Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь с нашими специалистами.
Запись на консультацию (Ростов-на-Дону): 8 904 503-00-03, (8 863) 266-03-03
Прием ежедневно с 8:00 до 16:00

Восстановительная хирургия тазового дна сегодня

Восстановление тазового дна это отдельное направление в пластической хирургии которое носит мультидисциплинарный характер поскольку заболевание проявляется патологическим опущением внутренних женских половых органов опущением и дисфункцией мочевого пузыря и прямой кишки. Таким образом лечение тазовых пролапсов находится в сфере интересов проктологов, гинекологов и урологов. Поскольку к операции такого масштаба сложно привлечь специалистов всех трех специальностей хирург занимающийся данной проблемой должен владеть техникой восстановления нормальной анатомии всех органов малого таза и тазового дна.

Хирургия этой зоны должна отвечать всем основным законам пластической хирургии: хорошее кровоснабжение и отсутствие дегенеративно- дистрофических изменений сшиваемых тканей, свободное без натяжения сопоставление сшиваемых поверхностей, отсутствие воспалительных изменений.

Если рассматривать методы хирургической реконструкции тазового дна можно обнаружить невероятное множество предлагаемых методик, что всегда свидетельствует о их неполноценности. Возьмем для сравнения например методы пластики паховых грыж — всего 3 основных сегодня господствуют во всем мире.

Принципиально операции при опущении тазовых органов можно разделить на вмешательства выполняемых через брюшную полностью и операции выполняемые промежностным доступом. Конечно же из- за малой травматичности у промежностного доступа сторонников значительно больше. Среди промежностных операций условно можно выделить пластики собственными тканями, собственными тканями с использованием точек жесткой фиксации и пластик с использованием эндопротезов, так же используются комбинированные операции.

Немного о причинах и следствиях.

Возникновение заднего тазового пролапса происходит чаще в результате родовой травмы фасции Вальдерера (фасцией лежащей между стенкой влагалища и жировой клетчаткой окружающей прямую кишку)- ректовагинальной перегородки и опущения тазовых органов.
Нами было проведено патоморфологическое исследование тканей тазового дна у больных с тазовым пролапсами взятых биопсийно во время операции, доказавшее зависимость между степенью тазового пролапса и выраженностью дегенеративно-дистрофических изменений центральной части тазового дна и мышцы леваторов в этой зоне (мышцы поднимающей анальный канал). Это факт указывает на то, что использование тканей тазового дна для пластики мало перспективно особенно при выраженном пролапсе. Клинические проявления заднего тазового пролапса гораздо более разнообразны чем это можно представить — проктологические заболевания геморрой трещины анального канала у женщин, выпадение слизистой влагалища, шейки матки, запоры, необходимость ручного пособия через влагалище при дефекации вот далеко неполный список проявления этого заболевания.

Немного о проблемах тазовых пластик сегодня.

Широко используемая ранее задняя кольпорафия в сочетании с леваторопластикой давала высокий процент рецидивов, что связано с отсутствием опор жесткой фиксации тазовых органов а также сшивание тканей с дегенеративо-дистрофическими изменениями. В начале 90 х группа французских исследователей предложила систему Prolift для пластики тазового дна. Фирма производитель вложила огромные средства в внедрение данной методики по всему миру в том числе и в России. Отдаленные послеоперационные сроки показали преимущества методики в первую очередь низкий процент рецидивов. Вместе с тем широкое бесконтрольное использование сетчатых протезов в хирургии тазового дна привело к развитию целого ряда специфических осложнений, cвязанных с отторжением используемых трансплантатов, эррозией и воспалительными осложнениями со стороны прилегающих к ним органов. Этот факт и огромное количество исков со стороны пациентов в Америке и Европе привело к необходимости пересматривать тактики хирурга при пластики тазового дна. В первую очередь это использование сетчатых протезов только у женщин с крайней степенью тазового дна и отказ от использования трансплантатов у женщин живущих половой жизнью.

Отдельная проблема передний тазовый пролапс, цистоцелле.

В ряде случаев особенно при передних тазовых пролапсах (опущении мочевого пузыря сопровождающееся явлениями дизурии и недержанием мочи) нами было предложено использование технологии установки плавающих сетчатых протезов. Особенностью данной техники является принцип не тракционного контакта сетки к структурам подверженным эрозиям- влагалищу, мочевому пузырю. Понимание о необходимости безтракционных методов установки сетчатых протезов пришло из опыта наблюдения за пациентками с осложнениями после протезирования тазового дна, которые происходят в тех местах где сетчатый протез оказывал насильственное тракционное воздействие на вышеуказанные анатомические структуры. Осмотр пациентки ужe через пол года после операции может выявлять участки деформации стенки влагалища в местах жесткого тракционного прилежания сетки. Это зоны как правило, опасные в отношении последующего возникновения эрозии прилежащих тканей клинически почти всегда характеризуется дискомфортом в области влагалища. Основные механизмы возникновeния тракционного прилежания протеза понятны — деформация сетки при установки и закономерное сокращение площади протеза при нахождении в тканях организма. Простым решением этой проблемы является использование так называемых биопротезов например из современного материала Пермокол который лишен всех недостатков, используемых сегодня сеток однако его высокая стоимость делает его пока малодоступным не только у нас но и в странах Европы, так же пока очень мало данных о опыте использования данного материала для пластики тазового дна.

Накопленный нами опыт позволил внедрить технологию установки сетчатых протезов по безтракционной методики (методика плавающей сетки), которая как уже говорилось используем при переднем тазовом пролапсе, опущении мочевого пузыря (цистоцелле). Данная операция выполняется через разрез передней стенки влагалища (переднюю кольпотомию), заем выделяется мочевой пузырь до пузырно-уретрального сегмента отступая до 5 мм от входа в мочеиспускательный канал. Затем на всю выделенную зону мочевого пузыря подшивается проленовая сетка из максимально легкого материала одиночными рассасывающимися швами 3.0. При цистоцелле, сопровождающимся недержанием мочи и умеренной степенью переднего пролапса сетка фиксируется только к мочевому пузырю, при выраженном пролапсе задняя часть сетки фиксируется к внутренней поверхности обтураторной фасции в проекции переднего свода влагалища (полу плавающая сетка). В проекции пузырноуретрального сегмента на расстоянии от 5 мм от входа в мочеспускательный канал на протяжении 15-20 мм на собственную фасцию таза в области нижней ветви лонной кости накладываются 2-3 шва из нерассасывающего шовного материала, создающие физиологический изгиб для пузырноуретрального сегмента не вызывая тракционного взаимодействия между сеткой и мочевым пузырем и сеткой и стенкой влагалища.

Вне пузырномочеточникового сегмента сетка не создает для мочевого пузыря жесткого гамака, как при установке системы Пролифт, не оказывая тракционное воздействие на окружающие ткани. В этой зоне при таком варианте пластики сетка не имеет точек жесткой фиксации, фактически становиться пластических материалом укрепляющим шов передней стенки влагалища (кольпорафию). При этом опорными точками становится спереди пузырноуретральный сегмент а сзади фикcация свода влагалища. Таким образом в предлагаемой пластике можно выделить два принципиальных момента — аттракционное формирование пузырноуретрального сегмента где сетка предохраняет стенку мочевого пузыря от тракционного воздействия наложенных лигатур в области шейки мочевого пузыря и атракционное укрепление сеткой передней кольпорафией.
Использование сетчатого протеза для пластики заднего тазового пролапса гораздо более эффективно, вместе с тем данный вид пластики нарушает физиологическую подвижность передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища нарушая отчасти физиологию акта дефекации и полового акта. Использование традиционной системы Пролифт часто приводит к тому, что в отдаленные сроки после операции можно обнаружить жесткую деформацию задней стенки влагалища где также велика вероятность возникновения эрозий влагалища вследствие тракционного воздействия сетки.

Проверенная альтернатива при пластике заднего тазового пролапса.

Одной из эффективнейших операций при заднем пролапсе является так называемая сакроспинальная фиксация и задняя кольпорафия (подшивание купола влагалища к сакроспинальной связке и ушивание задней стенки влагалища). Преимуществом данной операции является возможность жесткой фиксации шейки матки в области нижней порции кардинальных связок к сакроспинальной связке без натяжения. Для полной ликвидации заднего ректоцелле операцию следует дополнять 11 часовой трансанальной мукопексии на высоту до 6-7 см. При этом окончание шва располагается на высоте шейки матки. Неоправданно дорогой и травматичной альтернативой данного вмешательства являете предложенное зарубежными авторами истечение перед ней стенки прямой кишки линейным или циркулярным сшивающим аппаратом. Результаты полученные при коррекции заднего пролапса и ректоцелле с использованием комбинатор ванного вмешательства пред усматривающего сакроспинальную фиксацию, заднюю кольпорафией в сочетании с высокой до 7 см 11 часовой трансанальной мукопексией позволяют рекомендовать данную операцию как операцию выбора для широкого применения. К преимуществам этого вмешательства безусловно относится надежность, отсутствие необходимости использования протезирующего материала, малая травматичность, быстрая реабилитация для женщин ведущих полковую жизнь, возможность использования операции при выраженном заднем тазовом пролапсе, ректоцелле.