CEAP-классификация венозной патологии: от телангиэктазий до трофических язв

Хронические заболевания вен нижних конечностей представляют собой спектр патологических состояний, затрагивающих значительную часть взрослого населения мира. В клинической практике для стандартизации диагностики, обеспечения преемственности лечения и проведения научных исследований используется универсальная CEAP-классификация, разработанная международным консенсусом флебологов. Аббревиатура CEAP объединяет четыре основных аспекта заболевания: C – клинические проявления (Clinical), E – этиологические факторы (Etiological), A – анатомическая локализация (Anatomical) и P – патофизиологические механизмы (Pathophysiological). Клинический компонент (C) имеет особое значение, поскольку именно он определяет тяжесть заболевания, тактику ведения пациента и прогноз. Система клинической классификации подразделяет патологические изменения на 7 классов (от C0 до C6), отражающих прогрессирующий характер венозной недостаточности – от отсутствия видимых проявлений до развития активных трофических язв. Данная статья фокусируется на детальном описании классов C1-C6, их клинических характеристиках и особенностях диагностики.

Фото: PHAG

Класс C1: телангиэктазии и ретикулярные вены

Класс C1 является начальной стадией в клинической классификации CEAP и характеризуется наличием телангиэктазий или ретикулярных вен. В медицинской практике данный класс зачастую недооценивается, однако именно с этих изменений чаще всего начинается прогрессирование хронической венозной недостаточности.

Телангиэктазии, известные также как паукообразные вены, представляют собой расширенные венулы или артериолы диаметром менее 1,0 мм, преимущественно локализующиеся на нижних конечностях. Визуально они определяются как голубоватые или красноватые линии, формирующие структуры в виде паутины или звездчатых фигур, расположенные в поверхностных слоях кожи. Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость телангиэктазиями увеличивается с возрастом, достигая 41% у женщин старше 50 лет. На коже нижних конечностей преимущественно встречаются два типа телангиэктазий: параллельный линейный узор на медиальной поверхности бедра и древовидный или радиальный узор в виде колеса со спицами на латеральной поверхности.

Ретикулярные вены представляют собой сосуды несколько большего калибра – от 1 до 3 мм в диаметре – и расположены в подкожной или субкутанной ткани. Их отличительной особенностью является извилистый ход и формирование разветвленной сети, хорошо заметной при осмотре кожных покровов пациента.

В клинической картине класса C1 преобладает асимптоматическое течение, особенно при изолированных телангиэктазиях. Однако при наличии ретикулярных вен пациенты нередко предъявляют жалобы на чувство тяжести в ногах, колющую боль или ощущение давления в области пораженных сосудов. Этиология данных сосудистых изменений остается до конца не изученной, но среди факторов риска выделяют генетическую предрасположенность, беременность, локальные травмы и гормональные нарушения. Патогенетические механизмы различаются в зависимости от типа телангиэктазий, однако ключевую роль играют процессы неоангиогенеза и дилатации существующих микрососудов под влиянием различных вазоактивных веществ.

Диагностика класса C1 основывается преимущественно на клинической оценке и не представляет значительных трудностей для опытного специалиста. Тем не менее, для полноценного обследования пациента рекомендуется проведение тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра, который может быть дополнен использованием портативного трансиллюминатора и ультразвукового исследования вен для исключения патологии более крупных сосудов.

Класс C2: варикозные вены

Класс C2 характеризуется наличием варикозных вен диаметром 3 мм или более. Этот класс представляет собой наиболее распространенную форму хронической венозной недостаточности, с которой пациенты обращаются к флебологам и сосудистым хирургам.

В современной версии CEAP класс C2 разделяется на два подкласса для более точной клинической оценки и выбора тактики лечения: C2A – асимптоматические варикозные вены и C2S – симптоматические варикозные вены, сопровождающиеся субъективными ощущениями. Такое разделение имеет важное практическое значение, поскольку именно наличие симптомов часто служит основанием для назначения активного лечения, а не просто наблюдения.

Варикозные вены развиваются вследствие прогрессирования венозной недостаточности, которая начинает воздействовать на более крупные поверхностные вены, такие как большая подкожная вена или малая подкожная вена. Морфологически они могут проявляться как одиночные извилистые сосуды или как прерывистые наполненные жидкостью выпуклости на поверхности конечности, хорошо заметные при визуальном осмотре.

Современная редакция классификации CEAP также выделяет стадию C2r, где буква «r» указывает на рецидив варикозных вен после ранее проведенного лечения. Это важный диагностический и прогностический критерий, поскольку рецидивирующие формы заболевания требуют особого подхода к терапии и часто ассоциированы с более выраженными гемодинамическими нарушениями.

Несмотря на очевидную клиническую значимость, в некоторых системах здравоохранения, в частности в Великобритании, варикозные вены класса C2 часто рассматриваются как косметическая проблема из-за бюджетных ограничений. Это создает значительные трудности для пациентов, которые испытывают дискомфорт и ограничения качества жизни, но не могут получить адекватное лечение в рамках государственной медицинской помощи.

Класс C3: отек (венозный отек)

Класс C3 классификации CEAP характеризуется наличием отека голеностопного сустава, возникающего вследствие варикозных вен или скрытого венозного рефлюкса. Данная стадия венозной недостаточности свидетельствует о прогрессировании заболевания и требует более активного терапевтического вмешательства.

Венозный отек при варикозной болезни имеет характерную локализацию – он обычно поражает область ниже икры и располагается преимущественно в окружности лодыжечных костей. Примечательно, что в отличие от отеков другого генеза, венозный отек редко распространяется на стопу. Важной клинической особенностью является суточная динамика развития отека – в начале дня после ночного отдыха отек минимален или отсутствует, но начинает формироваться в течение дня, достигая максимума к вечеру. Скорость нарастания отека зависит от нескольких факторов: степени тяжести варикозного расширения вен, уровня физической активности пациента и характера его повседневной деятельности. Так, длительное стояние или сидение способствует более быстрому нарастанию отека, в то время как регулярная ходьба или плавание могут замедлить его развитие.

В патогенезе отека при классе C3 выделяют несколько ключевых механизмов. Первостепенную роль играет венозный рефлюкс – состояние, при котором нарушается функция клапанного аппарата в одной или нескольких венах нижних конечностей, что приводит к ретроградному току крови под действием гравитационных сил. Вторым важным фактором является воспалительный компонент. Современные исследования показали наличие повышенного содержания провоспалительных медиаторов в крови пациентов с венозным рефлюксом. Механизм их образования связан с гидродинамическим ударом, возникающим при падении столба крови и его воздействии на сосудистую стенку в области лодыжки, что запускает каскад воспалительных реакций с последующим увеличением проницаемости капилляров и экссудацией жидкости в окружающие ткани.

С точки зрения медицинского значения, класс C3 представляет собой качественно новый уровень заболевания по сравнению с классом C2, поскольку в данном случае наблюдается уже не просто изменение сосудов, но и физическое повреждение окружающих тканей вследствие хронического воспаления. Именно поэтому в клинических рекомендациях многих стран, включая Великобританию, где соответствующие положения разработаны Национальным институтом здравоохранения и клинического совершенства (NICE), предлагается рассматривать наличие венозного отека как медицинское показание к проведению лечения за счет государственных средств.

Класс C4: повреждение кожи

Класс C4 по шкале CEAP характеризуется наличием трофических изменений кожи, возникающих вследствие длительно существующего варикозного расширения вен или скрытого венозного рефлюкса. Эти изменения являются результатом хронической венозной гипертензии и сопутствующего воспаления.

В современной редакции классификации данный класс подразделяется на три подкласса, что позволяет более точно стратифицировать пациентов и определять тактику лечения. Подкласс C4a характеризуется наличием пигментации или экземы. Пигментация проявляется в виде изменения цвета кожи, обычно в коричневых тонах, а экзема представляет собой красные зудящие пятна, которые могут быть сухими или мокнущими. Эти изменения являются отражением хронических воспалительных процессов в коже, вызванных повышенным венозным давлением и связанными с ним микроциркуляторными нарушениями.

Подкласс C4b включает в себя более глубокие и выраженные изменения кожи – липодерматосклероз или атрофию бланш (atrophie blanche). Липодерматосклероз представляет собой хронический индуративный процесс, затрагивающий дерму и подкожную клетчатку у пациентов с запущенным хроническим заболеванием вен. Патогенетической основой этого состояния является экстравазация фибрина – ключевого структурного компонента венозной стенки – с последующим его отложением в коже и подкожных тканях. Это приводит к их утолщению, фиброзированию и формированию рубцовых изменений, из-за чего кожа становится жесткой, неэластичной и приобретает характерный красно-коричневый оттенок. Атрофия бланш, напротив, представляет собой участки атрофии кожи с беловатым окрашиванием, окруженные расширенными капиллярами и гиперпигментацией.

Подкласс C4c, добавленный в обновленной версии классификации CEAP, характеризуется наличием corona phlebectatica – веерообразного скопления множественных внутрикожных вен в медиальной и иногда латеральной лодыжечной области.

Локализация трофических изменений при классе C4 достаточно характерна – они почти всегда возникают на внутренней стороне нижней части голени, преимущественно в области, расположенной чуть выше лодыжечной кости и ниже икроножной мышцы (так называемая «гетровая зона «). Однако в некоторых случаях повреждения кожи могут также обнаруживаться вокруг лодыжечной кости, чуть позади нее, под лодыжечной костью или реже на внешней стороне нижней части голени, а также непосредственно над самими варикозными венами.

Патогенетической основой развития трофических изменений кожи при классе C4 является клапанная недостаточность в венах нижних конечностей, приводящая к ретроградному току крови. Это вызывает каскад патологических реакций: повышение гидростатического давления в венозной системе, воспалительную реакцию в тканях нижних конечностей, нарушение микроциркуляции и, как следствие, повреждение кожных покровов в области лодыжки.

Класс C5: зажившая венозная язва ноги

Класс C5 по шкале CEAP представляет собой особую категорию пациентов с хроническими заболеваниями вен, у которых присутствует зажившая венозная язва ноги. Это состояние указывает на серьезный предшествующий эпизод декомпенсации венозной системы, который привел к формированию трофической язвы, с последующим ее заживлением.

При классе C5 на момент осмотра у пациента наблюдаются характерные трофические изменения кожи вокруг лодыжки или нижней части голени, типичные для класса C4, а из анамнеза или со слов сопровождающих лиц становится известно о наличии в прошлом открытой язвы в этой области. Объективным признаком перенесенной венозной язвы является наличие рубца, который обычно имеет цвет, отличающийся от окружающей области с трофическими изменениями класса C4. Рубцовая ткань может быть атрофичной, истонченной или, напротив, гипертрофированной, с тенденцией к формированию келоида.

Интересной особенностью классификации CEAP является логика распределения тяжести заболевания в отношении класса C5. На первый взгляд кажется нелогичным, что класс C4 представляет собой трофические изменения кожи, класс C6 – активную венозную язву, а класс C5 – зажившую язву. Это означает, что невозможно достичь класса C5, не пройдя через стадию активной язвы класса C6. Другими словами, пациент не может прогрессировать от класса C4 (повреждение кожи) непосредственно к классу C5 (зажившая венозная язва), минуя класс C6 (активная венозная язва). Данная особенность подчеркивает, что классификация CEAP не является строго прогрессирующей от C1 до C6, а представляет собой описание клинического статуса пациента на момент осмотра.

С клинической точки зрения чрезвычайно важно понимать, что зажившая венозная язва с высокой степенью вероятности будет рецидивировать, если не устранить основную причину венозной недостаточности. Исследования показывают, что риск рецидива венозной язвы в течение года после заживления при отсутствии адекватной коррекции венозной гемодинамики достигает 40-70%. Компрессионная терапия и местное лечение способны обеспечить временное заживление язвы, но без радикального воздействия на причину венозной гипертензии они не могут считаться окончательным методом лечения. Только устранение патологического венозного рефлюкса путем хирургического, эндоваскулярного или склерозирующего воздействия способно значительно снизить риск рецидива язвы и улучшить качество жизни пациента.

Класс C6: активная венозная язва

Класс C6 представляет собой наиболее тяжелую форму хронического заболевания вен согласно классификации CEAP и характеризуется наличием активной венозной язвы. Это состояние требует особого внимания со стороны медицинских специалистов, поскольку существенно снижает качество жизни пациентов и часто ассоциировано с продолжительной нетрудоспособностью.

Венозная язва определяется как дефект кожи и подлежащих тканей, возникающий на фоне хронической венозной недостаточности и не имеющий тенденции к спонтанному заживлению. В обыденной речи пациенты часто называют это состояние «незаживающей болячкой «. Морфологически язва представляет собой открытую рану без эпителиального покрытия. Внешний вид язвенного дефекта может значительно варьировать в зависимости от стадии процесса и наличия осложнений. При адекватном уходе и отсутствии инфекции дно язвы выглядит чистым, розовым, с грануляционной тканью. В случае присоединения инфекции или неправильного ухода в язве могут наблюдаться желто-зеленые некротические массы. При высыхании раневого экссудата над поверхностью язвы формируются одиночные или множественные корки, препятствующие нормальному процессу заживления.

Характерной особенностью венозных язв является состояние окружающих тканей. Кожа вокруг язвенного дефекта обычно гиперемирована вследствие воспалительной реакции, направленной на заживление раны. У большинства пациентов также наблюдается гиперпигментация кожи в перифокальной зоне – результат длительного течения трофических расстройств, предшествующих образованию язвы (класс C4 по CEAP). Таким образом, типичная последовательность развития венозной патологии включает стадию трофических изменений кожи с характерной пигментацией, которая при отсутствии адекватного лечения прогрессирует до формирования венозной язвы.

Этиопатогенез венозных язв у подавляющего большинства пациентов связан с нарушениями венозной гемодинамики в нижних конечностях и малом тазу. Основным механизмом является клапанная недостаточность вен, приводящая к ретроградному току крови (венозному рефлюксу). В результате происходит повышение гидростатического давления в венозной системе дистальных отделов конечности, что вызывает повреждение эндотелия, экстравазацию форменных элементов крови, активацию провоспалительных цитокинов и, как следствие, нарушение трофики тканей с последующим формированием язвенного дефекта.

Современная редакция классификации CEAP также выделяет подкласс C6r, где буква «r» обозначает рецидивирующую активную язву после ранее достигнутого заживления. Это важное дополнение, поскольку рецидивирующие язвы часто требуют более агрессивной тактики лечения и тщательного выявления причин рецидивирования.

Для успешного лечения венозной язвы необходим комплексный подход, включающий точную диагностику основной венозной патологии с помощью специального дуплексного ультразвукового сканирования, выполненного квалифицированным специалистом. На основании полученных данных разрабатывается индивидуальный план лечения, который может включать как консервативные методы (компрессионная терапия, местное лечение раны, фармакотерапия), так и различные инвазивные вмешательства, направленные на устранение патологического венозного рефлюкса.

Значение классификации CEAP

В условиях современного здравоохранения, когда многие системы, включая Национальную службу здравоохранения Великобритании и страховые компании в разных странах мира, сталкиваются с необходимостью оптимизации расходов и сокращения финансирования определенных видов медицинской помощи, особенно актуальным становится вопрос объективной оценки тяжести заболеваний для принятия решений о финансировании лечения. Это в полной мере относится к проблеме варикозного расширения вен, где зачастую решение о возможности лечения за счет государственных средств или страховой компании напрямую зависит от степени тяжести венозной патологии.

В этой связи особое значение приобретает унифицированная система классификации венозных заболеваний, позволяющая объективно оценить степень тяжести варикозной болезни у конкретного пациента. Использование единой системы дает возможность специалистам во всем мире говорить на одном профессиональном языке, что облегчает принятие решений относительно финансирования лечения, проведения научных исследований и выбора оптимальных методов терапии.

Классификация CEAP, как наиболее широко используемая система оценки тяжести хронических заболеваний вен, играет ключевую роль в современной флебологии. Она не только обеспечивает единый подход к диагностике и классификации венозной патологии, но и, согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и клинического совершенства (NICE) от 2013 года, позволяет провести четкую грань между «косметическими варикозными венами «, не требующими медицинского вмешательства, и «медицинскими варикозными венами «, нуждающимися в лечении.

Модифицированные классификации CEAP

С момента своего появления классификация CEAP претерпела ряд модификаций и усовершенствований, направленных на повышение ее клинической ценности и информативности. Современные версии этой системы включают дополнительные параметры и обозначения, позволяющие более точно охарактеризовать состояние пациента.

Среди важных дополнений к базовой классификации следует отметить введение обозначений, указывающих на наличие или отсутствие симптомов заболевания. Так, индекс CA (Asymptomatic) обозначает асимптоматические венозные заболевания, когда объективные признаки патологии присутствуют, но пациент не испытывает субъективного дискомфорта. Индекс CS (Symptomatic), напротив, указывает на наличие симптоматики, связанной с венозной патологией, даже если объективные признаки выражены минимально. Это разделение имеет важное практическое значение, поскольку наличие симптомов значительно снижает качество жизни пациента и часто служит основанием для назначения активного лечения.

Еще одним значимым дополнением является введение обозначений для рецидивирующих состояний. Индекс C2r указывает на рецидив варикозных вен после ранее проведенного успешного лечения, а C6r – на рецидивирующую активную язву после ранее достигнутого заживления. Выделение этих подклассов особенно важно с точки зрения прогнозирования течения заболевания и выбора оптимальной тактики лечения, поскольку рецидивирующие формы патологии часто требуют более агрессивного подхода и тщательного поиска факторов, способствующих рецидивированию.

Важно отметить, что модифицированные версии классификации CEAP не противоречат ее базовым принципам, а лишь дополняют и расширяют возможности этой системы, делая ее более гибкой и адаптированной к современным требованиям клинической практики. Регулярное обновление и совершенствование классификации свидетельствует о ее востребованности и значимости для мирового сообщества флебологов и сосудистых хирургов.

От автора

CEAP-классификация хронических заболеваний вен давно стала тем универсальным языком, на котором говорят флебологи всего мира. От легких косметических дефектов типа телангиэктазий до тяжелых трофических язв – эта система эффективно структурирует весь спектр венозной патологии. Подобно карте для путешественника, шкала CEAP не только показывает, где находится пациент сейчас, но и предупреждает о возможных дальнейших маршрутах заболевания без своевременного вмешательства.

В современных условиях растущего дефицита ресурсов здравоохранения классификация становится не просто диагностическим инструментом, но и ключом к решению вопроса о финансировании лечения. Зная эту систему, пациент может лучше понимать свое состояние и отстаивать право на получение необходимой помощи, а врач – обосновывать необходимость определенных методов лечения перед страховыми компаниями и государственными органами.

Важно помнить, что за буквами и цифрами классификации стоят реальные люди с их повседневными проблемами и болью. Своевременное распознавание даже начальных проявлений хронической венозной недостаточности и правильная их классификация может стать решающим фактором в предотвращении развития тяжелых осложнений. Поэтому каждый флеболог должен в совершенстве владеть классификацией CEAP и применять её в повседневной практике, помогая пациентам не только правильно диагностировать заболевание, но и предотвратить его дальнейшее прогрессирование.

Статью проверил врач

Мельников Денис Андреевич

стаж 6 лет

кандидат наук