Тактика мобилизации щитовидной железы при хирургическом лечении с учетом ее топографического строения и профилактики травматизации возвратного гортанного нерва

А.Г. Хитарьян, Р.М. Захохов, Р.Н. Завгородняя, К.С. Велиев

НУЗ Дорожная клиническая больница на ст.Ростов-Главный ОАО «РЖД»

В последнее время отмечается значительный рост заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), требующих хирургической коррекции. Согласно международным регистрам ежегодная заболеваемость раком ЩЖ составляет от 1,2 до 2,6 на 100 000 чел. среди мужчин и от 2,0 до 3,8 на 100 000 чел. у женщин [4]. Рост онкологических заболеваний ЩЖ, частое выявление малигнизированных узлов при ретроспективном исследовании операционного материала заставило считать обязательным удаление ЩЖ без оставления остатков железы [2]. Следствием этого стало увеличение процента послеоперационных осложнений, связанных с травматизацией возвратного гортанного нерва (ВГН) и паращитовидных желез. Следствием повреждения ВГН является нарушение подвижности голосовых складок. Частота этого осложнения составляет от 0,2 до 15% [5,6]. Частота повреждений ВГН напрямую зависит от характера поражения ЩЖ, технических приемов и объема проводимого оперативного вмешательства [3,7,8]. Так, параличи гортани диагностируют после проведения первичной операции при доброкачественных поражениях ЩЖ у 0,5-3% больных, при злокачественных – у 5-9% и при рецидивном зобе – у 11% и более; нарушения подвижности голосовых связок после тиреоидэктомии выявляются в 1.1-4,3% наблюдений, после субтотальной резекции – в 0,6-3%, после гемитиреоидэктомии в 0,2-1,4% [1]. Таким образом, совершенствование техники операций на щитовидной железе, отработка более совершенных технических приемов остается важно задачей в тиреодологии. Целью работы явилась оптимизация хирургического лечения щитовидной железы с целью предупреждения травматизации возвратного гортанного нерва.

Материал и методы

Исследование включало анатомическую и клиническую части. В ходе анатомической части было изучено морфологическое строение ЩЖ 26 трупов, умерших причин, несвязанных с заболеваниями ЩЖ. В рамках клинической части интраоперационно было изучено анатомическое строение ЩЖ у 600 больных с различной тиреоидной патологией, оперированных в НУЗ Дорожной клинической больнице на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД» в 2007—2010 гг. Среди больных женщин было 422 (70,3%), а мужчин – 178 (29,7%). Средний возраст пациентов был 36,7±3,8 лет. Большую часть из них составили больные с диффузным токсическим зобом (n=282, 47%). Cледующей по частоте встречаемости среди пациентов была фолликулярная аденома ЩЖ (n=204, 34%). Папиллярный рак ЩЖ был обнаружен у 80 чел. (13%), а фолликулярный рак ЩЖ – у 34 пациентов (5,7%). В ходе проведения оперативного вмешательства пациентам тиреоидэктомия была выполнена в 60% (n=360), гемитиреоидэктомия с перешейком в 25% (n=150), гемитиреоидэктомия в 13% (n=78) и субтотальная резекция ЩЖ в 2% (n=12).

Результаты

В зависимости от топографического строения щитовидной железы, оценка которого проводилась в анатомической и клинической разделах работы, нами были выделены три варианта, значимые для последующего определения тактики хирургического вмешательства: 1-й вариант – малые размеры щитовидной железы и ее хорошая мобильность; 2-й вариант – значительное увеличение передне-заднего размера доли щитовидной железы более 15 мм относительно нормы, ее бочкоообразное строение; 3-й вариант – значительное увеличение добавочной доли щитовидной железы (бугорка Zuckerkandl) более 15 мм относительно нормы.

В зависимости от варианта топографического строения щитовидной железы нами разработаны оригинальные технические приемы выделения ВГН и выполнения тиреоидэктомии. (патент №2357684 «Способ экстрафасциального удаления доли щитовидной железы»). При 1-м варианте строения ЩЖ выводится в операционную рану, выделяется и пересекается средняя щитовидная вена (СЩВ), на протяжении выделяется нижняя щитовидная артерия (НЩА). При этом хирург стремится к визуализации общей сонной артерии, передняя поверхность которой чаще находится в одной плоскости с ВГН. Это обстоятельство имеет значение с точки зрения безопасности обращения с магистральными сосудами и с позиции обнаружения ВГН. Выделение НЩА в этой плоскости позволяет легко обнаружить ВГН в месте их пересечения (рис.1). Обычно в этом же фокусе визуализируется нижняя паращитовидная железа (рис.1). Далее перевязывают верхнюю щитовидную артерию (ВЩА) ниже ее разделения на переднюю и заднюю ветвь, что обеспечивает сохранность проходящей вблизи наружной ветви ВГН (рис.2). Дальнейшее латеральное выделение ЩЖ от трахеи не имеет технических трудностей.

При 2-м варианте строения стандартная техника выделения ВГН неприемлема из-за глубокого залегания ВГН в трахеопищеводной борозде. При этом варианте строения железы увеличенная доля становится препятствием для визуализации ВГН (рис.3). В такой ситуации операция включает последовательные этапы: пересечение срединной вены, перешейка, ВЩА с соблюдением атравматичности наружной ветви ВГН, выделение ВГН с ориентацией на ход НЩА.

При 3-м варианте строения ЩЖ складывается наиболее сложная ситуация в связи с тем, что при значительном увеличении добавочной доли ЩЖ ВГН проходит в борозде между основной и добавочной долей и вывихивание железы не создает условия для диссекции ВГН на протяжении. При таком варианте строения операцию следует начинать, как при бочкообразном варианте строения доли – пересечение срединной вены, перешейка, ВЩА. Затем основная и добавочные доли берутся на отдельные держалки и осуществляется тракция их под углом 90⁰ («Прием бабочки») (рис.4.1). Аккуратная диссекция тканей в борозде между основной и добавочной долей позволяет визуализировать ВГН (рис.4.2). На этом этапе технически безопасным становится рассечение фрагмента щитовидной железы между основной и добавочной долей. Далее под контролем ВГН на всем протяжении экстрафасциально отдельно удаляется основная и добавочная доли ЩЖ (рис.4.3).

Распределение больных клинической группы по вариантам строения ЩЖ отражено на рис. 5. Среди пациентов по частоте встречаемости преобладал 1-й вариант строения (n=420, 70%). 2-й и 3-й морфологический тип строения встречался, соответственно, в 17% (n=103) и 13% (n=77). В табл. 1 отражены размеры ЩЖ в зависимости от варианта ее строения.

Изучение результатов хирургического вмешательства на госпитальном этапе показало, что ни в одном из 600 случаев не было зарегистрировано травматизации и последующей патологии возвратного гортанного нерва.

Заключение

Разработанная нами техника выделения ВГН в зависимости от типа анатомического строения ЩЖ предоставляет широкие возможности для атравматичного экстрафасциального удаления доли щитовидной железы, более точной визуализации и сохранения паращитовидных желез, находящихся вблизи нерва, безопасного выполнения паратрахеальной центральной лимфоаденэктомии от трахеи до сонной артерии.

Указатель литературы

1. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К.Е., Попова С.Н. Двустороннее нарушение подвижности голосовых складок после операции на щитовидной железе: всегда ли нужна трахеостомия? Современные аспекты хирургической эндокринологии. Ст-Петербург: Welcome 2003; 1: 59-64.

2. Ветшев П.С., Харнас С.С., Чилингариди К.Е. и др. Возможности совершенствования интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы. Хирургия 2001; 12: 4-10.

3. Ибатуллин Р.А., Романчишен А.Ф., Лебединский К.М. Безопасность хирургического вмешательства на щитовидной железе и анестезии на фоне тиреотоксикоза. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008;4:61-66.

4. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. Ст-Петербург: Питер 2004; 854.

5. Карпова О.Ю., Попова С.Н. Голосовые и дыхательные нарушения при односторонних параличах гортани, возникших в результате операций на щитовидной железе. Проблема реабилитации в оториноларингологии (семинар “Актуальные вопросы фониатрии”). Самара 2003; 434-436.

6. Киттель Г. Парезы голосовых складок после струмэктомии. Вопросы практической фониатрии. М 1997; 88-90.

7. Романчишен А.Ф., Багатурия Г.О., Карпатский И.В. Особенности мобилизации щитовидной железы с учетом топографии ее соединительнотканных фиксирующих элементов. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009;6:49-55.
8. Романчишен А.Ф., Леванович В.В., Карпатский И.В. Хирургическая анатомия наружной ветви верхнего гортанного нерва: клинико-анатомическое исследование. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008;4:67-70.

Таблица 1

Зависимость размеров долей ЩЖ от типа анатомического строения

Подписи к рисункам

Рис.1. Выделение возвратного гортанного нерва при 1-м варианте строения ЩЖ
1 – щитовидная железа, 2 – возвратный гортанный нерв, 3 – нижняя паращитовидная железа

Рис.2. Перевязка верхней щитовидной артерии при 1-м варианте строения ЩЖ
1- верхняя щитовидная артерия, 2 — верхний гортанный нерв. 3 — доля щитовидной железы

Рис.3. Бочкообразная щитовидная железа (2-й вариант строения ЩЖ)

1 – трахея, 2 – проекция возвратного гортанного нерва.

4.1.Тракция основной и добавочной доли ЩЖ. 1 – ВГН, 2 – перевязанная ВЩА, 3 – добавочная доля ЩЖ, 4 – трахея.

4.2. Выделение ВГН. 1 – трахея, 2 – ВГН, 3 – НЩА.

4.3. Удаление основной и добавочной доли ЩЖ. 1 – трахея, 2 – ВГН, 3 – линия рассечения добавочной доли.

Рис.5. Распределение больных клинической группы в зависимости от типа анатомического строения

ТАКТИКА МОБИЛИЗАЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ С УЧЕТОМ ЕЕ ТОПОГРАФИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ТРАВМАТИЗАЦИИ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА

А.Г. Хитарьян, Р.М. Захохов, Р.Н. Завгородняя, К.С. Велиев

Анализ клинического опыта оперативного лечения 600 больных с тиреоидной патологией позволил разработать технику выделения возвратного гортанного нерва в зависимости от типа анатомического строения щитовидной железы, что предоставляет широкие возможности для атравматичного экстрафасциального удаления доли щитовидной железы, более точной визуализации и сохранения паращитовидных желез, находящихся вблизи нерва, безопасного выполнения паратрахеальной центральной лимфоаденэктомии от трахеи до сонной артерии.

TACTICS OF MOBILIZATION OF THE THYROID GLAND AT SURGICAL TREATMENT IN VIEW OF ITS TOPOGRAPHICAL STRUCTURE AND PROPHYLAXIS OF TRAUMAS OF THE RETURNABLE GUTTURAL NERVE

A.G.Khitaryan, R.V. Zakhohov, R.N. Zavgoronaya, K.S.Veliev

The analysis of clinical experience of operative treatment of 600 patients with a thyroid pathology has allowed to develop technics of allocation of a returnable guttural nerve depending on type of an anatomic structure of a thyroid gland that gives ample opportunities for extrafascial removal of a share of a thyroid gland, more exact visualization and preservation of the parathyroid glands which are being near to a nerve, safe performance paratracheal central removals of lymph nodes from a trachea up to a carotid.

Хирурги нашего центра

Хитарьян Александр Георгиевич
Профессор. Опыт 32 года
Врач высшей категории

Записаться

Завгородняя Раиса Николаевна
Врач высшей категории. Стаж 30 лет

Записаться

Межунц Арут Ваграмович
Первая категория. Кандидат наук
Стаж 8 лет

Записаться

Велиев Камиль Савинович
Высшая категория
Стаж 19 лет

Записаться