Флебография с прямой пункцией: методики, техника выполнения и контрастные препараты
Венозная система человека — это сложная сеть сосудов, по которым кровь возвращается к сердцу. Когда возникают проблемы с венами, врачам нужны точные методы диагностики. Флебография с прямой пункцией как раз относится к таким методам. Это рентгеновское исследование, которое помогает увидеть вены изнутри благодаря специальному контрастному веществу.

Содержание
Методики прямой флебографии
Восходящая прямая флебография
Восходящая флебография — самый популярный способ исследования вен. Суть метода проста: контрастное вещество вводят в вену на стопе или голени, и оно поднимается вверх по ходу венозного кровотока. Это как если бы мы запустили подкрашенную воду по трубам, чтобы увидеть, где есть засоры или повреждения.
Процедура начинается с того, что пациент ложится на специальный стол. Врач делает укол в вену на тыльной стороне стопы и устанавливает тонкую трубочку-катетер. Потом стол поднимают так, чтобы пациент оказался в вертикальном положении — это нужно для лучшего распределения контраста по венам.
На ногу накладывают жгут выше места укола. Это заставляет контрастное вещество идти именно по глубоким венам, а не растекаться куда попало. Вводят обычно 20-50 мл контраста за 10-15 секунд. В это время делают рентгеновские снимки, на которых хорошо видно, как заполняются вены.
Такой метод отлично показывает состояние глубоких вен ног. Врач может увидеть тромбы, сужения сосудов, неправильную работу клапанов. Еще один плюс — можно сразу измерить давление в венах и проверить, как работает мышечная помпа голени, которая помогает крови подниматься вверх.
Ретроградная прямая флебография
Ретроградная флебография работает наоборот — контраст вводят против течения крови. Это нужно, чтобы проверить, как работают венозные клапаны. Представьте дверцы в трубе, которые должны открываться только в одну сторону. Если они сломаны, жидкость потечет обратно.
Для этого исследования делают укол в бедренную вену в паху под местным обезболиванием. Пациента ставят вертикально или под углом 45-60 градусов. В момент, когда человек напрягается (проба Вальсальвы — это когда задерживают дыхание и тужатся), в вену вводят 20 мл контраста. Если клапаны работают нормально, контраст не пойдет вниз по ноге. А если клапаны повреждены, на снимках будет видно, как контраст течет обратно.
Это исследование особенно важно перед операциями на венах. Хирург точно узнает, на каком уровне клапаны не работают и насколько сильный обратный ток крови. Часто такую флебографию делают людям, которые перенесли тромбоз глубоких вен — нужно понять, восстановились ли вены после болезни.
Техника выполнения венозной пункции
Подготовка к флебографии несложная, но важная. За 4 часа до исследования нельзя есть, можно только пить воду. Это нужно на случай, если от контраста станет плохо — с полным желудком может начаться рвота.
Обязательно расскажите врачу об аллергии, особенно если была реакция на йод или морепродукты. Людям с аллергией заранее дают специальные лекарства — антигистаминные препараты и гормоны, чтобы предотвратить реакцию. Еще проверяют анализы почек, потому что контраст выводится именно через них. При плохой работе почек контраст может навредить.
Венепункция и катетеризация
Прокол вены — ответственный момент, который требует стерильности. Место укола тщательно обрабатывают антисептиком, потом обезболивают новокаином или лидокаином. Используют специальные иглы или катетеры, которые хорошо держатся в вене и не выскальзывают во время исследования.
Для восходящей флебографии лучше всего подходят вены на тыльной стороне стопы — они хорошо видны и до них легко добраться. Но если на ногах есть язвы или сильный отек, можно сделать укол в вену голени. После установки катетера обязательно проверяют — тянут поршень шприца назад, чтобы увидеть кровь. Это подтверждает, что катетер точно в вене.
При ретроградной флебографии все сложнее. Используют метод Сельдингера — сначала вводят тонкий проводник, по нему проводят катетер, а потом устанавливают специальное устройство-интродьюсер. Это как проложить дорогу для более серьезных инструментов. Такой подход позволяет надежно закрепить катетер и при необходимости провести дополнительные манипуляции.
Введение контрастного вещества
Для флебографии используют специальные йодсодержащие препараты. Стандартная концентрация — 270 мг йода на миллилитр, а объем зависит от того, какую часть венозной системы нужно посмотреть. Обычно это 50-150 мл на одну ногу. Контраст вводят со скоростью 10-15 мл в секунду — не слишком быстро, чтобы не повредить вену, но и не медленно, чтобы он не разбавился кровью.
Перед основной дозой контраста часто вводят 40-50 мл слабого раствора новокаина. Это расслабляет сосуды и помогает контрасту лучше распределиться по венам.
Во время введения контраста делают серию рентгеновских снимков в разных проекциях. Современные аппараты позволяют видеть процесс в реальном времени, как кино. После исследования через катетер промывают вены физиологическим раствором, чтобы вымыть остатки контраста. Некоторые пациенты чувствуют тепло или жжение при введении контраста — это нормальная реакция, которая быстро проходит.
Контрастные препараты для флебографии
Современные контрастные препараты для флебографии — это неионные йодсодержащие вещества с низкой осмолярностью. Звучит сложно, но на деле это означает, что они безопаснее старых препаратов и реже вызывают побочные эффекты. Самый популярный — йодиксанол, который выпускают в разных концентрациях: 150, 270 и 320 мг йода на миллилитр.
Йодиксанол быстро распространяется по организму — примерно за 21 минуту. Он распределяется только во внеклеточной жидкости, не проникая внутрь клеток. С белками крови почти не связывается — менее 2%, что хорошо, потому что свободный препарат легче выводится из организма.
Выводится йодиксанол быстро — период полувыведения всего 2 часа. Почки фильтруют его из крови и выводят с мочой. За 4 часа организм избавляется от 90% введенного препарата, причем в неизмененном виде. Это значит, что препарат не распадается в организме на какие-то вредные вещества — выходит таким же, каким вошел.
Дозировка и способы введения
Доза контраста подбирается индивидуально. Врач учитывает вес пациента, какую часть венозной системы нужно исследовать, насколько серьезные проблемы с венами. Для стандартной флебографии ног используют 50-150 мл препарата с концентрацией 270 мг/мл.
Если нужно посмотреть только небольшой участок, например, только бедренную вену, хватит 20-30 мл. А вот для исследования вен таза и нижней полой вены понадобится больше — до 100-150 мл, потому что эти сосуды крупнее и длиннее.
Скорость введения играет важную роль. Вводить нужно не слишком медленно, иначе контраст смешается с кровью и картинка получится нечеткой. Но и не слишком быстро, чтобы не повредить вену. Оптимально — 10-15 мл в секунду для восходящей флебографии и 5-10 мл в секунду для ретроградной. Опытный врач чувствует нужный темп.
Технические аспекты проведения исследования
Рентгенологическое оборудование
Флебографию делают в специальном рентгеноперационном кабинете. Современные ангиографические установки — это сложные компьютерные комплексы. Они делают цифровые снимки высокого качества и могут убирать с изображения все лишнее, оставляя только сосуды — это называется цифровая субтракция.
Рентгеновский стол должен поворачиваться из горизонтального положения в вертикальное — это нужно для разных этапов исследования. C-дуга (так называется рентгеновская установка из-за своей формы) может вращаться вокруг пациента, делая снимки под разными углами без необходимости переворачивать человека. Современные аппараты автоматически подбирают параметры съемки, чтобы снизить дозу облучения.
Цифровые технологии творят чудеса — из серии двухмерных снимков компьютер может построить трехмерную модель венозной системы. Это как собрать объемный пазл из плоских картинок. Такие 3D-реконструкции незаменимы при планировании сложных операций на сосудах. Врач может покрутить изображение на экране, рассмотреть вены со всех сторон и выбрать лучший подход для лечения.
Протокол съемки
Съемка при флебографии идет по четкому плану. Сначала делают обзорный снимок без контраста — это нужно, чтобы увидеть кости и мягкие ткани, убедиться, что пациент правильно лежит. Потом начинают вводить контраст и снимают каждые 2-3 секунды, чтобы не пропустить момент заполнения вен.
Стандартно делают снимки в двух проекциях — прямой и боковой. Иногда нужны дополнительные косые проекции, чтобы лучше рассмотреть проблемные участки.
Особенно важна фаза оттока — когда контраст начинает уходить из вен. По тому, как быстро и равномерно это происходит, можно судить о работе венозных клапанов. Если где-то контраст задерживается, значит, там есть проблемы с оттоком крови.
Современные системы записывают весь процесс как видео. Врач может потом просмотреть запись в замедленном режиме, остановить в нужный момент, увеличить интересующий участок. Это помогает не пропустить важные детали и поставить точный диагноз. Все снимки сохраняются в цифровом виде, их можно передать другим специалистам или сравнить с будущими исследованиями.
Показания к прямой флебографии
Тромботические поражения венозной системы
Флебография остается золотым стандартом диагностики тромбоза глубоких вен в сложных случаях. УЗИ прекрасно видит вены на голени и бедре, но когда тромб находится в подвздошных венах или нижней полой вене, ультразвук часто бессилен. Особенно у полных людей — ультразвуковые волны просто не добираются до глубоко лежащих сосудов.
При подозрении на опасный флотирующий тромб флебография незаменима. Такой тромб частично прикреплен к стенке вены, а его хвост свободно болтается в просвете сосуда. В любой момент он может оторваться и улететь в легкие, вызвав тромбоэмболию. На флебографии четко видно, насколько тромб подвижен и какова вероятность его отрыва.
После перенесенного тромбоза вены меняются — это называется посттромботическая болезнь. Флебография показывает, насколько восстановился просвет вены после рассасывания тромба, работают ли клапаны, развились ли обходные пути кровотока. Эта информация критически важна для выбора лечения — консервативного или хирургического. Без точной картины состояния вен невозможно спланировать реконструктивную операцию.
Планирование эндоваскулярных вмешательств
Современная сосудистая хирургия все чаще использует малоинвазивные методики — операции через проколы, без больших разрезов. Флебография служит навигатором для таких вмешательств. Она дает хирургу подробную карту венозной системы, показывает все изгибы, сужения, аномалии строения сосудов.
При установке кава-фильтра (это такая ловушка для тромбов в нижней полой вене) флебография абсолютно необходима. Нужно точно измерить диаметр вены, найти место ниже почечных вен, убедиться, что там нет тромбов или аномалий. Во время установки фильтра делают контрольную флебографию, чтобы убедиться — устройство раскрылось правильно и стоит именно там, где нужно. Неправильно установленный фильтр может сместиться или не выполнять свою функцию.
Баллонная ангиопластика и стентирование вен требуют ювелирной точности. Флебография показывает точную степень сужения вены, его протяженность, состояние сосуда выше и ниже стеноза. По этим данным подбирают размер баллона для расширения и длину стента. Слишком маленький баллон не расширит вену, слишком большой может ее порвать. Флебография помогает найти золотую середину.
Противопоказания и ограничения
Абсолютные противопоказания
Тяжелая почечная недостаточность — главное препятствие для флебографии. Контраст выводится почками, и если они плохо работают, препарат накапливается в организме. Это может привести к дальнейшему ухудшению функции почек — развивается контраст-индуцированная нефропатия. У пациентов с 4-5 стадией хронической болезни почек флебографию делают только по жизненным показаниям, применяя специальные меры защиты почек — обильное питье, специальные препараты.
Беременность на любом сроке — абсолютное противопоказание. Рентгеновские лучи могут навредить развивающемуся ребенку, вызвать пороки развития или выкидыш. Если беременной женщине нужно исследовать вены, используют безопасные методы — УЗИ или МРТ без контраста. Даже если ситуация серьезная, врачи всегда ищут альтернативу флебографии.
Тяжелая аллергия на йод в прошлом — еще одно абсолютное противопоказание. Если у человека была анафилактическая реакция на йодсодержащие препараты, повторное введение может быть смертельно опасным. Таким пациентам флебографию не делают ни при каких обстоятельствах. Даже премедикация не гарантирует безопасность.
Относительные противопоказания
Острые инфекции с высокой температурой — относительное противопоказание. Прокол вены при активной инфекции может способствовать распространению микробов по организму. Лучше сначала вылечить инфекцию, а потом делать флебографию. Но если ситуация не терпит отлагательств, исследование проводят под прикрытием антибиотиков.
Тяжелая сердечная недостаточность требует особой осторожности. Введение дополнительного объема жидкости (контраста) может перегрузить сердце и вызвать отек легких. Таким пациентам сначала стабилизируют состояние, а во время флебографии постоянно следят за давлением, пульсом, дыханием. Иногда исследование проводят в условиях реанимации.
Печеночная недостаточность хоть и не влияет напрямую на выведение йодиксанола (он не метаболизируется в печени), но может изменять распределение препарата в организме. При тяжелых заболеваниях печени нарушается синтез белков, меняется объем циркулирующей крови. Это может привести к непредсказуемым реакциям на контраст. Поэтому таким пациентам флебографию делают с повышенной осторожностью, используя минимальные дозы контраста.
Осложнения и побочные эффекты
Местные осложнения
Гематома в месте укола — самое частое местное осложнение, встречается у 2-5% пациентов. Обычно это небольшой синяк, который проходит за несколько дней. Большие гематомы возникают, если игла прошла вену насквозь или если плохо прижали место укола после процедуры. Для профилактики нужно крепко прижать место пункции на 5-10 минут.
Инфекция в месте укола развивается редко — меньше чем у 1 из 100 пациентов. Но если это случилось, ситуация серьезная. Появляется покраснение, отек, боль, может подняться температура. Нужны антибиотики, иногда приходится вскрывать гнойник. Чтобы избежать инфекции, место укола обрабатывают как операционное поле, используют стерильные инструменты, работают в перчатках.
Тромбофлебит — воспаление вены в месте введения контраста — развивается у 3-7% пациентов. Вена становится плотной, болезненной, кожа над ней краснеет. Чаще это случается при использовании концентрированных растворов контраста или если катетер долго стоял в вене. Для профилактики после исследования промывают вену физраствором и рекомендуют больше двигаться. Лечат тромбофлебит компрессами, противовоспалительными мазями, иногда нужны таблетки.
Системные реакции
Аллергические реакции на современные контрастные препараты возникают редко — меньше чем у 5 человек из 1000. Чаще всего это легкие проявления — крапивница, зуд, покраснение кожи. Они проходят сами или после приема антигистаминных препаратов. Но иногда развивается тяжелая реакция вплоть до анафилактического шока. Поэтому в кабинете всегда наготове лекарства для экстренной помощи.
Поражение почек контрастом — серьезное осложнение у пациентов с исходно больными почками. Риск повышается при диабете, обезвоживании, приеме некоторых лекарств. Для профилактики пациента хорошо поят до и после исследования — вода помогает быстрее вывести контраст. Иногда ставят капельницу с физраствором. После флебографии обязательно контролируют анализы почек.
Нарушения ритма сердца могут возникнуть как реакция на контраст, особенно у сердечников. Обычно это несколько внеочередных сокращений, которые проходят сами. Но у пациентов с больным сердцем может развиться серьезная аритмия. Поэтому людям из группы риска во время исследования подключают кардиомонитор. Если начинается аритмия, есть все необходимое для помощи.
От автора
В мире сосудистой диагностики флебография с прямой пункцией остается незаменимым инструментом, несмотря на развитие других методов визуализации. Да, это инвазивная процедура с определенными рисками, но когда нужна максимально точная информация о состоянии вен, альтернативы часто просто нет. Современные контрастные препараты и цифровые технологии сделали флебографию безопаснее и информативнее. А опытные руки специалиста превращают эту процедуру в рутинное исследование, которое помогает спасать жизни и возвращать людям здоровье. Каждый четкий снимок венозной системы — это шаг к правильному диагнозу и эффективному лечению.
Еще 318 статей о флебологии смотрите тут