Антибиотикотерапия при трофических язвах: принципы выбора, дозирование и пути введения

Трофические язвы представляют собой одну из наиболее сложных проблем современной медицины, требующую комплексного подхода к лечению. Эти длительно незаживающие дефекты кожи и подлежащих тканей часто осложняются присоединением вторичной инфекции, что существенно замедляет процесс заживления и может привести к серьезным осложнениям. Рациональное применение антибактериальных препаратов в таких случаях становится ключевым компонентом успешной терапии, однако требует тщательного подхода с учетом множества факторов.

Фото: PHAG

Антибактериальная терапия в комплексном лечении трофических язв показана при системной и/или выраженной местной воспалительной реакции. Практически у всех пациентов с длительно существующими трофическими язвами вследствие раздражения кожи обильным раневым отделяемым и различными мазевыми повязками имеет место перифокальный дерматит, пиодермия, экзема, иногда развивается рожистое воспаление.

При проникновении стафилококковой инфекции глубоко в кожу развивается диффузная пиодермия, сопровождающаяся появлением гнойных фолликулов, импетиго и эрозий. Вторичное микробное поражение окружающей кожи приводит к увеличению размеров язвы и является показанием к применению антибиотиков. Важно понимать, что не каждая колонизация раны требует антибактериальной терапии — критическим фактором является наличие признаков активного инфекционного процесса с местными и системными проявлениями.

Антибиотики целесообразно назначать парентерально, хотя в ряде случаев допускается и пероральный их прием. Учитывая частые ассоциации патогенных микроорганизмов с бактероидной и грибковой флорой, антибактериальную терапию целесообразно усилить, включив в нее противогрибковые препараты и производные антипротозойные средства.

Микробиологический спектр трофических язв

Наиболее частое инфицирование трофических язв обусловлено Staphylococcus aureus (47%) и Pseudomonas aeruginosa (13,7%) или их ассоциациями с представителями нормальной микрофлоры. Часть больных была инфицирована только энтеробактериями (Enterobacter cloacae, Enterobacter agglomerans) и даже Streptococcus viridans. Современные исследования показывают, что в последние годы отмечается рост частоты выделения полирезистентных штаммов, особенно среди пациентов с длительно существующими язвами.

В процессе проведения бактериологического исследования в язвах чаще всего удается обнаружить S. aureus, Proteus spp, Ps. aeruginosa и S. epidermidis. Довольно часто причиной возникновения заболевания может стать грибковая инфекция или анаэробные микроорганизмы. В случае такого состава микрофлоры, в самом очаге возникновения заболевания может постоянно сохраняться высокий риск появления и развития заражения крови.

Изучение восприимчивости таких микроорганизмов к разнообразным медицинским препаратам демонстрирует, что данные штаммы являются устойчивыми даже к самым прогрессивным антибиотикам, имеющим широкий спектр действия. Распространение некроза делает язву более уязвимой к инфекциям, при этом бактериологическое исследование почти всегда выявляет присутствие сапрофитной, условно-патогенной и патогенной флоры. Необходимо учитывать, что микробный пейзаж может существенно различаться в зависимости от этиологии язвы, длительности ее существования и предшествующего лечения.

Принципы выбора антибиотиков

Стратификация пациентов по риску резистентности

Важно стратифицировать пациентов по тяжести состояния и степени риска резистентных возбудителей и применять деэскалационную тактику антибактериальной терапии. При отсутствии факторов риска резистентной флоры для эмпирической антибактериальной терапии можно выбрать: внутрь – цефуроксим, амоксициллин/клавуланат; парентерально – цефазолин+/-цефтазидим; амоксициллин/клавуланат +/- цефтазидим.

При тяжелом состоянии, наличии факторов риска резистентных возбудителей (предшествующие приемы антибиотиков, контакты с медицинскими учреждениями, иммуносупрессивная терапия и др.) препараты выбора должны перекрывать всех потенциальных возбудителей с учетом их вероятной резистентности. К дополнительным факторам риска относятся пожилой возраст, наличие сахарного диабета, хроническая почечная недостаточность и длительная госпитализация в анамнезе.

Антибиотики для эмпирической терапии

Оправдано применение фторхинолонов (ципрофлоксацин — 59,8% чувствительных штаммов), карбапенемов (имипенем — 52,1% чувствительных штаммов) или аминогликозидов (гентамицин — 45,3% чувствительных штаммов) для эмпирической терапии до получения антибиотикограммы.

Для тяжелых случаев применяют парентерально карбапенемы (эртапенем, меропенем, имипенем, дорипенем) или ингибитор-защищенные антисинегнойные бета-лактамы (пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам) + антибиотик с анти-MRSA активностью (цефтаролин, даптомицин, линезолид или ванкомицин). Выбор конкретной схемы должен основываться на локальных данных о чувствительности микроорганизмов и особенностях пациента.

В монотерапии возможно применение тигециклина у больных средней степени тяжести, если нет риска псевдомонадной инфекции. При легкой и средней степени тяжести состояния возможно проведение антибактериальной терапии пероральными препаратами, в тяжелых случаях показано внутривенное введение антибиотиков.

Целенаправленная антибиотикотерапия

Терапия стафилококковых инфекций

После идентификации возбудителя и получения антибиотикограммы необходимо провести оценку проводимой антибактериальной терапии. При выделении из раневого отделяемого оксациллин-чувствительных стафилококков препаратами выбора могут быть беталактамные антибиотики.

В арсенале врача имеется достаточно препаратов как перорального, так и парентерального пути введения: цефалексин, цефуроксим, оксациллин, цефазолин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим, цефокситин) обладают недостаточной противостафилококковой активностью. При выборе препарата следует учитывать его тканевую проницаемость и способность создавать терапевтические концентрации в области поражения.

На сегодняшний день еще сохраняется высокая чувствительность стафилококков к антибиотикам резерва – ванкомицину (98%), рифампицину (89%), фузидину (79%). Резистентность к пенициллину встречалась у 89% всех стафилококков, при этом у 50% она была обусловлена метициллинорезистентностью (MRSA или MR-CNS).

Терапия грамотрицательных инфекций

Грамотрицательные микроорганизмы (бактерии кишечной группы) в целом характеризуются низкой резистентностью: чувствительность ко всем примененным антибиотикам (включая цефалоспорины II и III поколения, ципрофлоксацин, тобрамицин, гентамицин, амикацин) превышает 70%, а к имепенему, меропенему и пиперациллину/тазобактаму составляет 100%. Однако следует помнить о возможности быстрого формирования резистентности, особенно у P. aeruginosa, что требует динамического микробиологического контроля.

При подозрении на высокую активность синегнойной палочки применяют карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин либо пиперациллин. Упорное течение инфекционного процесса требует назначения препаратов широкого спектра действия фторхинолонового или цефалоспоринового рядов.

Дозирование и пути введения антибиотиков

В связи с нарушением микроциркуляции, предпочтительно назначение максимальных доз антибиотиков и использование внутривенного пути введения. Поэтому пациенты с трофическими язвами нижних конечностей для купирования инфекционного процесса должны проходить курс стационарного лечения. При этом важно учитывать функцию почек и печени для коррекции дозы препаратов.

В качестве примера дозирования можно привести использование линкомицина по 600 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 14 дней при начинающейся гангрене пальца на фоне трофических язв. Стандартная длительность антибактериальной терапии при венозных трофических язвах составляет 7-10 дней.

Местное применение антибиотиков

В качестве местной терапии в дополнение к системной антибактериальной терапии могут использоваться препараты бактериофагов, антисептики. Целесообразно определять чувствительность возбудителей и к бактериофагам, так как часть возбудителей к ним могут быть нечувствительны. Современные исследования показывают перспективность использования комбинированных препаратов, содержащих антисептики и стимуляторы регенерации.

Местное использование большинства антибиотиков в виде обкалывания, присыпания поверхности раны нецелесообразно: под действием кислой среды раневого отделяемого трофических язв они быстро расщепляются и инактивируются. Для этого могут использоваться мази, содержащие в своем составе антибиотики.

Антибиотик широкого спектра действия – гентамицин, растворяясь в гидрогеле, пропитывает рану и повязку, обеспечивает надежную противомикробную защиту, предохраняет ткани язвы от дополнительного инфицирования. Это очень эффективный способ при лечении местных трофических язв, так как данный препарат имеет широкий спектр действия, не приводит к привыканию и способствует быстрой и эффективной регенерации тканей. Важно отметить, что местное применение антибиотиков не должно заменять системную терапию при наличии признаков распространенной инфекции.

Проблема антибиотикорезистентности

Наряду с ошибками в ведении больных причиной неэффективности лечения часто является резистентность микроорганизмов к антибиотикам, широко распространенная в популяции. Возросший уровень резистентности микроорганизмов требует стратификации групп пациентов и дифференцированного выбора схемы антибактериальной терапии.

Основным механизмом устойчивости к хинолонам является снижение аффинности к комплексу ДНК-фермент. Это происходит в результате спонтанных мутаций, приводящих к аминокислотным заменам в полипептидных цепях ДНК-гиразы или топоизомеразы IV. У многих микроорганизмов резистентность оказывается перекрестной ко всем препаратам этой группы, но к «новым» фторхинолонам (моксифлоксацин, левофлоксацин) сохраняется более высокая чувствительность. Проблема усугубляется способностью бактерий формировать биопленки в области хронических ран, что существенно снижает эффективность антибактериальной терапии.

Мониторинг эффективности антибиотикотерапии

Безусловно, перед назначением антибактериального лечения производится микробиологический анализ с целью выделения спектра патогенных микроорганизмов и определения их антибиотикочувствительности. Возможно повторное бактериологическое исследование при длительно не заживающих ранах и в случае ухудшения течения раневого процесса.

Результат обычно готов через 4-5 дней. При наличии показаний к назначению антибактериальной терапии лечащий врач назначает наименее токсичный препарат с наиболее широким спектром действия, исходя из результатов посева. Эффективность антибактериальной терапии определяется, в том числе, и фармакокинетическими характеристиками антибактериального препарата. Клиническими критериями эффективности являются уменьшение местных признаков воспаления, нормализация температуры тела и лабораторных показателей.

Терапевтический лекарственный мониторинг является современным способом преодоления устойчивости возбудителей в условиях стационара, который позволяет индивидуализировать дозы препарата, особенно у сложных пациентов при повышенной резистентности возбудителей.

Особенности антибиотикотерапии при различных типах трофических язв

Диабетические трофические язвы

Основные правила консервативного лечения трофических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом включают антибиотикотерапию под строгим бактериологическим контролем. Достичь успеха в лечении можно только при правильном использовании современных антибактериальных средств с учетом определенной фазы раневого процесса. У данной категории пациентов особенно важен контроль гликемии, так как гипергликемия снижает эффективность антибактериальной терапии.

Антибиотики назначают при появлении симптомов острого инфекционного процесса. Применение антибиотиков системного типа без проведения регулярного контрольного бактериологического исследования и назначения противогрибковых препаратов в течение всего срока антибактериальной терапии может привести к возникновению в язвах постоянных грибковых микроорганизмов.

Венозные трофические язвы

Стандартная длительность антибактериальной терапии при венозных трофических язвах составляет 7-10 дней. Обычно назначаются пенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины и дополнительно – препараты имидазолового ряда (метронидазол). При упорном течении инфекционного процесса требуется назначение препаратов широкого спектра действия. Важным компонентом лечения является адекватная компрессионная терапия, улучшающая микроциркуляцию и способствующая лучшему проникновению антибиотиков в ткани.

Побочные эффекты и осложнения

Около 80% пациентов, страдающих от трофических язв, имеют также и осложнения по дерматологии, которые могут выражаться в экземах, аллергическом или контактном дерматите. Безосновательное использование антибиотиков довольно часто может привести к сенсибилизации организма пациента, в организме больного могут начать развиваться аллергические реакции, вплоть до летального исхода.

Проникновение анаэробных микробов в язвенный очаг может привести к газовой гангрене, требующей срочного хирургического вмешательства, вплоть до ампутации пораженной конечности. При иммунодефицитных состояниях также существует риск развития сепсиса. Длительное применение антибиотиков может приводить к развитию антибиотик-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита, что требует своевременной диагностики и коррекции терапии.

Профилактика антибиотикорезистентности

Принимать антибиотики необходимо только строго после назначения врача. Не рекомендуется принимать антибиотики «для профилактики», тщательно соблюдать дозировку и график приёма. Не рекомендуется заменять препарат на другой без консультации у специалиста, не использовать оставшиеся антибиотики от предыдущего назначения.

Продолжительность курса лечения антибиотиками необходимо определять на основании инфекции и других проблем со здоровьем, которые могут быть у человека. Для многих инфекций, как только самочувствие человека улучшается, имеется мало признаков того, что прекращение приема антибиотиков будет безопасным. Важную роль играет образование медицинского персонала и пациентов в вопросах рационального использования антибиотиков.

Трофические язвы остаются серьезным вызовом для современной медицины, требуя от врача не только глубоких знаний, но и умения балансировать между необходимостью эффективной антибактериальной терапии и риском развития резистентности. Каждый случай требует индивидуального подхода, где антибиотики становятся не панацеей, а инструментом в руках думающего специалиста. Успех лечения определяется не столько арсеналом доступных препаратов, сколько умением правильно их применять, основываясь на современных принципах доказательной медицины и понимании патофизиологии раневого процесса. В конечном итоге, рациональная антибиотикотерапия трофических язв – это искусство, где научный подход сочетается с клиническим опытом, а главной целью остается не просто заживление раны, но и сохранение качества жизни пациента.

Статью проверил врач

Гусарев Дмитрий Александрович

стаж 32 года

высшая категория