EN
D-димер для диагностики тромбоза: основы, методы определения и диагностическая значимость
В современной клинической практике своевременное выявление тромботических осложнений остается одной из ключевых задач, от решения которой зависит жизнь пациента. Среди множества лабораторных маркеров особое место занимает D-димер – уникальный показатель, способный рассказать врачу о скрытых процессах тромбообразования в организме. Этот белковый фрагмент, появляющийся в крови при разрушении тромба, стал незаменимым инструментом в руках клиницистов, позволяя быстро исключить опасные для жизни состояния.
Фото: PHAG
Содержание
D-димер представляет собой специфический продукт деградации поперечносшитого фибрина, являющийся высокочувствительным маркером активации системы гемостаза и фибринолиза. Повышенная концентрация D-димера свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, однако не позволяет судить о локализации тромба.
Это исследование имеет высокое отрицательное прогностическое значение: при нормальной концентрации D-димера в крови вероятность наличия тромба значительно снижается. Именно эта особенность делает тест незаменимым в алгоритмах исключения венозных тромбоэмболических осложнений.
Биохимические основы образования D-димера
Процесс коагуляции начинается при активации белков свертывания либо при контакте с поврежденной стенкой кровеносного сосуда (внешний путь свертывания), либо под влиянием факторов свертывания, содержащихся в плазме крови (внутренний путь свертывания). Оба пути активации приводят к генерации тромбина — фермента, который преобразует растворимый белок крови фибриноген в фибрин. Именно фибрин формирует основной каркас тромба, обеспечивая его прочность и стабильность.
Фактор XIII, генерируемый тромбином, сшивает фибриновое волокно поперечными соединениями, что приводит к образованию нерастворимого геля, служащего каркасом для образования сгустка крови.
Домены D полимеров фибрина зшиты активированным фактором XIII, утворюючи нерозчинний зшитий фібриновий згусток. Эти ковалентные связи между D-доменами соседних молекул фибрина создают прочную трехмерную сеть, которая и является основой стабильного тромба.
Активный фермент фибринолитической системы плазмин расщепляет фибрин с образованием продуктов деградации фибрина, однако не способен разорвать ковалентную связь между D-доменами, что приводит к появлению D-димеров. При этом поперечные связи между двумя D фрагментами остаются неизменными, формируя стабильный D-димер.
Кинетика образования и элиминации
D-димер является важным показателем гемостаза, а его повышенный уровень можно обнаружить при исследовании в течение 2 часов с момента начала процесса тромбоза.
Организм при тромбозе запускает механизмы, способствующие разрушению тромбов, в ходе их работы фибрин начинает разрушаться плазминогеном и образуются D-димеры. Таким образом, количество D-димеров в крови указывает на активность процессов разрушения тромбов и косвенно позволяет оценить активность тромбообразования. Период полувыведения D-димера составляет около 8 часов, что позволяет использовать его для мониторинга острых тромботических событий.
Методы определения D-димера
Качественные и полуколичественные методы
Качественные и полуколичественные методы основаны на визуальной детекции наличия или отсутствия агглютинации частиц латекса или эритроцитов, носителей моноклональных антител. Если есть агглютинация — D-димер выше определенного уровня, нет агглютинации — ниже.
Аналитическая чувствительность зависит от вида набора, определение проводится в плазме или цельной крови. Современные экспресс-тесты позволяют получить результат прямо у постели больного, что особенно важно в ургентных ситуациях.
Преимущества этих методов включают простоту исполнения, быстроту выполнения (менее 5 минут) и отсутствие необходимости в квалифицированном персонале. Однако существенными недостатками являются субъективная оценка результатов исследования, полуколичественный формат, который резко сужает диагностическую значимость исследования, и отсутствие возможности запротоколировать результат.
Количественные методы определения
Иммуноферментный анализ (ИФА) считается «золотым стандартом » определения D-димера. Данный метод обладает высокой аналитической чувствительностью (95-98%), но низкой специфичностью (38-48%). ИФА характеризуется медленной скоростью выполнения (2 часа) и не используется для исследования в режиме real-time. Тем не менее, именно ИФА часто применяется в научных исследованиях благодаря высокой воспроизводимости результатов.
Модификации ИФА включают ИФА с флюоресценцией (VIDAS DD), который имеет высокую чувствительность, сопоставимую с классическим ИФА, низкую специфичность и среднюю скорость выполнения (35 минут).
ИФА с иммунохемилюминесценцией (Pathfast) обеспечивает высокую чувствительность, низкую специфичность и быструю скорость выполнения (15 минут).
Проблемы стандартизации методов
D-димер, как и тропонины, является нестандартизованным маркером. Известно около 30 коммерческих тест-систем для определения D-димера, между которыми наблюдаются значительные различия. Эта гетерогенность создает серьезные проблемы при сравнении результатов, полученных в разных лабораториях.
Причинами таких различий являются использование различных моноклональных антител (более 20), отличающихся по специфичности и чувствительности, отсутствие Международного Референтного Стандарта, отсутствие стандартного калибратора и различные единицы измерения, используемые для различных методов.
Диагностическая значимость D-димера
Чувствительность и специфичность
Чувствительность теста на D-димер определяется отношением количества больных с установленным диагнозом тромбоза, для которых результат теста положителен, к общему количеству больных с установленным диагнозом.
Специфичность теста — это отношение количества людей без тромбоза, для которых результат теста отрицательный, к общему количеству отрицательных результатов. Понимание этих параметров критически важно для правильной интерпретации результатов в клинической практике.
Исследования D-димера имеют высокую чувствительность и высокую отрицательную диагностическую значимость, но относительно низкую специфичность. Низкая специфичность этих методов обусловливает в значительном числе случаев ложно положительные результаты.
Значение выбора метода определения
Отрицательный D-димер, измеренный с помощью высокочувствительного метода, позволяет исключить наличие тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с низкой или средней вероятностью этого диагноза. В то время как применение метода с умеренной чувствительностью исключает тромбоэмболию легочной артерии только у пациентов с низкой вероятностью диагноза. Поэтому выбор метода должен основываться на клинической ситуации и доступности технологий в конкретном медицинском учреждении.
Референтные значения и интерпретация результатов
Референтные значения D-димера для здоровых взрослых составляют 0-0,5 мг/л.
У здорового человека концентрация D-димера стабильна (не выше 243 нг/мл). Повышение значений может отражать начало коагуляции, а также патологии этого процесса при ДВС-синдроме, легочной эмболии, тромбозе вен, заболеваниях сердца. Важно помнить, что даже незначительное превышение референтных значений требует дополнительной клинической оценки.
Возрастные особенности интерпретации
Для данной группы пациентов концентрация D-димера повышается по мере увеличения возраста, особенно при наличии сопутствующих заболеваний.
Это приводит к увеличению доли пожилых лиц, у которых значение D-димера выше установленной стандартной пороговой величины для исключения венозной тромбоэмболии. Физиологическое старение сосудистой системы сопровождается активацией процессов микротромбообразования, что отражается на базальном уровне D-димера.
Специфичность теста на D-димер у лиц пожилого возраста существенно снижается от 60% в возрасте 51-60 лет до 10-15% у пациентов старше 80 лет с низким риском развития венозной тромбоэмболии. В результате наблюдается увеличение ложноположительных диагнозов венозной тромбоэмболии и количества инструментальных обследований, которые являются более дорогостоящими и могут нанести вред здоровью пожилых пациентов.
Согласно международным рекомендациям для лиц старше 50 лет предлагается применять возрастной порог D-димера, рассчитываемый по формуле: [возраст пациента (лет) × 10 (мкг/л или нг/мл)].
Такой алгоритм существенно повышает диагностическую значимость D-димера для исключения венозной тромбоэмболии у пожилых пациентов, особенно старше 80 лет.
Особенности при беременности
Референтные значения D-димера для беременных женщин значительно отличаются от общей популяции: I триместр — 0,05-0,95 мг/л; II триместр — 0,32-1,29 мг/л; III триместр — 0,13-1,7 мг/л. Во время беременности формируется плацента — массивный орган, в котором множество сосудов, поэтому более интенсивно и часто происходят естественные тромботические события, в свою очередь показатели D-димера в крови растут.
В 99% случаев у беременных женщин D-димер превышает пороговые значения, используемые для исключения острого тромбоза.
Концентрация D-димера увеличивается в динамике от первого к третьему триместру. Исследование D-димера не входит в список рекомендованных во время беременности ни в России, ни зарубежом. Это связано с низкой диагностической ценностью теста в данной популяции и необходимостью использования других методов визуализации для подтверждения тромбоза.
Клинические применения в диагностике тромбоза
Диагностика венозной тромбоэмболии
При проведении стратификации риска и получении за шкалой Wells для тромбоза глубоких вен низкого риска (<2 баллов) и негативного D-димера врач может не назначать проведение ультразвукового исследования для исключения тромбоза глубоких вен.
Традиционная диагностика тромбоза глубоких вен включает проведение ультразвукового исследования нижних конечностей, которые связаны с использованием временных и финансовых ресурсов. Внедрение алгоритмов с использованием D-димера позволило существенно снизить количество необоснованных инструментальных исследований.
Использование критериев тромбоза глубоких вен Wells может определить тех пациентов, у которых в целом маловероятна наличие тромбоза глубоких вен. Дальнейшее тестирование пациентов на D-димер может безопасно исключить тромбоз глубоких вен без необходимости проведения ультразвукового исследования.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии была исключена, если пациент имел низкую клиническую претестовую вероятность и негативный результат D-димер теста; никаких визуализационных процедур у этих пациентов не проводилось. Все остальные пациенты прошли вентиляционно-перфузионное сканирование легких. Такой подход позволяет избежать радиационной нагрузки у значительной части пациентов с подозрением на ТЭЛА.
Применение при COVID-19
Согласно приказу Министерства здравоохранения Украины, у пациентов с коронавирусной болезнью часто возникают тромботические осложнения как венозного, так и артериального кровообращения, что обусловлено чрезмерным воспалением, активацией тромбоцитов, эндотелиальной дисфункцией и застоем крови.
Повышение уровня D-димера может указывать на развитие венозной тромбоэмболии. Пандемия COVID-19 выявила новые аспекты использования D-димера как прогностического маркера тяжести заболевания.
D-димер используется в диагностике нарушений свертывания крови, связанных с инфекцией COVID-19. Четырехкратное увеличение белка является показателем плохого прогноза у людей, госпитализированных с COVID-19.
Диагностическое значение при сепсисе
При поступлении 684 септических пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии уровни D-димера составляли 1612 (986–2801) нг/мл. У выживших пациентов уровни D-димера составляли 1475 (995–2657) нг/мл против 2489 (1698–4573) нг/мл у невыживших.
Значения AUC ROC для выявления риска летальности составляли: для D-димера — 0,68, для С-реактивного белка — 0,55 и для прокальцитонина — 0,59. Эти данные подчеркивают превосходство D-димера над другими маркерами воспаления в прогнозировании исходов при сепсисе.
В проспективном исследовании 134 пациентов, поступивших с подозрением на сепсис, было обнаружено, что повышенный D-димер прогнозировал неблагоприятные исходы. Повышенный D-димер имел чувствительность 94% для прогнозирования развития дисфункции органов во время нахождения в отделении реанимации, 93% для прогнозирования развития полиорганной недостаточности в течение 48 часов после измерения.
Технические аспекты выполнения анализа
Преаналитические требования
Для взятия крови рекомендуется использовать 3,2% (105-109 мМ) цитрат натрия. Для взятия проб крови рекомендуются вакуумные системы или шприцы.
Материалом для исследования служит цитратная плазма, метод исследования — хемилюминесцентный иммунный анализ. Соблюдение правильного соотношения крови и антикоагулянта (9:1) критически важно для получения достоверных результатов.
Для получения верного показателя диагностика должна проводиться после предварительной подготовки. Сдать кровь рекомендуется в лабораторных условиях строго на голодный желудок, последний прием пищи должен происходить за 12–14 часов до предполагаемого времени забора.
Аналитические требования
Используйте сертифицированные количественные иммунологические методы с предпочтением методов с высокой чувствительностью и приемлемой диагностической специфичностью.
Диапазон измерения метода должен составлять от 50 до 5000 мкг/л, коэффициент вариации в области пороговой величины ≤ 10%. Современные анализаторы обеспечивают широкий динамический диапазон измерений, что позволяет определять как нормальные, так и значительно повышенные концентрации D-димера без дополнительных разведений.
Общее время получения результата должно быть менее 60 минут. Не следует повторять измерение D-димера раньше чем через 6-8 часов. Конечный результат рекомендуется выражать в мкг ФЭЕ/л.
Ограничения и интерференции
Причины ложноположительных результатов
Наличие D-димера в образце крови пациента может свидетельствовать не только о тромбозе, но и о хирургических процедурах, травмах, ожогах, злокачественных опухолях, диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, заболеваниях печени, инфекциях, тромболитической терапии, артериальной тромбоэмболии, беременности.
D-димер повышается у пожилых людей, онкопациентов, а также у лежачих больных при продолжительной иммобилизации. Концентрация D-димера может быть повышенной у пожилых людей, а также при ревматоидном артрите. Воспалительные заболевания кишечника, хроническая почечная недостаточность и цирроз печени также сопровождаются повышением базального уровня D-димера.
Необходимость комплексной оценки
Наличие D-димера в образце крови пациента не является строго специфичным тестом для диагностики тромбоза, поэтому необходимы дополнительные подтверждающие исследования.
Основная область использования — исключение тромбоза глубоких вен при отрицательном результате теста. Положительный результат всегда требует проведения визуализирующих методов исследования для подтверждения диагноза и определения локализации тромба.
От автора
Мир лабораторной диагностики постоянно развивается, и D-димер остается одним из наиболее востребованных тестов в арсенале современного врача. Несмотря на существующие ограничения, правильное использование этого маркера в сочетании с клинической оценкой позволяет своевременно диагностировать жизнеугрожающие состояния и предотвращать их фатальные последствия. Будущее диагностики тромбозов, несомненно, связано с совершенствованием методов определения D-димера и разработкой новых алгоритмов его применения в различных клинических ситуациях.
Еще 318 статей о флебологии смотрите тут
