35 дней. Онкологические пациенты должны получать профилактику на протяжении всего периода активного лечения.
Механические методы профилактики
Перемежающаяся пневматическая компрессия эффективно предотвращает венозный стаз и стимулирует фибринолиз. Метод особенно ценен у пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтам. Современные устройства обеспечивают градуированную компрессию с давлением 35-40 мм рт.ст. на уровне лодыжки.
Компрессионный трикотаж должен использоваться у всех госпитализированных пациентов с факторами риска. Доказано снижение частоты венозного тромбоза на 60% при правильном применении.
Вторичная профилактика
После эпизода белой флегмазии риск рецидива составляет 25% в течение 5 лет. Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторных тромбозов и минимизацию посттромботических осложнений.
Минимальная продолжительность антикоагуляции после белой флегмазии составляет 6 месяцев. При наличии обратимых факторов риска (хирургия, травма, иммобилизация) лечение может быть прекращено. Пациенты с идиопатическим тромбозом, рецидивирующими эпизодами или постоянными факторами риска (онкология, тромбофилия) нуждаются в неопределенно долгой антикоагуляции.
Диспансерное наблюдение включает регулярные осмотры сосудистого хирурга, ультразвуковой контроль, оценку эффективности антикоагуляции. D-димер через месяц после отмены антикоагулянтов помогает стратифицировать риск рецидива — повышенный уровень указывает на необходимость возобновления терапии.
Специальные группы пациентов
Профилактика у беременных требует баланса между риском тромбоза и риском для плода. НМГ не проникают через плаценту и безопасны на всех сроках беременности. Женщины с отягощенным тромботическим анамнезом должны получать профилактику с ранних сроков. Компрессионный трикотаж рекомендуется всем беременным с варикозной болезнью или другими факторами риска.
Пациенты со злокачественными новообразованиями имеют 7-кратное увеличение риска венозного тромбоза. Рутинная профилактика показана всем госпитализированным онкологическим больным. Амбулаторные пациенты, получающие химиотерапию, также могут нуждаться в профилактике при наличии дополнительных факторов риска. НМГ предпочтительнее варфарина для длительной антикоагуляции у онкологических пациентов.
От автора
Флегмазия альба доленс остается грозным заболеванием, требующим настороженности врачей различных специальностей. Несмотря на прогресс в понимании патофизиологии и совершенствование методов лечения, частота инвалидизирующих осложнений остается высокой. Ключом к улучшению результатов является ранняя диагностика, немедленное начало антикоагулянтной терапии и своевременное применение инвазивных методов при неэффективности консервативного лечения. Современные эндоваскулярные технологии открывают новые возможности в лечении этой патологии, однако их применение требует специализированных центров и подготовленного персонала. Профилактика остается краеугольным камнем в борьбе с венозными тромбозами — правильная стратификация риска и адекватная профилактика способны предотвратить большинство случаев этого потенциально фатального осложнения.
Еще 326 статей о флебологии смотрите тут
